Case 1: the blue child
Một cậu bé 14 tháng tuổi được mẹ đưa vào vì cô lo lắng rằng cậu bị co giật tại nhà. Cậu đang lặng lẽ chơi trên sàn phòng khách và mẹ cậu bước nhanh vào bếp. Cô nghe thấy một tiếng nổ, rồi một tiếng khóc, cô chạy vào phòng và thấy con trai mình nằm trên sàn nhà trông hơi xanh xao. Cậu có một vài động tác giật rồi sau đó bắt đầu di chuyển và thở bình thường. Sau cơn giật, cậu tỉnh dậy trong vòng vài phút và hoàn toàn trở lại bình thường khi đến ED. Dấu hiệu sinh tồn bình thường và cậu ấy đang vui vẻ chơi với mẹ trong phòng thăm khám.
Q: làm thế nào để chúng ta có thể xác định xem những gì mà cha mẹ trẻ chứng kiến tại nhà thực sự là một cơn co giật? những tình trạng có thể bị nhầm lẫn với co giật là gì?
A: Phần lớn điều này sẽ xoay quanh bệnh sử. Hỏi về khởi phát; thời gian và tính chất của các các cử động; cắn lưỡi; dấu hiệu của mắt và giai đoạn phục hồi sau cơn. Mức độ nhận thức trong cơn cũng rất quan trọng, vì đôi khi cha mẹ có thể nhầm lẫn sự rét run với co giật. Giai đoạn phục hồi là rất quan trọng, vì sự trở lại hoạt động bình thường nhanh chóng/ngay lập tức khó có thể xảy ra sau một cơn co giật thực sự. Cơn nín thở ngắn, ngất, và giả co giật có thể khó phân biệt với co giật thực sự.
|
Clinical Pearl: Những yếu tố gợi ý cao cho co giật bao gồm: Giai đoạn sau cơn giật Cắn lưỡi ở mặt bên Nhấp nháy mi mắt (Flickering eyelids) Nhìn chằm chằm hoặc mắt lệch đi Chép môi (lip smacking) Tăng nhịp tim và huyết áp trong suốt cơn giật |
Q: đứa trẻ này trở nên xanh, vậy những gì được chứng kiến có thể là cơn nín thở ngắn. chúng ta làm thế nào để phân biệt cơn nín thở ngắn với co giật thực sự?
A: Cơn nín thở ngắn phổ biến nhất trong độ tuổi 6 -18 tháng. Thường có một yếu tố kích phát rõ ràng, chẳng hạn như cơn xúc động hoặc đau đớn. Cơn nín thở ngắn này vẫn có thể kéo theo một cơn co giật rất ngắn do giảm oxy não tạm thời. Sự phục hồi diễn ra nhanh chóng và hoàn toàn vì không có giai đoạn sau cơn.
Có thể đứa trẻ 14 tháng này đã có một cơn giả co giật? làm thế nào để chúng ta có thể phân biệt giả co giật với co giật thực sự?
A: Giả co giật có xu hướng được nhìn thấy ở trẻ vị thành niên vì trẻ nhỏ không thể giả vờ hoạt động co giật để đạt được lợi ích nào đấy. Như vậy, đứa trẻ 14 tháng tuổi này không có giả co giật. Giả co giật có thể khó phân biệt với các cơn co giật thực sự, đặc biệt là dựa vào bệnh sử. Chúng thường dễ chẩn đoán hơn nếu được chứng kiến trực tiếp tại khoa cấp cứu. Các cử động có thể bao gồm chuyển động từ bên này sang bên kia của đầu, uốn cong lưng, những chuyển động không đồng bộ (ví dụ: đạp xe đạp). Mức độ ý thức có thể còn nguyên và bệnh nhi có thể đáp ứng trong suốt cơn giật.
Q: khi hỏi thêm cha mẹ trẻ, thì trong tiền sử gia đình có người đột tử khi còn nhỏ, và bạn tự hỏi liệu đứa trẻ này có thể bị một cơn ngất chứ không phải là một cơn co giật.
Vậy, làm thế nào để phân biệt ngất với co giật thực sự?
