Đại cương
Hẹp môn vị là hội chứng với biểu hiện chung là tình trạng lưu thông thức ăn, dịch dạ dày xuống tá tràng bị cản trở hoặc đình trệ hoàn toàn; hậu quả dẫn đến dạ dày bị dãn to, dịch và thức ăn ứ đọng ở dạ dày sau 6 giờ vẫn chưa lưu thông hết. Hẹp môn vị do nhiều nguyên nhân, thường gặp nhất là ung thư hang – môn vị dạ dày, thứ hai là loét xơ chai biến dạng hành tá tràng, các nguyên nhân khác ít gặp.
Hội chứng hẹp môn vị nếu không được điều trị kịp thời sẽ nhanh chóng dẫn đến rối loạn chuyển hóa nước, điện giải, toàn thân suy kiệt do lưu thông dạ dày – ruột bị đình trệ. Điều trị chủ yếu bằng ngoại khoa, phải coi đây là một phẫu thuật cấp cứu có trì hoãn (trước khi phẫu thuật phải bồi phụ nước, điện giải, nâng cao thể trạng bằng truyền máu, đạm… nhất là những trường hợp hẹp nặng).
Nguyên nhân
Bệnh dạ dày – tá tràng
Loét tá tràng
Trước đây, loét tá tràng là nguyên nhân hay gặp (5 – 15%), do ổ loét to, xơ chai gây biến dạng và chít hẹp. Hiện nay, do những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh và quan điểm điều trị bệnh loét nên hẹp môn vị do loét giảm đáng kể (2 – 5%).
Ung thư hang – môn vị dạ dày
Tỷ lệ ung thư vùng hang – môn vị hay gặp trong ung thư dạ dày, từ 20 – 60%. Khối u sùi cùng thành dạ dày bị thâm nhiễm làm hẹp lòng hang – môn vị, tình trạng hẹp diễn ra tăng dần theo sự phát triển của khối ung thư.
Các nguyên nhân khác
Ở dạ dày
U lành tính vùng môn vị, thường là polyp môn vị, hang vị tụt xuống gây bịt môn vị.
Sa tụt niêm mạc dạ dày qua lỗ môn vị.
Teo cơ hang vị.
Hẹp phì đại môn vị.
Hạch trong bệnh Hodgkin.
Sẹo bỏng dạ dày do uống phải acid, kiềm.
Ngoài dạ dày
Tổ chức tụy vòng lạc chỗ vùng môn vị.
U tụy xâm lấn môn vị, tá tràng.
Viêm dính quanh tá tràng do viêm túi mật, sau phẫu thuật cắt túi mật…
Sinh lý bệnh
Hẹp môn vị có thể hẹp cơ năng do viêm nhiễm, phù nề, co thắt (khả năng đáp ứng với điều trị nội khoa tốt); hoặc hẹp thực thể do ung thư, ổ loét tá tràng to, xơ chai (thường phải điều trị ngoại khoa). Trường hợp điển hình, hẹp môn vị diễn biến theo hai giai đoạn:
Giai đoạn tăng trương lực
Dạ dày tăng trương lực, tăng co bóp khi bị cản trở lưu thông. Trên lâm sàng bệnh nhân xuất hiện khó tiêu, nôn sớm sau ăn. Khi bệnh nhân nhịn ăn, dùng kháng sinh, bù dịch, điện giải… các hiện tượng viêm nhiễm, phù nề giảm dần.
Giai đoạn mất trương lực
Khi hẹp môn vị lâu, không được điều trị sẽ dẫn đến hậu quả dạ dày bị dãn to chứa nhiều dịch và thức ăn ứ đọng, nôn xuất hiện sau ăn nhiều giờ, dẫn tới tình trạng mất nước, điện giải, rối loạn cân bằng kiềm toan do giảm Cl– nhiều hơn K+ trong máu, tăng dự trữ kiềm trong máu và tăng bài tiết K+ trong nước tiểu.
