Thông điệp chính
Dịch tễ học lâm sàng là ứng dụng của các nguyên lý và các phương pháp dịch tễ vào thực hành y học.
Với sự gia tăng chi phí y tế, thực hành lâm sàng đang trở thành một chủ đề phổ biến của nghiên cứu dịch tễ.
Các hướng dẫn dựa trên bằng chứng đã cải thiện hiệu quả lâm sàng.
Tuy nhiên, các điều trị hiệu quả không được sử dụng đầy đủ, và các điều trị không hiệu quả, hoặc tốn kém và không cần thiết vẫn đang được sử dụng.
Giới thiệu
Dịch tễ học lâm sàng là ứng dụng các nguyên lý và phương pháp dịch tễ học vào thực hành y học lâm sàng. Nó thường liên quan đến một nghiên cứu được tiến hành trong một bối cảnh lâm sàng, hầu hết bởi các thày thuốc lâm sàng, với các bệnh nhân là đối tượng của nghiên cứu. Nguyên tắc lựa chọn những phương pháp được phát triển trong dịch tễ và phối hợp chúng với khoa học của y học lâm sàng. Mục đích của dịch tễ học lâm sàng là để giúp đỡ việc ra quyết định trong xác định các trường hợp bệnh. Dịch tễ học lâm sàng – bao gồm các phương pháp các thày thuốc lâm sàng sử dụng để kiểm tra các quá trình và kết quả công việc của họ – là một khoa học y học cơ bản.
Do dịch tễ học làm việc với các quần thể và y học lâm sàng làm việc với cá thể, điều này gợi ý rằng “dịch tễ học lâm sàng” là một sự mâu thuẫn về từ ngữ. Tuy nhiên, dịch tễ học lâm sàng đơn giản quan tâm đến một quần thể bệnh nhân xác định hơn là sử dụng quần thể dựa trên cộng đồng.
Các mối quan tâm chính của dịch tễ học lâm sàng bao gồm:
Các định nghĩa về sự bình thường và bất thường
Độ xác thực của các xét nghiệm chẩn đoán
Lịch sử tự nhiên và tiên lượng bệnh
Hiệu quả của điều trị và,
Dự phòng trong thực hành lâm sàng.
Định nghĩa sự bình thường và bất bình thường
Ưu tiên hàng đầu trong tư vấn lâm sàng là xác định xem các triệu chứng, dấu hiệu hoặc kết quả các xét nghiệm chẩn đoán là bình thường hay bất thường. Quyết định này cần phải đưa ra trước khi thực hiện bất cứ điều tra nào sâu hơn hoặc điều trị. Công việc sẽ dễ dàng nếu lúc nào cũng phân biệt được rõ ràng giữa các đo lường của người bình thường và không bình thường. Rất tiếc là người ta ít thấy như vậy, trừ khi những rối loạn gien được xác định bởi một gen trội. Các đo lường của các biến số liên quan đến sức khoẻ có thể được diễn giải như các phân bố tần số trong quần thể bệnh nhân. Hiếm khi các phân bố tần số của các đo lường bình thường và bất thường là hoàn toàn khác nhau, nhưng điều thường thấy hơn là chỉ có một phân bố và cái gọi là người không chuẩn nằm ở phía cuối của phân bố chuẩn (xem Chương 4). Có ba cách để phân biệt các kết quả trong một phân bố như vậy:
Bình thường là thông thường
Bất bình thường kết hợp với bệnh
Bất bình thường có thể điều trị được.
Bình thường là phổ biến
Định nghĩa này phân loại các giá trị thường hay xuất hiện là bình thường (normal) và những giá trị ít khi xuất hiện là bất bình thường (abnormal). Chúng ta giả định rằng một điểm ngưỡng (cut–off point) (được xác định một cách chủ quan) trong phân bố tần số (thường là hai đơn vị của độ lệch chuẩn trên và dưới giá trị trung bình, tức là cộng, trừ hai lần độ lệch chuẩn của giá trị trung bình) được coi là giới hạn của sự bình thường (normality), tất cả các giá trị vượt ra ngoài khoảng này đều bị coi là bất thường. Người ta gọi đó là định nghĩa thực tế của bất thường. Nếu như phân bố là phân bố Gausian (phân bố chuẩn theo nghĩa thống kê) thì điểm ngưỡng này sẽ xác định 2,5 % số người của quần thể là “bất thường”. Một cách tiếp cận khác trong trường hợp không phải là phân bố thống kê chuẩn, là việc sử dụng điểm phần trăm (bách phân vị): chúng ta coi điểm phần trăm thứ 95 là đường phân chia bình thường và bất thường, như vậy phân loại 5% của quần thể là “bất thường”.