A: Trong một cơn ngất, mất ý thức xảy ra trước bất kỳ chuyển động bất thường nào. Bệnh nhi có thể có một vài chuyển động co giật cơ nhưng không nên có những chuyển động co cứng – co giật (tonic-clonic) liên tục. Sự phục hồi diễn ra nhanh chóng và hoàn toàn.
Để biết thêm về ngất ở trẻ em,hãy tham khảo bài mình đã up: Pediatric Syncope.
Case 2: co giật do sốt
Một cặp cha mẹ hoảng loạn mang đứa con tám tháng tuổi của họ đến khoa cấp cứu. Ba mươi phút trước, họ thấy con gái mình đột ngột trở nên không phản ứng và bắt đầu rung lắc (shaking). Cơn này kéo dài khoảng năm phút, và hiện tại thì đứa trẻ đang tỉnh dậy. Họ để ý rằng trẻ đã bị sốt trong bốn ngày qua và họ đã cho uống acetaminophen tại nhà. Trẻ không có bất kỳ triệu chứng hô hấp hay tiêu hóa nào trong vài ngày qua. Trẻ khỏe mạnh và được tiêm chủng đầy đủ.
Khi thăm khám, trẻ tỉnh táo nhưng hơi buồn ngủ. Niêm mạc ấm và thời gian đổ đầy mao mạch bình thường. Cổ mềm, tứ chi cử động tốt và bắt đầu tương tác với cha mẹ. Dấu hiệu sinh tồn của bình thường ngoài nhiệt độ là 38,3 ° C. Khám tai mũi họng và kiểm tra hô hấp của trẻ bình thường và bụng cũng bình thường. Không có ban. Khi bạn đang thăm khám, thì trẻ bắt đầu co giật một lần nữa.
Q: bạn bị thuyết phục rằng đứa trẻ này đã bị co giật liên quan đến sốt bởi cả bệnh sử và cơn co giật mà bạn thấy tại khoa cấp cứu. sự khác biệt giữa co giật do sốt đơn giản và phức tạp là rất quan trọng, vì co giật do sốt phức tạp có thể chỉ ra một bệnh lý tiềm ẩn nghiêm trọng hơn và cần kiểm tra đầy đủ. vậy làm thế nào để bạn phân biệt co giật do sốt đơn giản với phức tạp trên lâm sàng?
A: Chẩn đoán co giật do sốt phức tạp nếu có bất kỳ sai lệch nào so với tiêu chí của cơn co giật do sốt đơn giản.
|
Clinical Pearl: Co giật do sốt đơn giản có xu hướng xảy ra trong vòng 24 giờ đầu tiên sau khi bị sốt. Nếu cơn co giật xảy ra> 24 giờ sau khi bắt đầu sốt như trong trường hợp này, chỉ số nghi ngờ về một bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng nên được tăng lên |
Q: đo nhiệt độ lần nữa cho thấy 39,7 ° c. các bậc cha mẹ rất lo lắng về “cơn sốt cao nguy hiểm”. có phải nhiệt độ cao của cơn sốt có tương quan với khả năng bị co giật do sốt không?
A: Nhiệt độ của cơn sốt không tương quan với co giật; tuy nhiên, sự tăng nhanh của nhiệt độ được cho là có tương quan với sự xuất hiện của cơn co giật.
Q: bạn đã quyết định rằng đứa trẻ này bị co giật do sốt đơn giản. cô bé có cần xét nghiệm máu không? xét nghiệm nước tiểu? x-quang? những xét nghiệm cần thiết cho một bệnh nhân bị co giật do sốt đơn giản là gì?
A: Không có xét nghiệm nào cần thiết cho co giật do sốt đơn giản. Nên tập trung vào việc tìm kiếm nguồn gốc của cơn sốt, và cách tiếp cận nên giống như khi đứa trẻ chỉ bị sốt mà không có co giật. Trẻ bị co giật do sốt đơn giản không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn nghiêm trọng cao hơn so với nhóm trẻ cùng lứa tuổi bị sốt mà không có co giật.
Để biết thêm về sốt ở trẻ em, hẹn các bạn ở một bài khác: Sốt không rõ nguồn gốc ở trẻ em.
Q: những xét nghiệm nào cần được chỉ định ở trẻ co giật do sốt phức tạp?