Khi hẹp môn vị, bệnh nhân không ăn uống được kết hợp với nôn nhiều dẫn tới mất nước, làm giảm khối lượng lưu thông tuần hoàn trong máu dẫn tới tình trạng suy thận, tăng urê máu.
Nôn và không ăn uống được kéo dài dẫn tới thể trạng gầy sút, rối loạn dinh dưỡng, thiếu máu và giảm albumin trong máu.
Triệu chứng
Giai đoạn đầu
Lâm sàng
Đau bụng: thường đau sau bữa ăn, đau vùng thượng vị, tính chất đau không có gì đặc biệt, đau giảm đi sau khi nôn.
Nôn: xuất hiện sớm sau khi ăn, có khi nôn ra thức ăn của bữa ăn trước cùng dịch dạ dày màu xanh đen.
Bệnh nhân có cảm giác đầy bụng, ậm ạch, khó tiêu.
Toàn thân chưa biến đổi, chưa có tình trạng mất nước và rối loạn điện giải.
Hút dịch dạ dày vào buổi sáng sớm khi chưa ăn thấy: hiện tượng tăng tiết > 100 ml/2h (bình thường 40 – 60 ml/2h), có thể thấy cặn thức ăn bữa trước cùng dịch dạ dày ứ đọng.
X quang
Chụp dạ dày có uống baryte: dịch đọng lẫn baryte trong dạ dày nhiều. Dạ dày co bóp nhiều và mạnh, nhất là vùng hang vị, ứ đọng nhẹ, thuốc vẫn qua môn vị được và môn vị vẫn mở do những co bóp cố gắng của dạ dày. Hiện tượng tăng sóng nhu động xuất hiện từng đợt, xen kẽ là hình ảnh dạ dày dãn.
Nội soi
Giai đoạn đầu thường thấy dạ dày ứ đọng nhẹ, môn vị phù nề, lỗ môn vị co thắt, đặt ống soi hơi khó nhưng vẫn qua được. Hình ảnh ổ loét tiến triển với bờ gồ cao, đáy ổ loét khoét sâu, các lớp niêm mạc nề đỏ. Nếu ung thư thì thấy khối u sùi nhỏ cản trở lưu thông dạ dày.
Giai đoạn tiến triển
Lâm sàng
Dấu hiệu cơ năng:
Đau: xuất hiện muộn hơn, 2 – 3 giờ sau ăn, ăn vào đau tăng. Đau từng cơn liên tiếp nhau, bệnh nhân không dám ăn, mặc dù rất đói.
Nôn: nôn càng ngày càng nhiều, nôn ra dịch ứ đọng trong dạ dày, màu xanh đen, có thức ăn của bữa mới lẫn với thức ăn của bữa trước chưa tiêu. Sau nôn bệnh nhân hết đau, cho nên có khi bệnh nhân phải móc họng để nôn.
Toàn thân: người gầy, da khô, mất nước, mệt mỏi. Do nôn nhiều, ăn uống ít nên thể trạng bệnh nhân gầy sút nhanh, đái ít và táo bón.
Thực thể:
Dấu hiệu lắc óc ách lúc đói (+): lắc bụng sẽ nghe được tiếng óc ách như lắc một chai nước, do dịch vị và thức ăn ứ đọng ở dạ dày.
Dấu hiệu Bouveret (+): trong mỗi cơn đau hoặc khi kích thích vùng thượng vị rồi áp lòng bàn tay lên sẽ cảm giác thấy từng đợt sóng nhu động dạ dày tăng co bóp từ trái sang phải.
Bụng lõm lòng thuyền: vùng thượng vị căng trướng, vùng bụng dưới lép kẹp, gõ không vang, hai gai chậu và mào chậu nhô cao.
X quang
Hình ảnh tuyết rơi: cho bệnh nhân uống baryte, khi chiếu theo dõi dưới màn huỳnh quang thấy thuốc rơi từ từ qua lớp dịch ứ đọng trong dạ dày giống như tuyết rơi.
Dạ dày hình đáy chậu: dãn to, đáy sa thấp dưới mào chậu.