Tuy nhiên không có cơ sở sinh học cho việc sử dụng điểm ngưỡng chủ quan như một định nghĩa cho sự bất bình thường của hầu hết các biến số. Ví dụ, không có mối liên hệ liên tiếp giữa huyết áp tâm thu và bệnh tim mạch (Hình 8.1).
Hình 8.1. Các mối liên quan giữa huyết áp và bệnh tim và đột quỵ1
Thậm chí trong các giới hạn bình thường, như được xác định về mặt thống kê, có sự tăng nguy cơ mắc bệnh so với các mức thấp hơn. Nguy cơ là một quá trình có cấp bậc; không có điểm ngưỡng và tại đó nguy cơ bắt đầu đột ngột tăng. Hầu hết tử vong do bệnh mạch vành xuất hiện ở những người có mức cholesterol huyết thanh trung bình trong quần thể, và chỉ có một tỷ lệ nhỏ tử vong xảy ra ở những người có chỉ số này rất cao.
Sự bất thường kết hợp với bệnh
Lựa chọn thứ hai này dựa vào sự phân bố của các đo lường ở cả người lành lẫn người bệnh, và chúng ta có thể cố gắng xác định điểm cắt thích hợp để phân chia rõ rệt hai nhóm. Sự so sánh hai phân bố tần số cho thấy có sự trùng lặp đáng kể, điều này được minh họa bằng phân bố cholesterol huyết thanh ở những người bị và không bị bệnh mạch vành. Việc xác định điểm cắt để phân chia rõ rệt hai nhóm có bệnh và không có bệnh rõ ràng là không thể được (xem Hình 6.7). Sẽ luôn luôn có một số người khỏe mạnh ở bên phía bất thường của điểm cắt, họ được gọi là bất thường và sẽ có một số trường hợp bị bệnh thật ở bên phía bình thường.
Hai loại sai số phân loại này được thể hiện thông qua chỉ số định lượng là: độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm như đã thảo luận trong Chương 6.
Độ nhạy là tỷ lệ thực sự bị bệnh trong số những trường hợp xét nghiệm xác định là bất thường (bệnh).
Độ đặc hiệu là tỷ lệ thực sự không bị bệnh trong số những trường hợp xét nghiệm xác định là bình thường. Luôn luôn phải cân bằng giữa độ nhạy và độ đặc hiệu, tăng chỉ số này sẽ làm giảm chỉ số kia.
Bất thường có thể điều trị được
Những khó khăn trong việc phân biệt chính xác giữa bình thường với bất thường đã dẫn tới việc dùng các tiêu chuẩn được xây dựng dựa vào kết quả của những thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát bằng phân bổ ngẫu nhiên, những thử nghiệm được thiết kế để phát hiện điểm mà tại đó việc điều trị có lợi nhiều hơn có hại. Đáng tiếc là rất nhiều quyết định điều trị được đưa ra mà không có những bằng chứng như vậy.
Điều trị huyết áp cao là một ví dụ tốt – các thử nghiệm lâm sàng sớm cung cấp bằng chứng vững chắc rằng điều trị huyết áp tâm trương rất cao (> 120mmHg) là có hiệu quả. Những thử nghiệm tiếp theo cho thấy rằng điều trị ở mức huyết áp tâm trương thấp hơn, như ở 90 mmHg, thì có lợi hơn.
Tuy nhiên, các thử nghiệm này thường được thiết kế chưa tính đến các yếu tố nguy cơ khác hoặc chi phí của điều trị. Các nghiên cứu chi phí hiệu quả phức tạp hơn có thể tính đến các hậu quả kinh tế của điều trị vào các quyết định lâm sàng. Chúng ta có thể xác định các mức huyết áp mà tại đó việc điều trị sẽ có ý nghĩa cả về mặt kinh tế lẫn y học cho nam và nữ giới ở các nhóm nguy cơ đặc biệt. Điều trị một phụ nữ trẻ với mức huyết áp tâm trương là 90mmHg, người này có nguy cơ bệnh tim mạch thấp, sẽ ít hiệu quả về chi phí hơn điều trị một nam giới lớn tuổi hơn với huyết áp tâm trương 90mmHg, người có nguy cơ bệnh tim mạch cao hơn nhiều. Tuy nhiên, nếu điều trị người phụ nữ trẻ không có tác dụng phụ nào ngoại trừ chi phí, cô ta có thể lựa chọn tự trả tiền.2
Những tình trạng coi là đáng được điều trị thay đổi theo thời gian; Hình 8.2 cho thấy sự thay đổi định nghĩa của các mức độ có thể điều trị được của cao huyết áp. Do các thử nghiệm lâm sàng thu thập những bằng chứng mới, các khuyến nghị điều trị có xu hướng thay đổi.