A: Việc chẩn đoán và xét nghiệm đòi hỏi một cách tiếp cận từng bước với phạm vi rộng dựa trên những biểu hiện của bệnh nhi. Hãy nhớ rằng trẻ càng nhỏ, việc chẩn đoán càng phải tích cực hơn. Ở một bệnh nhi trở về bình thường sau một cơn co giật phức tạp và không có bất kỳ triệu chứng thần kinh khu trú nào thường không cần phải xét nghiệm quá nhiều. Mặc dù các nghiên cứu đã chỉ ra rằng co giật do sốt không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng so với sốt đơn thuần, nhưng viêm màng não phải luôn nằm trong chẩn đoán phân biệt ở trẻ bị co giật do sốt phức tạp. Khoảng 25% trẻ em bị viêm màng não sẽ biểu hiện với một cơn co giật do sốt mới khởi phát; tuy nhiên, hầu như chúng sẽ luôn có những biểu hiện những bất thường về tình trạng tâm thần kéo dài cùng với các dấu hiệu viêm màng não khác, chẳng hạn như cứng gáy, co giật khu trú và chấm xuất huyết (petechia).
Nếu là co giật cục bộ, nên xem xét nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, chụp sọ não và làm điện não đồ. Mặt khác, ở trẻ lớn hơn sáu tháng tuổi đã bị co giật kéo dài hoặc nhiều cơn trong 24 giờ, kết hợp kiểm tra và quan sát hạn chế với đánh giá lại thường xuyên là hợp lý. Các xét nghiệm ban đầu thường bao gồm tổng phân tích tế bào máu, glucose, điện giải và phân tích nước tiểu.
Q: hãy nói rằng đứa trẻ này trông như bị nhiễm độc sau một cơn co giật do sốt phức tạp. bạn sẽ thực hiện một chọc dò tủy sống? các chỉ định để thực hiện chọc dò tủy sống ở trẻ bị co giật do sốt là gì? bạn sẽ cho bệnh nhi chụp ct đầu? khi nào bạn sẽ cân nhắc về chụp hình ảnh thần kinh tại ed ở trẻ bị co giật do sốt?
A: Không có một danh sách rõ ràng, đầy đủ các chỉ định để thực hiện chọc dò tủy sống, do đó phải sử dụng một số phán đoán lâm sàng.
|
Bài viết trên tạp chí BMJ về co giật do sốt (2015) Những dấu hiệu cờ đỏ cần phải cân nhắc chọc dò tủy sống: Những triệu chứng sau cơn kéo dài >1 giờ Cóbất kỳ dấu hiệu nào của viêm màng não (thóp phồng, cứng cổ, dấu thần kinh cục bộ, sợ ánh sáng, chấm xuất huyết) Dễ bị kích thích hoặc ngủ gà Đã dùng kháng sinh Tiêm chủng không đầy đủ (HiB và phế cầu) Co giật do sốt phức tạp |
|
Expert opinion: Những chỉ định chụp hình ảnh thần kinh ở trẻ bị sốt cao co giật tại cấp cứu: Nghi ngờ chấn thương do bạo hành Có dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ Những bệnh nhi có nhận thức không trở về bình thường Có bệnh lý thần kinh trung ương trước đó (ví dụ, VP shunt) |
Q: bạn chẩn đoán đứa trẻ này bị bệnh do virus và co giật do sốt đơn giản và quyết định gửi con về nhà. vậy bạn sẽ hướng dẫn những gì cho cha mẹ trẻ?
A:
An toàn: Đặt trẻ vào vị trí phục hồi (recovery position) và không đặt bất cứ thứ gì vào miệng trẻ
Nguy cơ tái phát chung là khoảng 33%, với nguy cơ cao hơn ở trẻ em có các yếu tố nguy cơ sau:
Trẻ dưới 18 tháng
Nhiệt độ
Cơn co giật đầu tiên xuất hiện trong vòng 1 giờ kể từ khi khởi phát sốt
Tiền sử gia đình có co giật do sốt
Nếu trẻ có tất cả bốn yếu tố nguy cơ, nguy cơ tái phát là 70%. Nếu đứa trẻ không có bất kỳ tiêu chí nào, nguy cơ sẽ giảm xuống 20%.
