Case 1: a sticky loc situation
Thiên là một thiếu niên 15 tuổi đi chơi cùng bạn bè trong buổi hòa nhạc mùa hè để xem một ban nhạc mới tuyệt vời – The New World, tại lễ hội ở thành phố. Đó là một ngày hè nóng nực. Thiên bắt đầu cảm thấy nóng và buồn nôn, và bắt đầu toát mồ hôi. Cậu mất ý thức và rơi xuống đất và có một vài động tác giật giật chân tay. Cậu bất tỉnh chỉ nửa phút và nhanh chóng tỉnh lại. Áo cậu ướt đẫm mồ hôi. Khi bạn bè hỏi, Thiên nói với họ rằng cậu nhớ cảm giác nóng và buồn nôn trước khi bất tỉnh, nhưng không nhớ mình đã bất tỉnh. Khi bạn đánh giá cậu ấy tại cấp cứu, cậu nói cảm thấy ổn, và những dấu hiệu sinh tồn đều bình thường.
Q: cách tiếp cận chung của bạn với tình trạng mất ý thức đột ngột ở trẻ là gì?
A:
Step 1: Phân biệt ngất với co giật
Step 2: Phân loại ngất theo nguyên nhân như lành tính hay nghiêm trọng/đe dọa tính mạng,và liệu nguyên nhân là do thần kinh tự động, tim mạch, hay không phải tim mạch
Step 3: Đánh giá nguy cơ của biến cố tim mạch hay đột tử trong tương lai
Step 1:
Q: Triệu chứng của Thiên ở buổi hòa nhạc là ngất hay co giật?
A: Ngất là một triệu chứng, không phải là chẩn đoán. Nó được đặc trưng bởi sự mất ý thức đột ngột do giảm lưu lượng máu não, với sự phục hồi hoàn toàn đến mức nhận thức cơ bản (trước đó) trong vòng vài giây đến vài phút. Thường có một vài cử động giật ở tay chân liên quan đến ngất khi lưu lượng máu não giảm, và điều này có thể bị nhầm lẫn với co giật. Chấn thương mô mềm tại nhiều vị trí cơ thể, tư thế và giai đoạn cứng – tonic (rigid phase) trước khi có những cử động có nhịp điệu – rhythmic activity (clonus) phù hợp với cơn động kinh hơn so với ngất. Cả ngất và co giật đều có thể gây ra tiểu không tự chủ, nhưng không giống như co giật, bệnh nhân bị ngất nhanh chóng trở lại mức độ tỉnh táo cơ bản.
Step 2:
Q: Triệu chứng của Thiên ở buổi hòa nhạc là ngất hay co giật?
A: Trong khi triệu chứng của Thiên khá điển hình cho vasovagal syncope (ngất phế vị mạch), nhưng những nguyên nhân nghiêm trọng hơn cần được loại trừ.
Ngất phế vị mạch thường có triệu chứng tiền ngất – tăng cảm giác nóng hoặc lạnh, buồn nôn, vã mồ hôi – xảy ra khi đứng lâu (hoặc thay đổi tư thế từ nằm hoặc ngồi sang đứng), sau đó là mất ý thức ngắn (thường là 5-20 giây) với sự hồi phục nhanh chóng.
Bệnh nhân bị ngất phế vị mạch thường có biểu hiện xanh xao, da lạnh, vã mồ hôi rất nhiều và đôi khi có giãn đồng tử. Nói chung, giai đoạn này thường không được bệnh nhân nhớ lại. Hiếm khi, bệnh nhân có thể mô tả cảm giác “bị ngắt kết nối” hoặc có thể nghe thấy cuộc nói chuyện của những người bên cạnh trong khi không thể đáp ứng với họ.
|
Clinical Pearl: Ngất phế vị mạch hầu như không bao giờ xảy ra ở tư thế nằm ngửa. Ở tư thế nằm ngửa, sự tập trung tĩnh mạch (venous pooling) ít có khả năng xảy ra, đây là một cơ chế cốt lõi của ngất vasovagal. Các phân loại chính của ngất Vasovagal: Dấu hiệu báo trước như buồn nôn, tiền ngất, và vã mồ hôi; kích phát bởi đau, lo lắng, căng thẳng hoặc đứng/quỳ lâu ở những nơi nóng/đông đúc. Tình huống: Xảy ra khi tiểu tiện, ho, đại tiện; hoặc gây áp lực lên xoang động mạch cảnh (ví dụ: quay đầu, cạo mặt),hội chứng cướp máu của động mạch dưới đòn – subclavian steal (ví dụ: trong các bài tập tay), hoặc nín thở Tư thế đứng: mất nước, rượu, mất máu Thần kinh trung ương: hiếm khi chỉ có ngất đơn thuần Tim mạch: Loạn nhịp tim, bệnh tim cấu trúc, thiếu máu cơ tim, manh mối trong bệnh sử bao gồm tiền sử gia đình có đột tử/tử vong không rõ nguyên nhân, ngất khi gắng sức và không có dấu hiệu báo trước. |
Q: Đánh giát ngất ở trẻ em như thế nào?
A: Một bệnh sử và khám thực thể chi tiết sẽ xác định nguyên nhân gây ngất ở gần 50% bệnh nhân. Nên đo ECG 12 chuyển đạo ở mọi bệnh nhân. Xét nghiệm máu và chụp não thường quy không được khuyến khích.