Tuy nhiên, tại mỗi thời điểm mà một điểm cắt mới được đề xuất, chúng ta cần xem xét về mặt hậu cần và chi phí. Ví dụ, nếu chúng ta sử dụng cách tiếp cận dựa trên bằng chứng để điều trị những người bị cao huyết áp nhẹ, chúng cần quan tâm hơn đến đánh giá nguy cơ tuyệt đối (hoặc nền) của bệnh tim mạch, và nhấn mạnh ít hơn đến huyết áp thực của họ.3 Dự đoán nguy cơ như vậy có thể giúp các thày thuốc lâm sàng truyền đạt cho bệnh nhân (Hộp 8.1)
Hình 8.2. Điều trị cao huyết áp: thay đổi tiêu chí theo thời gian
Hộp 8.1. Dự đoán nguy cơ
| Dự đoán nguy cơ (định nghĩa nguy cơ tuyệt đối của một sự kiện theo một giai đoạn thời gian đặc biệt) cung cấp cho các thày thuốc lâm sàng các đo lường tuyệt đối hiệu quả của điều trị và giúp đỡ họ trong việc đưa ra các quyết định điều trị. Sơ đồ dự đoán nguy cơ có thể được sử dụng để giải thích cho các yếu tố nguy cơ đa dạng.4 Ví dụ, một nguy cơ mắc bệnh tim mạch 5 năm – của các vấn đề sống còn hoặc không sống còn – được xác định bởi tuổi, giới, tình trạng bệnh tiểu đường, tiền sử hút thuốc lá, huyết áp tâm thu và lượng cholesterol toàn phần của một người. Nguy cơ mắc bệnh tim mạch chung của một cá thể có thể được tính từ một sơ đồ dự đoán nguy cơ. Xem ví dụ trang http://www.nzgg.org.nz/CVD_risk_Chart.pdf. |
Các xét nghiệm chẩn đoán
Mục tiêu đầu tiên của lâm sàng là chẩn đoán bất cứ bệnh nào mà có thể điều trị được. Mục tiêu của xét nghiệm chẩn đoán là giúp khẳng định các chẩn đoán đã được đưa ra dựa vào các dấu hiệu và triệu chứng của người bệnh. Trong khi các xét nghiệm chẩn đoán thường bao gồm các xét nghiệm (gen, vi sinh, sinh hóa hay sinh lý), thì những nguyên tắc giúp xác định giá trị của các xét nghiệm này cũng phải được sử dụng vào việc đánh giá giá trị chẩn đoán của các triệu chứng, dấu hiệu.
Giá trị của một xét nghiệm
Bệnh có thể có hoặc không, và xét nghiệm có thể dương tính hay âm tính. Vì vậy có 4 khả năng tổ hợp về bệnh và kết quả xét nghiệm được trình bày ở Hình 8.3 và được mô tả trong mối liên quan với các xét nghiệm sàng tuyển ở Chương 6.
Hình 8.3: Mối liên hệ giữa kết quả chẩn đoán và sự xuất hiện của bệnh
Trong hai tình huống, xét nghiệm trả lời đúng (dương tính thật và âm tính thật) và trong hai tình huống khác, xét nghiệm trả lời sai (dương tính giả và âm tính giả). Chúng ta chỉ có thể sử dụng những phân loại này khi có một phương pháp chính xác tuyệt đối để xác định tình trạng có bệnh hay không có bệnh, dựa vào đó chúng ta có thể xác định tính xác thực của những xét nghiệm khác. Hiếm khi có một phương pháp như vậy tồn tại, đặc biệt khi các bệnh không lây nhiễm mạn tính được quan tâm. Với lý do này, và bởi vì các xét nghiệm hoàn toàn chính xác thường rất đắt và đòi hỏi can thiệp từ bên ngoài, các xét nghiệm đơn giản và rẻ tiền hơn được sử dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Thậm chí sau đó, chúng ta vẫn cần biết và giải thích cho tính giá trị, xác thực và chính xác của những xét nghiệm này khi diễn giải các kết quả.