Nguy cơ bị động kinh là khoảng 2% sau một cơn co giật do sốt đơn giản và 5% sau một cơn co giật do sốt phức tạp (so với 1% trong dân số nói chung)
Q: khi bạn chuẩn bị cho đứa trẻ này xuất viện, các bậc cha mẹ hỏi bạn về cách quản lý cơn sốt trẻ em ở nhà để ngăn chặn cơn co giật khác xảy ra. việc sử dụng thuốc hạ sốt có làm thay đổi nguy cơ co giật do sốt không?
A:
|
Clinical Pearl: Cha mẹ thường sẽ tự trách mình vì đã không điều trị cơn co giật một cách thích hợp hoặc đủ nhanh để ngăn chặn cơn co giật. Điều quan trọng là phải giáo dục họ rằng nhiệt độ cao của cơn sốt không dự đoán được nguy cơ bị co giật và thuốc hạ sốt dự phòng không có bất kỳ ảnh hưởng nào đến tỉ lệ tái phát cơn co giật. |
Case 3: co giật không do sốt
Một bé gái hai tháng tuổi được cha mẹ đưa vào ED. Trong 24 giờ qua, tình trạng ngủ gà của bé ngày càng tăng. Bé không bị sốt, không có triệu chứng hô hấp hay tiêu hóa. Ba mươi phút trước, cha mẹ đã chứng kiến và bạn xác định những gì đã xảy ra là một cơn co cứng –co giật toàn thể kéo dài hai phút. Bây giờ bé bắt đầu tỉnh dậy. Trẻ không có vấn đề gì trong khi mang thai hay khi sinh. Trẻ khỏe mạnh. Tiền sử gia đình không có ai bị rối loạn co giật.
Trong khi thăm khám, trẻ ngủ gà nhưng vẫn đánh thức được, trương lực cơ bình thường. Niêm mạc ẩm và thời gian đổ đầy mao mạch bình thường. Dấu hiệu sống bình thường và nhiệt độ trực tràng của là 36,1 ° C. Khám tai mũi họng, ngực, bụng và da của cô là không có gì đáng lưu ý
Q: bạn sẽ tìm kiếm những dấu hiệu đặc hiệu nào khi thăm khám cô bé hai tháng tuổi này sau cơn co giật không sốt?
A: Cần thăm khám như sau để tìm kiếm các nguyên nhân tiềm ẩn gây ra cơn động kinh:
Da: Tìm kiếm các tổn thương như đốm café au lait (bệnh u xợi thần kinh), u xơ mạch hoặc đốm lá tro – ash leaf spots (bệnh xơ cứng củ), hoặc bớt vang đỏ (hội chứng Sturge-Weber). Bầm tím không rõ nguyên nhân làm tăng nghi ngờ xuất huyết nội hoặc chấn thương do bạo hành
|
Café au lait spots đốm cà phê sữa |
Port-wine stain: bớt vang đỏ |
Mắt: Phù gai thị và xuất huyết võng mạc
|
Angiofibromas: u xơ mạch |
Phù gai thị và xuất huyết võng mạc |
Đầu: Thóp phồng, chu vi đầu, đặc điểm dị dạng, dấu hiệu của chấn thương
Cổ: Các dấu hiệu của kích thích màng não
Bụng: Gan lách lớn có thể chỉ ra một bệnh lý chuyển hóa hoặc rối loạn dự trữ glycogen
|
Cạm bẫy: Trẻ em dưới hai tuổi nhập cấp cứu bị co giật không do sốt hầu như luôn luôn tìm thấy được nguyên nhân đáng lo ngại, như bị mắc bệnh động kinh. Ngay cả khi bệnh sử và thăm khám không cho thấy bất kỳ nguyên nhân rõ ràng nào cho cơn co giật, những bệnh nhi này cần đánh giá thêm để loại trừ những nguyên nhân đáng lo ngại của cơn co giật. |
Q: có phải đứa trẻ này cần chỉ định các nghiệm tại ed?
