Đại cương
Tán sỏi niệu quản qua nội soi bằng laser là phương pháp dùng nguồn năng lượng laser nhờ nội soi ngược dòng từ bàng quang lên niệu quản trực tiếp phá huỷ viên sỏi trong lòng niệu quản. Đây là phương pháp điều trị ít xâm lấn hơn so với các phương pháp phẫu thuật kinh điển, mang lại hiệu quả cao trong điều trị, người bệnh phục hồi sức khỏe nhanh, thường ra viện sau 2 – 4 ngày.
Trong tương lai, phương pháp này sẽ được sử dụng rộng rãi, phổ biến hơn do những tính năng ưu việt hơn so với các nguồn năng lượng hiện nay đang dùng như khí nén, siêu âm.
Chỉ định
Sỏi niệu quản kích thước 0,6 – 2,5 cm.
Sỏi niệu quản nhỏ
Sỏi bể thận hoặc niệu quản 1/3 trên đã tán sỏi ngoài cơ thể thất bại.
Chống chỉ định
Rối loạn đông máu.
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đang trong giai đoạn cấp chưa được điều trị.
Người bệnh có bệnh lý nội khoa nặng như bệnh lý tim mạch (tăng huyết áp, suy tim nặng), hô hấp, nội tiết…có nguy cơ khi gây tê hoặc gây mê.
Người bệnh bị bệnh xương khớp không nằm được tư thế sản khoa.
Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi.
Sỏi niệu quản kèm theo các bệnh lý dị dạng hệ tiết niệu được phát hiện trước như: nang niệu quản, thận và niệu quản lạc chỗ… hoặc kèm theo ung thư niệu quản.
Hẹp niệu quản đoạn dài dưới vị trí sỏi.
Chuẩn bị
Người thực hiện
01 bác sĩ chuyên khoa (bác sĩ chính).
01 bác sĩ phụ.
01 bác sĩ gây mê.
01 kỹ thuật viên gây mê.
01 điều dưỡng phụ dụng cụ.
01 điều dưỡng chăm sóc và theo dõi người bệnh.
Phương tiện
Máy nội soi niệu quản với ống soi niệu quản, nguồn sáng, camera, dây dẫn (guidewire).
Máy tán sỏi với nguồn tán laser, rọ lấy sỏi, kìm kẹp sỏi, bóng nong niệu quản.
Sonde JJ (double J) hoặc sonde plastic kích thước 6 – 8 Fr x 01 bộ.
Người bệnh
Khám bệnh và làm các xét nghiệm cơ bản:
Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu, chức năng đông máu, sinh hóa máu, HBsAg, anti HIV, anti HCV. Tổng phân tích nước tiểu.
Siêu âm bụng tổng quát.
Chụp X quang: hệ tiết niệu không chuẩn bị, UIV, tim phổi.
Nếu người bệnh trên 50 tuổi: làm điện tâm đồ; nếu trên 60 tuổi: siêu âm tim.
Giải thích cho người bệnh về thủ thuật, mục đích và tai biến có thể xảy ra, viết giấy cam đoan.
Động viên người bệnh yên tâm điều trị.
Nhịn ăn uống trước khi tán sỏi 6 giờ và thụt tháo sạch.
Dùng kháng sinh dự phòng trước khi tán sỏi.
Hồ sơ, bệnh án.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Họ tên, tuổi người bệnh, các chống chỉ định.
Kiểm tra người bệnh
Đã được giải thích kỹ, vệ sinh, thụt tháo sạch.
Thực hiện kỹ thuật
Thực hiện tại buồng vô trùng.
Người bệnh nằm tư thế sản khoa.
Người bệnh được gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản.
Sát khuẩn bộ phận sinh dục và trải vải mổ vô trùng.
Đặt ống soi niệu quản vào bàng quang.
Xác định lỗ niệu quản bên có sỏi.
Đặt dây dẫn (guidewire) vào niệu quản.
Đặt ống soi vào niệu quản đi dần lên theo dây dẫn, khi ống soi đã vào niệu quản thì rút dần dây dẫn ra. Nếu có hẹp niệu quản có thể dùng các loại bóng để nong rộng niệu quản.