Để xác định tính ứng dụng thực tiễn của một xét nghiệm nào đó, chúng ta cần biết nhiều hơn về cách thực hiện như thế nào. Giá trị dự đoán dương tính và âm tính là đặc biệt quan trọng. Giá trị dự đoán dương tính là xác xuất có bệnh của một bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính, trong khi giá trị dự đoán âm tính là xác xuất một người không có bệnh khi có kết quả xét nghiệm âm tính.
Giá trị dự đoán phụ thuộc vào độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm và quan trọng nhất là tỷ lệ hiện mắc của bệnh trong quần thể được xét nghiệm. Thậm chí với độ nhạy và độ đặc hiệu cao (Chương 6), nếu tỷ lệ hiện mắc thấp thì giá trị dự đoán dương tính của một xét nghiệm có thể rất thấp. Các giá trị dự đoán dương tính và âm tính của một xét nghiệm trong thực hành lâm sàng phụ thuộc chủ yếu vào tỷ lệ hiện mắc bệnh của những người được xét nghiệm; điều này khác so với tỷ lệ hiện mắc ở một nghiên cứu đã được công bố về sự hữu ích của xét nghiệm.
Lịch sử tự nhiên và tiên lượng
Thuật ngữ lịch sử tự nhiên của một bệnh là nói đến những giai đoạn của một bệnh bao gồm:
Giai đoạn bệnh bắt đầu;
Giai đoạn tiền triệu chứng: từ khi bắt đầu sự biến đổi bệnh lý đến khi xuất hiện triệu chứng hay dấu hiệu đầu tiên;
Giai đoạn bệnh biểu hiện rõ rệt về lâm sàng và bệnh có thể thuyên giảm, tái phát hoặc khỏi hay diễn biến tới tử vong.
Sự phát hiện và điều trị ở bất kỳ giai đoạn nào cũng làm thay đổi lịch sử tự nhiên của bệnh, nhưng chỉ có thể xác định được hiệu quả của điều trị nếu biết được diễn biến tự nhiên của bệnh khi không điều trị.
Tiên lượng
Tiên lượng là dự đoán diễn biến của bệnh sau khi mắc bệnh và được thể hiện bằng xác xuất của sự việc cụ thể sẽ xảy ra trong tương lai. Các dự đoán dựa vào những nhóm bệnh nhân xác định và kết quả có thể hoàn toàn khác đối với những bệnh nhân riêng rẽ. Tuy nhiên, sự hiểu biết về khả năng tiên lượng giúp cho việc xác định phương pháp điều trị tốt nhất. Yếu tố tiên lượng là những đặc tính liên quan với hậu quả sức khỏe của bệnh nhân mắc bệnh được đề cập. Ví dụ, ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính, tiên lượng có liên quan trực tiếp với chức năng của cơ tim.
Cần có những thông tin dịch tễ học từ nhiều bệnh nhân để dự đoán tiên lượng và kết quả. Riêng kinh nghiệm lâm sàng thì không đủ vì thường dựa vào một số ít bệnh nhân và được theo dõi không đầy đủ. Ví dụ, những bệnh nhân đến khám bác sĩ thì không đại diện cho tất cả các bệnh nhân của một bệnh đặc biệt nào đó. Người bệnh có thể được lựa chọn dựa vào tình trạng nặng nhẹ hoặc các đặc trưng khác của bệnh, hoặc theo các đặc điểm về nhân khẩu, xã hội hoặc cá nhân của họ. Hơn nữa, vì nhiều bác sĩ không theo dõi bệnh nhân một cách có hệ thống, nên họ có nhận định hạn chế và thường bi quan về tiên lượng bệnh. Một quan sát lâm sàng về cải thiện tiên lượng theo thời gian có thể có thực và nhờ việc điều trị tốt hơn, nhưng nó cũng có thể là do giả tạo vì sự gia tăng những trường hợp bệnh nhẹ được nhận điều trị. Nghiên cứu dịch tễ học được thiết kế tốt có thể đưa ra những thông tin đáng tin cậy về tiên lương bệnh.
Chất lượng cuộc sống
Đánh giá tiên lượng một cách lý tưởng là phải bao gồm những đo lường tất cả các kết quả lâm sàng tương ứng, không chỉ là tử vong, vì người bệnh thường chú ý đến những vấn đề về chất lượng cuộc sống khi họ đang sống. Trong các nghiên cứu xác định lịch sử tự nhiên và tiên lượng bệnh, nên chọn nhóm bệnh một cách ngẫu nhiên, nếu không thì những sai số do lựa chọn có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng thông tin thu được. Ví dụ, tiên lượng cho những bệnh nhân đau ngực nằm điều trị ở bệnh viện có vẻ như xấu hơn những bệnh nhân đau ngực do các nhân viên y tế ở cộng đồng khám.