A: Các xét nghiệm có thể không cần thiết đối với đứa trẻ bị cơn co giật ngắn, hiện đang tỉnh táo và các chức năng đã trở lại bình thường. Một bệnh sử kỹ lưỡng và khám thực thể ở những bệnh nhi không có yếu tố nguy cơ có thể xác định được đã cho thấy mang lại nhiều thông tin chẩn đoán hơn so với các xét nghiệm.
|
Expert opinion Cân nhắc là xét nghiệm ở những bệnh nhi sau: Co giật kéo dài Có tiền sử đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa, mất nước hoặc uống nước quá mức Thay đổi nhận thức dai dẳng hoặc có dấu hiệu thần kinh cục bộ Đang sử dụng một loại thuốc chống động kinh có thể đo được nồng độ trong máu |
Q: những xét nghiệm nào được chỉ định tại cấp cứu?
A: Những xét nghiệm cụ thể được hướng dẫn bởi đánh giá lâm sàng. Một số xét nghiệm có thể cân nhắc là:
glucose mao mạch
Tổng phân tích tế bào máu
Điện giải bao gồm natri, calcium, và magnesium
NH3 máu (cho rối loạn chuyển hóa bẩm sinh)
Sàng lọc độc chất
Nồng độ thuốc chống động kinh (nếu bệnh nhi đang sử dụng một loại thuốc chống động kinh nào đó)
ECG (nếu bạn đang cân nhắc đến đến ngất do tim mạch (ví dụ:hội chứng QT kéo dài)
Q: bạn sẽ chỉ định ct cho bé gái 2 tháng tuổi có cơn co giật không do sốt này? tại sao có hay tại sao không?
A: Hình ảnh sọ não nói chung là không cần thiết tại cấp cứu cho những trẻ co giật không do sốt có nhận thức trở về bình thường. Trẻ này nhận thức không trở về bình thường, vì vậy chỉ định chụp hình ảnh sọ não có thể là hợp lý
Một vài tiêu chí nguy cơ cao để tìm thấy một tổn thương gây co giật trên CT scan sọ não là:
Co giật cục bộ hoặc co giật dai dẳng
Có dấu hiệu thần kinh khu trú
VP shunt: shunt não thất – ổ bụng
Có các dấu hiệu trên da gợi ý bệnh lý thần kinh khi thăm khám
Các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ
Tiền sử chấn thương
Du lịch đến vùng có dịch bệnh địa phương như ấu trùng sán dây lơn ở não (neurocysticercosis)
Suy giảm miễn dịch
Tình trạng tăng đông máu (ví dụ hồng cầu hình liềm) hoặc bệnh lý chảy máu
Q: kết quả ct đầu bình thường và các xét nghiệm trả về cho thấy natri máu là 115. nguyên nhân có khả năng nhất gây co giật ở trẻ này là gì?
A: Chẩn đoán phân biệt của co giật không do sốt rất rộng, bao gồm các rối loạn chuyển hóa cho đến khối u hay chấn thương do bạo hành. Tuy nhiên, ở case này, khả năng cao nhất là hạ natri máu thứ phát do pha sữa công thức quá loãng.
|
Clinical Pearl: Một chẩn đoán đặc biệt, là một trong những nguyên nhân phổ biến hơn của co giật không do sốt ở trẻ dưới sáu tháng tuổi và tương đối dễ nhận ra (từ đó tránh được những xét nghiệm xâm lấn rộng rãi) là hạ natri máu thứ phát do pha loãng sữa công thức quá mức. Trong một bài báo của Annals of Emergency Medicine, hạ natri máu là nguyên nhân gây co giật ở 70% trong số 47 trẻ dưới sáu tháng tuổi – những trẻ này không tìm thấy các dấu hiệu cho thấy nguyên nhân khác gây co giật. |
Khi hỏi kỹ hơn, bạn nhận ra rằng cha mẹ của trẻ quả thực đã pha nhiều nước hơn vào sữa công thức.
Q: bạn quyết định hội chẩn với bác sĩ nhi khoa. trong khi đang chờ họ đến, trẻ lại lên cơn co giật lần nữa. bạn sẽ xử trí gì ngoài benzodiazepines?
A: Ở trẻ bị co giật do hạ natri máu nặng, bolus 3 cc/kg NaCl 3% tĩnh mạch được khuyến cáo.