Dạ dày hình 3 mức: dưới là baryte và thức ăn cũ, giữa là dịch ứ đọng và trên là hơi dạ dày.
Sóng nhu động nhiều và mạnh trong giai đoạn tăng trương lực, chứng tỏ các lớp cơ dạ dày còn tốt. Ở giai đoạn mất trương lực, dạ dày co bóp ít hoặc không co bóp.
Ứ đọng ở dạ dày: sau 6 – 12 giờ, nếu chiếu hoặc chụp lại sẽ thấy thuốc cản quang đọng lại khá nhiều ở dạ dày, hình dạ dày dãn to, thuốc cản quang không qua môn vị. Hành tá tràng và tá tràng không hiện lên trên các phim hàng loạt. Nếu ở giai đoạn này không được điều trị, bệnh sẽ diễn biến nhanh và dẫn tới giai đoạn cuối.
Nội soi
Nội soi (thực hiện sau khi rửa sạch dạ dày) thấy: dạ dày ứ đọng nhiều dịch nâu có cặn thức ăn; dạ dày dãn, vùng hang, môn vị phù nề, lỗ môn vị thắt nhỏ.
Trường hợp hẹp môn vị do loét tá tràng, ống soi khó qua được chỗ hẹp xuống phía dưới. Nếu hẹp môn vị do ung thư hang vị có thể thấy hình ảnh u sùi, nham nhở, dễ chảy máu…
Giai đoạn cuối
Lâm sàng
Cơ năng:
Đầy bụng, trướng bụng, ậm ạch, ăn uống khó tiêu.
Đau liên tục nhưng nhẹ hơn giai đoạn trước.
Nôn ít hơn, nhưng mỗi lần nôn ra rất nhiều dịch ứ đọng và thức ăn bữa trước (có khi từ 2 – 3 ngày trước); chất nôn có mùi thối; bệnh nhân thường phải móc họng cho nôn.
Toàn thân:
Tình trạng toàn thân suy sụp rõ rệt, biểu hiện mất nước: thể trạng gầy, mặt hốc hác, mắt lõm sâu, da khô đét nhăn nheo, có khi lơ mơ vì urê huyết cao, có trường hợp co giật vì canxi trong máu thấp.
Trong giai đoạn này cần phải xác định sự thiếu hụt của nước và điện giải để bồi phụ thích hợp.
Dấu hiệu thực thể:
Dạ dày dãn to, xuống quá mào chậu, có khi chiếm gần hết ổ bụng, bụng trướng không chỉ riêng ở thượng vị mà toàn bụng.
Lắc óc ách lúc đói (+) rõ.
Dạ dày mất hết trương lực, không còn co bóp, mặc dù kích thích cũng không có dấu hiệu phản ứng nào, dấu hiệu Bouveret (-).
X quang
Các hình ảnh tuyết rơi, dạ dày hình chậu càng rõ rệt. Dạ dày không còn sóng nhu động, hoặc nếu có thì rất yếu. Sau 12 – 24 giờ hay hơn nữa baryte vẫn còn đọng ở dạ dày khá nhiều, có khi vẫn còn nguyên.
Khi chụp: dạ dày hình đáy chậu, sa xuống mào chậu, có ba mức rõ.
Nội soi
Nội soi dạ dày – tá tràng ở giai đoạn này dễ dàng xác định hẹp môn vị với các dấu hiệu: dạ dày dãn to, ứ đọng nhiều dịch, niêm mạc viêm đỏ, môn vị chít hẹp hoàn toàn, chỉ thấy một lỗ nhỏ, không thể đa ống soi qua được, ống soi phải đẩy sâu gần hết để vào hang – môn vị.
Những rối loạn về thể dịch
Gần đây, các nhà Lâm sàng quan tâm nhiều tới những rối loạn về thể dịch và coi đây là một vấn đề quan trọng để đánh giá tiên lượng bệnh. Kết quả phẫu thuật xấu hay tốt, một phần lớn là do những rối loạn này nhiều hay ít, nặng hay nhẹ và phương pháp điều trị trước phẫu thuật có thích hợp và khẩn trương không.