Số lượng cuộc sống
Tiên lượng về tử vong được đo lường bằng tỷ suất tử vong theo trường hợp bệnh, hay khả năng sống sót. Cả ngày khởi bệnh và thời gian theo dõi phải được xác định rõ ràng. Phân tích khả năng sống sót (survival analysis) là một phương pháp xác định tiên lượng đơn giản. Những khả năng sống sau nhồi máu cấp tính được theo dõi trình bày ở Hình 8.4. Phân tích khả năng sống được tiến hành trên các nhóm lựa chọn, ví dụ những bệnh nhân vẫn còn sống sau khi phát bệnh một tháng. Nhiều trường hợp ở nhóm thuần tập sau này (1991–92) sống thêm hơn 3 năm sau khi bị nhồi máu cơ tim khi so sánh với những trường hợp tương tự trong thời gian 10 năm trước đây, điều này cho thấy những thành quả của phòng bệnh cấp hai đối với tình trạng nhồi máu cơ tim.6
Phân tích bảng sống (life–table analysis) là một phương pháp phức tạp hơn trong việc dự đoán sự xuất hiện các sự kiện theo thời gian cho những bệnh nhân có nguy cơ bị bệnh dựa trên các mô hình bệnh trước đây. Khi theo dõi nhóm thuần tập những bệnh nhân để tiên lượng, các sai lệch có thể nảy sinh do phương pháp lựa chọn ban đầu và do sự theo dõi không đầy đủ.
Hình 8.4: Xác xuất sống sau nhồi máu cơ tim (đã sống được ít nhất 28 ngày sau sự kiện), Auckland, 1983–84, 1987–88, 1991–926
Hiệu quả điều trị
Một vài phương pháp điều trị có ưu điểm rõ rệt nên không yêu cầu những chỉ số đánh giá chuẩn mực; điều này đúng với ví dụ dùng kháng sinh chữa viêm phổi và phẫu thuật điều trị chấn thương.
Tuy nhiên, những trường hợp rõ ràng này tương đối hiếm trong y học lâm sàng. Nói chung, hiệu quả điều trị thường không rõ ràng và phần lớn các can thiệp cần phải nghiên cứu để đánh giá hiệu quả. Những điều trị đặc hiệu cần phải cho thấy mang lại lợi ích nhiều hơn là tác hại gây ra cho bệnh nhân, những người thực sự sử dụng chúng: điều này được gọi là tính hiệu lực. Các biện pháp điều trị cũng cần phải mang lại lợi ích nhiều hơn tác hại gây ra cho tất cả những bệnh nhân được yêu cầu điều trị: do không phải tất cả mọi người sẽ thực sự sử dụng biện pháp điều trị mà họ được chỉ định, việc tính đến những hậu quả của việc không sử dụng điều trị là rất quan trọng.
Việc nghiên cứu tính hiệu lực được dễ dàng hơn khi giới hạn nghiên cứu ở những bệnh nhân có tính tuân thủ. Tính tuân thủ điều trị là người bệnh thực hiện đúng các y lệnh do thầy thuốc đưa ra. Hiệu quả thực tế được xác định thông qua các nghiên cứu về kết quả của một nhóm người được áp dụng một biện pháp điều trị nào đó, tuy nhiên trong nhóm này thì chỉ có một số người tuân thủ phương pháp điều trị.
Phương pháp tốt nhất trong đo lường hiệu lực và hiệu quả là triển khai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, như đã được đề cập ở những chương trước. Tuy nhiên, có nhiều tình huống mà thử nghiệm lâm sàng này không thể thực hiện được, chỉ có một tỷ lệ nhỏ của các can thiệp y tế hiện hành có thể được đánh giá thông qua phương pháp này. Việc các hướng dẫn lâm sàng dựa trên bằng chứng sẵn có tốt nhất là hoàn toàn có khả năng do số lượng ngày càng tăng của các thử nghiệm được thiết kế tốt.