Q: trong khi trẻ này cần phải nhập viện, thì một số trẻ cũng bị co giật không do sốt có thể được xuất viện về nhà một cách an toàn. vậy những đứa trẻ nào bị co giật không do sốt có thể xuất viện một cách an toàn tại cấp cứu?
A:
|
|
6-24 tháng: |
> 24 tháng: |
|
Nhìn chung cần phải làm toàn bộ xét nghiệm và thường được nhập viện để quan sát |
Tùy thuộc vào xét nghiệm máu, tình trạng trẻ khi đánh giá lại, và khả năng sẽ làm EEG +/- MRI sau đó không lâu. |
Những trẻ đã trở lại bình thường và có thăm khám thần kinh cùng các xét nghiệm đều bình thường thường là an toàn để cho xuất viện, theo dõi ngoại trú sát sao với việc đo EEG +/- MRI sau đó không lâu. Còn lại, cho nhập viện. |
Q: giả sử không tìm được bất kỳ nguyên nhân gì gây nên co giật không do sốt ở trẻ này. thì nguy cơ tái phát sau một cơn co giật không do sốt là gì?
A: Khoảng 50% bệnh nhi có có giật lần đầu không do sốt sẽ có cơn co giật tái phát. Quyết định bắt đầu sử dụng thuốc chống động kinh tại cấp cứu nhìn chung là không có. Hội chẩn với bác sĩ nhi khoa tổng quát hoặc nhi khoa thần kinh, thường sẽ đo EEG và có thể sẽ chụp MRI để xếp loại nguy cơ cho trẻ để biết trẻ nào cần xem xét chỉ định dùng thuốc chống động kinh..
Case 4: trạng thái động kinh
Một bé trai ba tuổi được đưa vào viện bằng xe cấp cứu. Người mẹ đã gọi 115 sau khi con trai cô bị co giật tại nhà, và trên đường đến bệnh viện, đứa trẻ bắt đầu co giật một lần nữa. Vào thời điểm họ đến khoa cấp cứu của bạn, đứa trẻ đã và đang co giật liên tục tám phút vừa qua.
Q: ưu tiên ban đầu của bạn trong điều trị của trường hợp này là gì?
A: Những xử trí ban đầu bao gồm:
Đánh giá đường thở và hỗ trợ ôxy
Chỉ định thuốc chống co giật
Lập đường truyền tĩnh mạch hoặc trong xương (IV/IO)
Monitoring theo dõi
Q: đứa trẻ này đã bị co giật trong tám phút. vậy đây có phải là trạng thái động kinh? trạng thái động kinh được xác định như thế nào?
A: Theo truyền thống, trạng thái động kinh được xác định là hoạt động co giật kéo dài hơn 30 phút. Tuy nhiên, gần đây một định nghĩa thực tế và thận trọng hơn đã đư ợc cộng đồng y học cấp cứu chấp nhận:
Co giật kéo dài hơn 5 phút, HOẶC
Các cơn giật liên tiếp nhau mà nhận thức không trở về bình thường giữa các cơn.
|
Cạm bẫy: Một cạm bẫy phổ biến trong việc quản lý các cơn co giật là trì hoãn việc sử dụng các thuốc benzodiazepin. Các biến chứng của co giật kéo dài bao gồm thiếu oxy máu, nhiễm axit lactic, tiêu cơ vân, tăng kali máu, tăng thân nhiệt và hạ đường huyết, cùng với tổn thương thần kinh vĩnh viễn. Trạng thái động kinh cũng dần dần trở nên kháng thuốc chống co giật theo thời gian, vì vậy nhận biết và điều trị kịp thời là tối quan trọng. |
Q: bạn không lập được đường truyền iv và trẻ vẫn đang bị co giật. cha mẹ trẻ đang hoảng loạn, phòng hồi sức rất đông người và nhịp tim của bạn đã tăng nhanh. bạn biết đứa trẻ này cần một loại thuốc benzodiazepine.
Cách tốt nhất để cung cấp liều đầu tiên của benzodiazepine là gì?
