Đại cương
Hẹp động mạch cảnh và động mạch sống đoạn ngoài sọ là bệnh hay gặp ở người có tuổi, đặc biệt những người bệnh THA lâu năm hoặc đái tháo đường. Khi động mạch cảnh và đốt sống bị hẹp sẽ dẫn tới giảm lưu lượng máu tới não hoặc có nguy cơ cao hình thành hoặc di chuyển cục huyết khối gây tắc mạch não.
Có hai phương pháp điều trị triệt để nhằm lập lại dòng chảy gồm điều trị bằng phẫu thuật và đặt khung giá đỡ qua can thiệp nội mạch. Tạo hình đặt khung giá đỡ vào chỗ hẹp theo đường nội mạch là một phương pháp xâm nhập tối thiểu, và mang lại khẩu kính lòng mạch cho về bằng hoặc gần bằng với đường kính ban đầu, từ đó phòng chống thiếu máu não hoặc nhồi máu não do hẹp mạch gây nên.
Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
Mức độ hẹp động mạch cảnh hoặc đốt sống
Hẹp động mạch >50% mà có triệu chứng lâm sàng liên quan đến hẹp mạch: thiếu máu, tai biến mạch máu não cùng bên tổn thương.
Hẹp động mạch >70% dù có triệu chứng hay không
Các trường hợp hẹp mà không thể điều trị hoặc rất nguy hiểm nếu điều trị bằng phương pháp phẫu thuật. Các yếu tố nguy cơ cao hoặc không thể phẫu thuật gồm:
Các trường hợp tái hẹp sau khi đã phẫu thuật một bên
Tắc động mạch cảnh bên đối diện
Tiền sử có bóc tách mạch vùng cổ hoặc xạ trị vùng cổ
Tổn thương hẹp cao: Hẹp động mạch cảnh vị trí trên góc xương hàm dưới
Tổn thương hẹp thấp: Tổn thương ở phía dưới xương đòn
Suy tim ứ huyết độ III-IV theo hiệp hội tim mạch Hoa Kì
Nhồi máu cơ tim với phân số tống máu dưới 30%
Liệt hầu họng đối bên
Bệnh lý phổi nặng
Hẹp nhiều đoạn nối tiếp nhau
Các trường hợp hẹp mạch cảnh và đốt sống không đáp ứng với điều trị nội khoa.
Đặc điểm mảng xơ vữa gây hẹp: mảng xơ vữa mềm (ít vôi hóa), mảng xơ vữa gây hẹp theo chu vi lòng mạch…
Chống chỉ định
Rối loạn đông máu nặng: IRN>1,5, tỉ lệ Prothrombin
Hẹp kèm theo huyết khối
Hội chứng Ehlers-Danlos
Nên tránh can thiệp trên người bệnh bị nhồi máu dưới 6 tuần, ngoại trừ trường hợp thực hiện can thiệp để tái thông mạch não cấp
Chống chỉ định tương đối: liên quan chủ yếu với nguy cơ dị ứng thuốc đối quang và suy thận mạn
Các chống chỉ định tương đối liên quan đến việc phải dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau đặt khung giá đỡ: các trường hợp dị ứng hoặc không dung nạp (vết thâm tím lan rộng) với Aspirin và Clopidrogel.
Hẹp dài và có nhiều tổn thương.
Mạch rất xoắn vặn và có các mảng xơ vữa lớn ở quai động mạch chủ (Chống chỉ định tương đối).
Nhiều xơ vữa vôi hóa động mạch cảnh trong
Thận trọng trong trường hợp phụ nữ có thai.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa
Bác sỹ phụ
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)
Phương tiện
Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
Máy bơm điện chuyên dụng
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X
Thuốc
Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)
Thuốc chống đông
Thuốc trung hòa thuốc chống đông
Thuốc đối quang I-ốt tan trong nước
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc
Vật tư y tế thông thường
Bơm tiêm 1; 3; 5; 10ml
Bơm tiêm dành cho máy bơm điện
Nước cất hoặc nước muối sinh lý
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Vật tư y tế đặc biệt
Kim chọc động mạch
Bộ ống đặt lòng mạch 5-6F
Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch
Ống thông chụp mạch 4-5F
Vi ống thông 1.9-3F
Vi dây dẫn 0.010-0.014inch
Ống thông dẫn đường 6F
Khung giá đỡ nội mạch,
Lưới lọc (filter)
Bóng nong và bơm áp lực.
Bộ dây nối chữ Y.
Người bệnh
Cần được dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu theo chỉ định chuyên khoa
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp với thầy thuốc.
Cần nhịn ăn, uống trước 6giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…
Phiếu xét nghiệm
Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua
Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).