Hộp 8.2. Nhiều lợi ích hơn tác hại?
| Các lợi ích của aspirin với bệnh nhân mắc bệnh tim mạch đã được xác định, nhưng vai trò của aspirin kém rõ ràng hơn trong dự phòng cấp một, đặc biệt ở phụ nữ. Mặc dù vậy, một số hướng dẫn cho các thày thuốc lâm sàng gợi ý sử dụng aspirin liều thấp cho phụ nữ, những người có nguy cơ 10 năm mắc bệnh mạch vành lần đầu vượt quá 20%. Tuy nhiên, một phân tích tổng hợp (meta–analysis) trên 6 thử nghiệm phân bổ ngẫu nhiên có đối chứng, bao gồm 51.342 phụ nữ (và 44.114 nam giới) với nguy cơ mắc bệnh tim mạch thấp, những người được theo dõi trung bình trong 6,4 năm, đã cho thấy không có hiệu quả đối với nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành và hay tim mạch, mặc dù nguy cơ đột quỵ giảm đến 17% (tỷ số chênh OR: 0,83; khoảng tin cậy 95%: 0,7–0,97). Đồng thời, aspirin làm tăng nguy cơ chảy máu (OR:1,68; 95% khoảng tin cậy: 1,13–2,52).7 |
Sử dụng các hướng dẫn dựa trên bằng chứng
Các hướng dẫn là các ghi nhận được biên soạn một cách hệ thống hoặc những khuyến nghị để giúp các thầy thuốc lâm sàng và bệnh nhân trong việc ra quyết định về chăm sóc y tế phù hợp cho những trường hợp lâm sàng cụ thể.8 Việc đặt bằng chứng vào thực hành đòi hỏi các hướng dẫn dựa trên bằng chứng. Trong khi có rất nhiều hướng dẫn, chúng không nhất thiết phải được sử dụng hết trong thực thành. Thực sự, có bằng chứng gợi ý rằng rất nhiều bệnh nhân, thậm chí ở các nước thu nhập cao, hiện không được nhận điều trị dựa trên bằng chứng tốt nhất.9,10 Tình trạng này đặc biệt kém ở những nước kém phát triển. Trong một nghiên cứu trên 100.000 bệnh nhân từ 10 nước thu nhập thấp và trung bình, 20% bệnh nhân mạch vành không được nhận aspirin và khoảng một nửa không có thuốc chẹn β, những loại thuốc rất rẻ và sẵn có nhiều nơi.11
Hộp 8.3. Phát triển và sử dụng hướng dẫn lâm sàng
|
Hướng dẫn lâm sàng nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe thông qua: Khuyến cáo điều trị rõ ràng Tiêu chuẩn đánh giá thực hành lâm sàng Giáo dục và đào tạo chuyên gia y tế Hỗ trợ bệnh nhân ra quyết định chính xác Nâng cao sự trao đổi giữa bệnh nhân và chuyên gia y tế Viện sức khỏe và lâm sàng trung ương (The National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE) cung cấp những hướng dẫn lâm sàng về cách điều trị phù hợp cho từng bệnh cụ thể trong Dịch vụ y tế quốc gia ở Anh. NICE phát triển những hướng dẫn về y tế công cộng, kỹ thuật y tế và thực hành lâm sàng. |
Các hướng dẫn dựa trên bằng chứng của nhiều bệnh hiện sẵn có ở nhiều nơi (ví dụ xem trang: http://www.guideline.gov), và các hướng dẫn thích hợp với các hoàn cảnh địa phương hoặc quốc gia riêng biệt cũng được cung cấp. Cách tiếp cận thực hiện càng cụ thể và tập trung thì thực hành càng có nhiều khả năng theo các khuyến nghị của bản hướng dẫn. Ví dụ, chỉ đơn giản cung cấp các thông tin về các hướng dẫn thì có ít tác động, nhưng kết nối chúng với các hội thảo hoặc lớp đào tạo và cung cấp những gợi ý trong các hồ sơ y tế thì có tác dụng thay đổi thực hành hơn nhiều.
Cũng cần chú ý rằng rất nhiều hướng dẫn được phát triển cho các nước thu nhập cao khó khả thi ngay ở các nước thu nhập thấp và trung bình. Các hướng dẫn quốc gia đặc biệt có thể giúp các hạn chế thực hành như bán thuốc không có kê đơn bởi những người có thể có lợi ích kinh tế từ việc bán những mặt hàng nhất định.13 Có tới 70% chi phí cho thuốc men có thể không cần thiết ở một số quốc gia.