Xác định vị trí sỏi, đưa đầu tán laser tiếp xúc trực tiếp với viên sỏi và tán sỏi đến khi sỏi vỡ hết và niệu quản thông. Nếu có polyp niệu quản có thể kết hợp vừa đốt polyp vừa tán sỏi. Trong khi tán sỏi người phụ cần chú ý bơm nước đủ áp lực để phẫu trường trong, dễ quan sát và tán sỏi thuận lợi.
Có thể dùng dụng cụ (rọ lấy sỏi) lấy hết mảnh sỏi vụn, sau đó bơm rửa sạch niệu quản.
Sau khi tán sỏi kết thúc, đặt lại dây dẫn (guidewire) để dẫn đường cho sonde niệu quản.
Rút dần ống soi ra ngoài, đặt sonde niệu quản theo dây dẫn vào bên niệu quản vừa tán sỏi, có thể đặt bằng sonde plastic hoặc sonde double J kích thước 6 – 8 Fr.
Rút guidewire và ống soi ra ngoài, đặt sonde bàng quang qua đường niệu đạo và kết thúc thủ thuật.
Tai biến và xử trí
Tổn thương niệu quản
Nếu tổn thương nhỏ, tổn thương niêm mạc niệu quản: Chỉ cần đặt sonde niệu quản tốt là đủ và thời gian lưu sonde cần lâu hơn.
Thủng niệu quản: xử trí tùy theo mức độ tổn thương.
Chảy máu
Thông thường sau nội soi niệu quản có thể có chảy máu nhưng không đáng kể, chỉ cần đặt sonde niệu quản và điều trị nội khoa là đủ.
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu ngược dòng
Cấy nước tiểu và điều trị kháng sinh tùy theo mức độ nhiễm khuẩn.
Biến chứng xa
Hẹp niệu quản, có thể phải tạo hình niệu quản.
Chăm sóc, theo dõi và điều trị sau tán sỏi
Sau tán sỏi người bệnh thường có biểu hiện đau hông lưng, mạn sườn bên tán sỏi, đi tiểu buốt, tiểu dắt, nước tiểu hồng.
Khi người bệnh được chuyển về buồng bệnh sau 6 tiếng thì cho ăn nhẹ và bắt đầu vận động dần.
Ngày hôm sau cho vận động và ăn uống bình thường. Chú ý cho người bệnh uống nhiều nước đảm bảo 2 – 3 lít/ngày.
Theo dõi nước tiểu về màu sắc, tính chất và số lượng.
Đảm bảo cân bằng nước và điện giải.
Theo dõi nhiệt độ để phát hiện nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
Nếu không có nhiễm khuẩn đường tiết niệu thì ngày hôm sau rút sonde bàng quang và cho người bệnh ra viện.
Nếu có nhiễm khuẩn đường tiết niệu thì điều trị kháng sinh đến khi hết viêm.
Trước khi người bệnh ra viện cho kiểm tra lại bằng chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị và siêu âm hệ tiết niệu; nếu:
Còn mảnh sỏi > 5mm ở trên thận hoặc niệu quản 1/3 trên thì tiếp tục tán sỏi bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, nếu ở niệu quản đoạn thấp thì tán sỏi nội soi lần 2.
Còn mảnh sỏi
Khi người bệnh ra viện hẹn thời gian khám lại để kiểm tra sỏi còn hay hết và rút sonde niệu quản.
Thời gian lưu sonde niệu quản tùy theo từng trường hợp cụ thể, có thể từ 1 – 4 tuần.
Hẹn người bệnh khám lại định kỳ 6 tháng/lần để phát hiện sỏi tái phát hoặc biến chứng xa là hẹp niệu quản.
Tài liệu tham khảo
Bộ Y tế (1999), “Quy định chung về phẫu thuật tiết niệu”, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện, tập I, Nhà xuất bản Y học, tr.365-367.
Vũ Nguyễn Khải Ca (2007), “Sỏi niệu quản”, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, tr.202-207.
Nguyễn Kỳ (2007), “Phương pháp điều trị ngoại khoa hiện nay về sỏi đường tiết niệu”, Bệnh học tiết niệu. Nhà xuất bản Y học, tr.213-224.
Assaad El-Hakim, Beng Jit Tan, Arthur D. Smith (2007), “Ureteroscopy”, Urinary stone disease, Humana Press, p.589-608.
Matthew T. Gettman, Joseph W. Segura (2007), “Indications and outcomes of ureteroscopy for urinary stones”, Urinary stone disease, Humana Press, 2007, p.571- 588.