A: Ưu tiên hàng đầu là cho một liều benzodiazepine vào bệnh nhi càng nhanh càng tốt. Thông thường, cố gắng để có được IV trong một đứa trẻ đang bị co giật là khó khăn và có thể làm trì hoãn việc sử dụng thuốc. Có nhiều cách có thể thay thế (tiêm bắp, tiêm trong xương, xịt mũi, viên đặt trong má, trực tràng) đòi hỏi liều lượng hơi khác nhau của các loại benzodiazepine khác nhau. Diazepam đường trực tràng là hữu ích bên ngoài bệnh viện, nhưng trong bệnh viện thì midazolam hoặc lorazepam đường tĩnh mạch, xịt trong mũi, hoặc đặt trong má được ưa thích do thời gian khởi phát nhanh chóng.
|
Clinical Pearl: Về cơ bản, nếu một đứa trẻ vẫn còn bị co giật khi đến bệnh viện, hãy điều trị như trạng thái động kinh. Sử dụng sớm các loại thuốc benzodiazepin là ưu tiên hàng đầu trong trạng thái động kinh. |
|
Expert opinion Lựa chọn loại benzodiazepine và đường truyền vào không phải là yếu tố chính quyết định hiệu quả. Thay vào đó, yếu tố quyết định quan trọng nhất cho hiệu quả của benzodiazepine trong việc ngăn chặn cơn co giật là thời gian dùng thuốc. Một lần nữa, sử dụng sớm một loại thuốc benzodiazepine là ưu tiên hàng đầu. |
Q: một ưu tiên khác trong việc điều trị trạng thái động kinh là tìm kiếm nguyên nhân nền. các nguyên nhân gây ra trạng thái động kinh đòi hỏi phải điều trị đặc hiệu ngoài (hoặc thay vì) thuốc chống co giật là gì?
A: Có một số tình huống cụ thể cần điều trị đặc hiệu. Một số có thể được xác định dựa vào bệnh sử và những trường hợp khác sẽ đòi hỏi những xét nghiệm đặc hiệu.
|
Cạm bẫy: Tất cả trẻ bị co giật nên được đo glucose mao mạch sớm để kiểm tra hạ đường huyết vì đó là một nguyên nhân gây co giật. |
Một số nguyên nhân cụ thể quan trọng của co giật và phương pháp điều trị của chúng:
|
Nguyên nhân |
Điều trị |
|
Hạ natri máu |
3 cc/kg NaCl 3% IV |
|
Hạ đường huyết |
Dextrose IV |
|
Ngộ độc thuốc kháng cholinergic |
Sodium bicarbonate (nếu QRS > 100) |
|
Ngộ độc isoniazid |
Pyridoxine |
|
Sản giật (eclampsia) |
Magnesium Sulphate |
|
Clinical Pearl: Một khi bạn đã bắt đầu cho thuốc chống động kinh, hãy bắt đầu tính toán liều thuốc tiếp theo để sẵn sàng sử dụng nếu hoạt động co giật tiếp tục kéo dài. |
Q: đứa trẻ này đã nhận được hai liều diazepam nhưng vẫn tiếp tục bị co giật. bước tiếp theo của bạn là gì?
A: Thông thường, thuốc bậc hai (second-line) sẽ là fosphenytoin hoặc phenytoin. Nếu fosphenytoin có sẵn, thì được ưa thích hơn phenytoin vì những lý do được liệt kê dưới đây.
|
Thận trọng: Tránh sử dụng phenytoin/fosphenytoin trong các cơn co giật liên quan đến ngộ độc (ví dụ: cocaine, thuốc gây tê cục bộ, theophylline, TCAs). Nếu bạn nghi ngờ có một cơn co giật liên quan đến ngộ độc, hãy cân nhắc sử dụng phenobarbital hoặc valproate là thuốc bậc hai. |
Q: khi nào bạn sẽ cân nhắc sử dụng phenobarbital thay vì fosphenytoin/phenytoin làm thuốc bậc hai?
A: Có một vài tình huống trong đó phenobarbital thích hợp hơn phenytoin/ fosphenytoin:
Co giật ở trẻ sơ sinh
Co giật do sốt
Những bệnh nhi bị trạng thái động kinh trước đó đáp ứng với phenobarbital
Co giật liên quan đến ngộ độc
Q: bạn đã cho ba liều thuốc benzodiazepin và một liều tải fosphenytoin, và bệnh nhi vẫn đang bị co giật. đây là trạng thái động kinh dai dẳng kháng trị. bước tiếp theo của bạn là gì?