Dự phòng trong thực hành lâm sàng
Những hiểu biết sâu sắc về dịch tễ học giúp cho công tác dự phòng trong thực hành lâm sàng thông thường. Hầu hết các hoạt động dự phòng này là dự phòng cấp hai và cấp ba, nhưng dự phòng cấp một vẫn có thể được áp dụng trong các hoạt động cơ bản (xem Chương 6). Các thầy thuốc nhi khoa đã nhận thức được điều này qua một thời gian dài tham gia vào các chương trình tiêm chủng mở rộng, sàng tuyển những dị tật bẩm sinh về chuyển hóa như phenylxeton niệu, thường xuyên cân trẻ và sử dụng biểu đồ phát triển chuẩn mực. Chăm sóc trước sinh cũng là một ví dụ nữa về sự lồng ghép công tác dự phòng vào thực hành lâm sàng thường ngày.
Hình 8.5: Ghi chép của việc ngừng hút thuốc sau 1 năm theo dõi.
Các bác sĩ, các nha sĩ và các nhân viên y tế khác có khả năng thuyết phục ít nhất một số trong số các bệnh nhân của họ không hút thuốc nữa. Một thử nghiệm có đối chứng về các can thiệp phòng chống thuốc lá khác nhau trong thực hành chung cho thấy, các lời khuyên thường ngày về việc sử dụng thuốc lá là hữu ích, và hiệu quả của nó có thể được chứng minh với một loạt các biện pháp (Hình 8.5). Tại một số nước, khoảng 60% những người hiện đang sử dụng thuốc lá cho biết họ được nhận lời khuyên bỏ thuốc từ các bác sĩ của họ.15 Các thày thuốc lâm sàng có thể cải thiện những nỗ lực của họ để thuyết phục các bệnh nhân ngừng hút thuốc bằng cách:
Tăng cường chất lượng can thiệp
Tập trung vào những người hút đã sẵn sàng bỏ thuốc
Tăng tần số lời khuyên cho các bệnh nhân
Liên kết với các kênh can thiệp phòng chống thuốc lá khác
Có rất nhiều cơ hội khác cho các chuyên gia y tế để đưa ra những tư vấn thực tế và giúp đỡ bệnh nhân với hi vọng ngăn ngừa những bệnh mới hoặc làm giảm sự trầm trọng của những bệnh hiện tồn tại. Các nhà dịch tễ học lâm sàng liên quan thường xuyên đến việc tính toán những hiệu quả của các can thiệp.
Giảm các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân các bệnh đã xác định
Với các bệnh tim mạch và tiểu đường, phương pháp dựa trên bằng chứng để giảm nguy cơ có những hậu quả xấu ở bệnh nhân cũng tương tự như phương pháp giảm nguy cơ xuất hiện bệnh. Sự khác biệt cơ bản là nguy cơ của các sự kiện lâm sàng trong tương lai lớn hơn rất nhiều khi bệnh đã được hình thành. Cả can thiệp hành vi và dược lý đều cho thấy tác động đến tiên lượng của những bệnh này.
Can thiệp hành vi
Bao gồm khuyến khích bỏ thuốc, tăng cường hoạt động thể lực, thay đổi chế độ ăn và giảm cân. Phối hợp với nhau có thể đạt được sự giảm nguy cơ tới hơn 60% những người mắc bệnh tim mạch, và góp phần đạt được kiểm soát đường máu ở những người mắc tiểu đường.16
Can thiệp dược lý
Với những người đã mắc bệnh tim mạch, các hướng dẫn can thiệp khuyến nghị điều trị lâu dài nguy cơ đông máu, huyết áp cao và cholesterol cao. Phối hợp aspirin, chẹn β, ức chế men chuyển angiotensin và statins được cho rằng có thể giảm nguy cơ lặp lại nhồi máu cơ tim tới 75%.17 Tuy nhiên, có khoảng cách lớn về điều trị giữa các quốc gia, một phần bởi vì chi phí và sự phức tạp của việc sử dụng nhiều loại thuốc và những cản trở khác đối với việc tiếp cận. Một số vấn đề này có thể được giải quyết bằng việc sử dụng liệu pháp phối hợp liều cố định (Hộp 8.4).
Dịch tễ học lâm sàng rõ ràng đã đóng góp vào việc cải thiện thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, các hiệu quả điều trị không được sử dụng đầy đủ và không hiệu quả hoặc tốn kém và các điều trị không cần thiết vẫn được tiến hành rộng rãi. Còn rất nhiều điều mà các nhà dịch tễ học có thể làm để cải thiện thực hành lâm sàng.