Các bước tiến hành
Phương pháp vô cảm
Gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ. Người bệnh nằm ngửa trên bàn chụp, đặt đường truyền tĩnh mạch (thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9%), tiêm thuốc tiền mê, trường hợp ngoại lệ trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) chưa có ý thức cộng tác hoặc quá kích động sợ hãi cần gây mê toàn thân khi làm thủ thuật
Chọn kỹ thuật sử dụng và đường vào của ống thông
Sử dụng kỹ thuật Seldinger đường vào của ống thông có thể là: từ động mạch đùi.
Chụp động mạch não
Sát khuẩn và gây tê chỗ chọc
Chọc kim và đặt ống vào lòng mạch
Dùng chống đông: Heparin tiêm Bolus 2500UI.
Chụp mạch não 4 trục làm bilan toàn diện (lưu ý chỉ chụp cảnh gốc)
Đặt ống thông dẫn đường 8F vào động mạch cảnh trong dưới chỗ hẹp
Đặt lưới lọc trên đoạn hẹp
Luồn khung giá đỡ theo dây dẫn lưới lọc (filter)
Bung khung giá đỡ tại chỗ hẹp (đã được lựa chọn khung giá đỡ theo độ dài và mức độ hẹp của lòng mạch (kiểm tra và tiêm atropine nếu rối loạn nhịp chậm)
Dùng bóng nong trong khung giá đỡ nếu cần thiết
Rút lưới lọc bằng vi ống thông và chụp kiểm tra trước khi kết thúc thủ thuật
Nhận định kết quả
Khung giá đỡ nằm đúng vị trí, mở hoàn toàn.
Lòng mạch được tái thông hoàn toàn hoặc không hoàn toàn với mức độ hẹp cho phép không quá 30%.
Đoạn mạch trước, trong và sau đoạn tái thông lưu thông bình thường, không có dấu hiệu huyết khối hay bóc tách.
Tai biến và xử trí
Huyết khối di chuyển gây tắc mạch
Dùng thuốc tiêu sợi huyết tại chỗ: tPA bơm 2-4mg lần cách nhau 10 phút tối đa 20mg
Nếu tắc mạch lớn: dùng dụng cụ hút hoặc lấy huyết khối
Chảy máu do tăng tái tưới máu
Thường ít gặp hơn với thể nhồi máu mạn tính so với thể cấp tính. Chính vì vậy với thể cấp tính cần chờ đợi sau nhồi máu não cấp ít nhất 10 đến 14 ngày.
Nếu chảy máu mức độ ít không gây triệu chứng: theo dõi, điều trị nội khoa
Nếu chảy máu gây hiệu ứng khối lớn cần phẫu thuật dẫn lưu máu tụ
Hội chứng tăng tái tưới máu
Do hậu quả mất sự tự điều chỉnh tưới máu sau nhồi máu do hẹp mạn tính kéo dài. Biểu hiện lâm sàng gồm: đau đầu, co giật, dấu hiệu thần kinh khu trú, chảy máu nội sọ, và có thể tăng lên sau vài ngày được tái thông mạch.
Các yếu tố nguy cơ gồm:
Hẹp nặng động mạch cảnh hai bên
Tăng huyết áp trong quá trình can thiệp
Đề phòng tránh hội chứng tăng tưới máu
Nhận biết sớm dấu hiệu
Kiểm soát huyết áp duy trì huyết áp tâm thu khoảng 100mmHg: dùng Labetalol và truyền liên tục Nicardipin
Bóc tách mạch
Dùng chống đông Heparin 24h duy trì APTT gấp 1,5-2 lần bình thường, sau đó dùng chống ngưng tập tiểu cầu theo chỉ định của chuyên khoa lâm sàng.
Tái hẹp lòng mạch
Điều trị các yếu tố nguy cơ: Dùng thuốc điều trị giảm mỡ máu và các thuốc chống ôxy hóa (Vit C và E)
Nong bóng hoặc tạo cầu nối
Nhịp chậm
Nhịp tim dưới 50 lần/ phút (Bradycardia) và hạ huyết áp (
Thường biểu hiện thoáng qua và ít gây triệu chứng hay hậu quả
Thường liên quan trên người bệnh >77 tuổi, và có bệnh lý mạch vành kèm theo.
Xử trí: dùng kháng giao cảm như Atropin, hoặc Glycopyrrolate trước khi nong bóng và giữ cân bằng lượng dịch ra-vào
Máu tụ bẹn
Băng ép chỗ chọc cẩn thận, bất động chân ít nhất 8 tiếng, hoặc có thể dùng dụng cụ đóng lòng mạch
Co thắt mạch
Bơm thuốc giãn mạch chọn lọc đường động mạch: Bơm 2mg Nimotop hòa trong nước muối sinh lý bơm chậm qua ống thông.