A: Nếu bệnh nhi vẫn bị co giật và chưa được đặt nội khí quản, thì đường thở phải được bảo đảm. Về mặt thuốc, các lựa chọn bao gồm truyền midazolam, pentobarbital hoặc propofol.
Status Epilepticus Algorithm
Q: công việc của bạn vẫn chưa kết thúc. ưu tiên điều trị của bạn khi đứa trẻ này cuối cùng đã ngừng co giật là gì?
A: Một sự đánh giá lại và quản lý đầy đủ các bước ABC sẽ là ưu tiên hàng đầu. Nếu bệnh nhi chưa được đặt nội khí quản, xem xét xử trí đường thở dứt khoát tùy theo đánh giá lâm sàng. Theo dõi và điều trị nhịp tim chậm, hạ huyết áp và thiếu oxy máu. Nếu bạn không ở trong bệnh viện có đơn vị PICU, hãy sắp xếp để chuyển trẻ đến trung tâm nhi khoa.
Ưu tiên tiếp theo là xác định bất kỳ nguyên nhân nền nào gây ra cơn co giật nếu nó chưa được xác định. Kiểm tra lại xét nghiệm máu, bao gồm nồng độ natri và canxi. Đo ECG để tìm kiếm bằng chứng về ngộ độc hoặc vấn đề tim mạch là nguyên nhân chính của co giật (ví dụ: QT dài). Hãy suy nghĩ về các nguyên nhân có thể đảo ngược khác, chẳng hạn như bệnh não tăng huyết áp, bệnh lý cấu trúc của hệ thần kinh trung ương, chấn thương do bạo hành, độc tố, vv.
Key references:
Alford EL., Wheless JW, Phelps SJ. Treatment of Generalized Convulsive Status Epilepticus in Pediatric Patients. J Pediatric Pharmacol Ther, 2015; 20(4):260-89.
Berg AT, Shinnar S, Darefsky AS, et al. Predictors of recurrent febrile seizures. A prospective cohort study. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997; Apr;151(4):371-8.
Hirtz D, Berg A, Bettis D, et al. Practice parameter: Treatment of the child with a first unprovoked seizure Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2003; Jan;60(2):166-75.
Larry. Seizures and Status Epilepticus: Diagnosis and Management in the Emergency Department. 2007; 1–32.
Patel N, Ram D, Swiderska N, Mewasingh LD, Newton RW, Offringa M. Febrile seizures. BMJ. 2015; Aug; 351:h4240.
Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D, et al. Intramuscular versus Intravenous Therapy for Prehospital Status Epilepticus. N Engl J Med. 2012; Feb;366(7):591-600.
Subcommittee on Febrile Seizures, American Academy of Pediatrics. Neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics. 2011; Feb;127(2):389-94. 8. Warden CR, Brownstein DR, Del Beccaro MA. Predictors of Abnormal Findings of Computed Tomography of the Head in Pediatric Patients Presenting With Seizures. Ann Emerg Med. 1997; Apr;29(4);518-23.
Update 2015:
Một nghiên cứu cho thấy trẻ có tuổi
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26152916
Update 2017:
Một bài tổng quan có hệ thống của 11 nghiên cứu đã cho thấy benzodiazepin không qua đường tĩnh mạch (NIVB) có thể được cho nhanh hơn so với benzodiazepin đường tĩnh mạch và làm ngừng co giật sớm hơn > 3 phút.
NIVB được cho bằng đường trực tràng, đặt trong má, xịt mũi hoặc tiêm bắp.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28342192
Update 2018:
Một nghiên cứu hồi cứu bao gồm hơn 28.000 bệnh nhi (độ tuổi 0-5) bị co giật do sốt phức tạp cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương rất thấp 0,3%, điều này cho thấy chọc dò tủy sống có hiệu suất thấp trong nhóm trẻ này. Thận trọng ở những trẻ không được tiêm phòng, được điều trị kháng sinh trước đó hoặc có các triệu chứng/dấu hiệu nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29701893