Hộp 8.4: Liệu pháp phối hợp liều cố định
| Các liệu pháp phối hợp liều cố định là một phần chuẩn của điều trị HIV/AIDS, lao và sốt rét. Những liệu pháp này cho thấy sự cải thiện dung nạp và hiệu quả lâm sàng, và làm đơn giản sự phân bố và dự trữ. Mặt khác, một liệu pháp phối hợp liều cố định được khuyến nghị cho những người có nguy cơ bệnh tim mạch cao.17 Các sản xuất phần như polipill có thể rất rẻ. Với những người bệnh tim mạch ở các nước thu nhập thấp và trung bình, tiếp cận với chăm sóc dự phòng thường phụ thuộc vào khả năng chi trả của họ, và phần lớn người không được phục vụ này cần thu đến lợi ích từ công thức rẻ tiền và thuận tiện này. |
Can thiệp khác
Có rất nhiều can thiệp khác để quản lý nhóm bệnh nhân nguy cơ cao hoặc để điều trị những bệnh nhận đã có bệnh. Can thiệp này bao gồm thay đổi môi trường để giảm phơi nhiễm với các thành phần gây dị ứng và các yếu tố nguy cơ khác, kỹ thuật quản lý stress, tư vấn và các can thiệp phẫu thuật.
Tài liệu tham khảo
The World Health Report. Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva, World Health Organization, 2002.
Jackson RT. Guidelines for managing raised blood pressure: Evidence based or evidence burdened? BMJ 1996;313:64–5. Medline
Jackson R, Barham P, Bills J, Birch T, McLennan L, MacMahon S, et al. The management of raised blood pressure in New Zealand. BMJ 1993;307:107–10.Medline
Manuel DG, Lim J, Tanuseputro P, Anderson GM, Alter DA, Laupacis A, et al. Revisiting Rose: strategies for reducing coronary heart disease. BMJ 2006;332:659–62. Medline doi:10.1136/bmj.332.7542.659
Altman DG, Bland JM. Statistics Notes: Diagnostic tests 2: predictive values. BMJ 1994;309:102. Medline
Stewart AW, Beaglehole R, Jackson R, Bingley W. Trends in 3–year survival following acute myocardial infarction 1983–92. Eur Heart J 1999;20:803–7. Medline doi:10.1053/euhj.1998.1401
Berger JS, Roncaglioni MC, Avanzini F, Pangrazzi I, Tognoni G, Brown DL. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events in women and men: a sex–specific meta–analysis of randomized controlled trials. JAMA 2006;295:306–13. Medline doi:10.1001/jama.295.3.306
Field MJ, Lohr KN, eds. Guideline for clinical practice – from development to use. Washington, DC, National Academy Press, 1992.
Guide for guidelines: a guide for clinical guideline development. Brussels, In– ternational Diabetes Federation, 2003.
(http://www.idf.org/home/index.cfm?node=1044).
Grimshaw J, Eccles M, Tetroe J. Implementing clinical guidelines: current evi– dence and future implications. J Contin Educ Health Prof 2004;24:S31–7. Medline doi:10.1002/chp.1340240506
Mendis S, Abegunde D, Yusuf S, Ebrahim S, Shaper G, Ghannem H, et al. WHO study on Prevention of REcurrences of Myocardial Infarction and StrokE
(WHO– PREMISE) (WHO–PREMISE (Phase I) Study Group). Bull World Health Organ 2005;83:820–8. Medline
Garg AX, Adhikari NK, Mcdonald H, Rosas–Arellano MP, Devereaux PJ, Beyene J, et al. Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes: a systematic review. JAMA 2005;293:1223–38. Medline doi:10.1001/jama.293.10.1223
Whitehead M, Dahlgren G, Evans T. Equity and health sector reforms: can low– income countries escape the medical poverty trap? Lancet 2001;358:833–6. Medline doi:10.1016/S0140–6736(01)05975–X
Lloyd–Jones DM, Leip EP, D’Agostino R, Beiser H, Wilson PW, Wolf PA, Levy MI. Prediction of lifetime risk for cardiovascular disease by risk factor burden at 50 years of age. Circulation 2006;113;791–789.
Jamrozik K, Vessey M, Fowler G, Wald N, Parker G, Van Vunakis Hình Controlled trial of three different antismoking interventions in general practice. BMJ 1984;288:1499–503. Medline
Murray CJ, Lauer JA, Hutubessy RC, Niessen L, Tomijima N, Rodgers A, et al. Effectiveness and costs of interventions to lower systolic blood pressure and cholesterol: a global and regional analysis on reduction of cardiovascular– disease risk. Lancet 2003;361:717–25. Medline doi:10.1016/S0140–6736(03)12655–4
Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003;326:1419–24. Medline doi:10.1136/bmj.326.7404.1419