Máu
Bệnh nhân hẹp môn vị ăn uống kém, không hấp thu được nên thường bị giảm protein máu, thiếu máu nhưng có thể hồng cầu vẫn cao do máu cô, Hematocrit thường tăng.
Điện giải
Bệnh nhân hẹp môn vị nôn nhiều gây ra những rối loạn điện giải:
Clo giảm nhiều.
Natri giảm nhưng ít hơn.
Kali giảm ít (kali chủ yếu ở trong tế bào, cho nên xét nghiệm máu không chính xác).
Dự trữ kiềm máu tăng.
Nitơ trong máu tăng nhiều do: tỷ lệ clo trong máu hạ thấp, đói, thận bị tổn thương vì kiềm máu.
Nước
Nước mất do nôn, phần lớn được thay thế bằng nước trong khu vực nội bào, nên khối lượng nước ngoài tế bào hầu như bình thường. Một phần clo và kali cũng từ khu vực nội bào chuyển qua. Nếu tế bào mất nước nhiều hơn điện giải dẫn đến tình trạng ưu trương trong tế bào.
Nước tiểu
Thiểu niệu và trong nước tiểu tỷ lệ clo, natri hạ thấp.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Triệu chứng cơ năng: đau bụng vùng thượng vị, nôn ra thức ăn cũ, ậm ạch, đầy bụng khó tiêu, phải móc họng để nôn, nôn xong dễ chịu.
Triệu chứng thực thể: dấu hiệu lắc óc ách khi đói (+), dấu hiệu Bouveret (+).
Triệu chứng X quang: hình ảnh tuyết rơi, dạ dày hình chậu, ba mức, sau 6 giờ dạ dày vẫn còn baryte ứ đọng.
Chẩn đoán phân biệt
Bệnh co thắt tâm vị
Bệnh nhân có biểu hiện nghẹn đặc, sặc lỏng.
X quang: thực quản phía trên dãn to, dưới chít hẹp giống hình củ cải, hình bít tất, không có túi hơi dạ dày.
Nội soi thấy ứ đọng thức ăn trong thực quản. Thực quản dãn to, tâm vị chít hẹp, co thắt liên tục nhưng niêm mạc mềm mại. Khi soi phải chờ cơ tâm vị mở ra mới đưa ống soi xuống dạ dày được.
Hẹp tá tràng
Nguyên nhân do loét, u hay do túi thừa tá tràng. Tùy theo vị trí của tổn thương gây hẹp mà có các biểu hiện khác nhau.
Trên bóng Vater: giống như hẹp môn vị.
Dưới bóng Vater:
Nôn nhiều, nôn ra dịch mật vàng.
Toàn thân suy sụp nhanh.
X quang xác định được chỗ hẹp, trên đó là tá tràng dãn rộng.
Nội soi xác định rõ vị trí hẹp và tổn thương gây hẹp. Sinh thiết có thể xác định loại thương tổn.
Viêm teo vùng hang vị
Viêm teo vùng hang vị thường kèm theo ổ loét bờ cong nhỏ, khó điều trị nội khoa. Chẩn đoán phải dựa vào nội soi: vùng hang vị xơ teo, co nhỏ; X quang: hang vị co nhỏ, gấp khúc.
Hẹp phì đại cơ môn vị
Hẹp phì đại cơ môn vị xuất hiện ở trẻ sơ sinh, sau vài tuần bình thường xuất hiện nôn nhiều dẫn đến rối loạn toàn thân; X quang: môn vị kéo dài nh sợi chỉ, trên là dạ dày dãn to.
Tắc ruột cao
Tắc ruột cơ học cao: chủ yếu đau, nôn nhiều; X quang: mức hơi, mức nước vùng trên rốn.
Nguyên nhân thần kinh
Liệt dạ dày do thần kinh: dạ dày không co bóp, mất nhu động.
Tăng áp lực nội sọ: nôn nhiều, nôn liên tục, đau đầu, mắt mờ, rối loạn ý thức, phù gai thị…
Viêm túi mật
Khi túi mật viêm do sỏi, túi mật căng to do tắc mật, các cơn đau tăng lên đồng thời nôn nhiều, tăng dần. Cơ chế nôn có thể do co thắt cơ môn vị, sỏi túi mật đè lên môn vị, viêm xung quanh vùng túi mật, môn vị – tá tràng làm cản trở lưu thông.
Bệnh lý tụy
Viêm tụy mãn tính.
U đầu tụy, u bóng Vater.
Biểu hiện lâm sàng với triệu chứng hẹp môn vị có tắc mật, tắc ống Wirsung.
Điều trị
Trước hết phải phân biệt là hẹp cơ năng hay thực thể. Hẹp môn vị cơ năng chỉ cần điều trị nội khoa bằng kháng sinh, truyền dịch, các thuốc chống co thắt. Hẹp môn vị thực thể phải điều trị ngoại khoa, trước khi phẫu thuật phải bồi phụ nước, điện giải và cung cấp năng lượng cho bệnh nhân.
Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
Bồi phụ nước, điện giải dựa vào điện giải đồ.
Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch (truyền đạm, máu, mỡ, trợ lực…) căn cứ vào lâm sàng và các xét nghiệm, tiến hành cả trước và sau phẫu thuật.
Phải rửa dạ dày thật sạch (dùng sonde Faucher), nhất là trước phẫu thuật.
Điều trị ngoại khoa
Mục đích
Mục đích chính là phẫu thuật giải quyết tình trạng hẹp và có thể đồng thời chữa triệt căn. Tốt nhất là phẫu thuật cắt đoạn dạ dày nếu bệnh nhân đến viện sớm, tình trạng toàn thân cho phép, chuẩn bị tốt. Nếu bệnh nhân đến muộn, yếu, tình trạng toàn thân không cho phép, nên phẫu thuật nối vị tràng.
Các phương pháp phẫu thuật
Cắt đoạn dạ dày, lập lại sự lưu thông tiêu hóa theo kiểu Billroth I hoặc Billroth II. Nếu hẹp môn vị do loét nên cắt 2/3 dạ dày, còn do ung thư nên cắt toàn bộ hay cắt 3/4, 4/5 dạ dày theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư.
Phẫu thuật nối vị tràng (giải quyết được hẹp môn vị, nhưng nguyên nhân gây hẹp vẫn còn nhất là K dạ dày) chỉ định cho những trường hợp:
Hẹp môn vị giai đoạn muộn, người già và tình trạng suy kiệt.
Loét tá tràng ở sâu mà không có khả năng cắt dạ dày được.
Cắt dây thần kinh X kèm theo nối vị tràng, cắt hang vị hoặc tạo hình môn vị: chỉ áp dụng cho hẹp môn vị do loét hành tá tràng, có thể cắt thân dây X, cắt chọn lọc kinh điển, hoặc siêu chọn lọc (hiện nay ít áp dụng).
Hiện nay đã áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị hẹp môn vị do K hang vị trong các trường hợp cắt đoạn dạ dày triệt căn hoặc sử dụng nội soi ổ bụng với mục đích chẩn đoán.
Tài liệu tham khảo:
Triệu chứng học ngoại khoa NXBYH – HN 1990
Triệu chứng học ngoại khoa NXBYH – HN 2000
Triệu chứng học ngoại khoa NXBYH – HN 2002, tập 1, 2
Ngoại khoa cơ sở NXBYH HN 1999
Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND – HN 2002, tập 1, 2
Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND – HN 1997
Bệnh học ngoại khoa NXBYH – HN 1985 tập 1, 2 phần bụng.
Tai biến và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988
Bách khoa thư bệnh học NXBYH – HN 2003, tập 1, 2, 3
Ngoại khoa cơ sở (giáo trình giảng dạy đại học) NXBQĐND – Hà Nội 2005
Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa NXBYH – chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh 2003
Ngoại khoa cơ sở – triệu chứng học ngoại khoa NXBYH – chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh 2004
Điều trị ngoại khoa tiêu hóa NXBYH – chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh 2004