Q: Chúng ta biết rằng một bệnh sử tốt là thiết yếu để đánh giá trẻ sau một cơn ngất. Vậy những đặc điểm cốt lõi nào giúp phân biệt giữa ngất do nguyên nhân lành tính với nguyên nhân nghiêm trọng?
A:
Kiểu: Đây là lần đầu tiên, hay là đợt tái phát?
Tư thế: Tư thế khi trẻ ngất là gì?
Gắng sức: Có gắng sức không?
Tình huống: Điều gì đang xảy ra trước khi trẻ ngất?
Dấu hiệu/triệuchứng: Vã mồ hôi hoặc khô; đỏ bừng, tím tái, xanh xao, đau ngực, đánh trống ngực. Những dấu hiệu/triệu chứng nào bệnh nhân trải qua hoặc được nhân chứng chú ý?
Khởi phát: Khởi phát cấp tính đến mức nào? Có tiền triệu hay không?
Cử động: Có những cử động không tự chủ (khóa hàm, cắn lưỡi)? Những cử động này bắt đầu khi nào (trước, trong hay sau cơn ngất)?
Màu da: Trẻ có màu gì (xanh xao, đỏ bừng, tím tái)?
Thời gian: Mất nhận thức bao lâu (vài giây hay vài phút)?
Phục hồi: Lú lẫn hay không lú lẫn: Tình trạng nhận thức sau đó của trẻ? Có lú lẫn không?
Tổn thương: Trẻ có bị tổn thương gì không (Ví dụ: cắn lưỡi, nhiều vị trí chấn thương)?
Q: Nhóm bệnh nhi nào được xem là nguy cơ cao và cần phải kiểm tra thêm?
A: Những bệnh nhi có bất kỳ biểu hiện nào sau đây đều phải được đánh giá toàn diện để loại trừ các nguyên nhân tim mạch và thần kinh gây ngất::
Ngất khi đang gắn sức
Tiền sử gia đình đột tử do bệnh mạch hoặc bị
Đau ngực
Tiền sử bệnh tim cấu trúc
Thăm khám tim mạch có bất thường
Có dấu hiệu thần kinh cục bộ
Thang điểm The Modified Calgary Syncope Syndrome Score là một công cụ phân tầng nguy cơ hữu ích có thể giúp bạn phân biệt các nguyên nhân gây ngất lành tính do thần kinh tự động với các nguyên nhân tim mạch nghiêm trọng.
|
Công cụ phân loại nguy cơ: Thang điểm Modified Calgary Syncope Syndrome Score Có tiền sử block 2 nhánh (bifascicular block),vô tâm thu, hoặc nhịp nhanh kịch phát trên thất? (Nếu có, -5 điểm ) Những người đứng cạnh lúc bạn ngất thấy bạn trở nên xanh (turned blue) trong khi ngất? (Nếu có, -4 điểm) Có phải cơn ngất bắt đầu khi bạn 5 tuổi hoặc nhỏ hơn? (Nếu có, -3 điểm) Bạn có nhớ bất cứ điều gì về cơn mất nhận thức đó? (Nếu có, -2 điểm) Bạn có cảm giác ngất (faint) khi đứng hoặc ngồi lâu? (Nếu có, +1 điểm) Bạn có vã mồ hôi trước khi ngất? (Nếu có, +2 điểm) Bạn có cảm giác ngất khi đau hoặc khi ở trong môi trường y tế? (Nếu có, +3 điểm) Điểm số -2,5 có độ nhạy 95,4% và độ đặc hiệu 67,7% để phân biệt ngất do tim với ngất do thần kinh tim (neurocardiogenic syncope). Điểm số -2,5 có độ nhạy 96,3% và độ đặc hiệu 72,7% trong việc phân biệt ngất do tim với hội chứng nhịp tim nhanh tư thế (POTS). Điểm thấp hơn -3 có nghĩa là nên xem xét ngất do nguyên nhân tim mạch. |
Xử trí case này: Bệnh sử không có gì đáng chú ý cho các đặc điểm của nguy cơ cao. Đường huyết là 7,0 mmol / l. Đo sinh hiệu khi thay đổi tư thế và thăm khám không có gì đáng chú ý. ECG cho thấy nhịp xoang bình thường. Sàng lọc độc chất qua nước tiểu là âm tính. Thiên được gửi về nhà với các hướng dẫn để giữ nước tốt trong các sự kiện như vậy và tìm một nơi để ngồi hoặc nằm xuống khi có những dấu hiệu đầu tiên của chóng mặt.
Case 2: centrefield collapse
John là một cậu bé 14 tuổi lực lưỡng, đang ra ngoài chơi bóng bầu dục cùng bạn bè thì bất ngờ gục xuống khi đang sải chân bước dài. Cậu tự phục hồi sau khoảng một phút. EMS đã được gọi và đến hiện trường. Trên đường đến bệnh viện, John nói với nhân viên y tế rằng cậu cảm thấy đau ngực và hơi khó thở trước khi ngã quỵ. John giải thích thêm rằng trong khi tập luyện vào tuần trước tại phòng tập thể dục, cậu cảm thấy đau ngực, khiến cậu hơi chóng mặt. Sal, cha John, đã đến bệnh viện và nói rằng anh trai ông đột ngột qua đời khi đang chơi khúc côn cầu ở tuổi 30, và con trai anh đột nhiên ngã quỵ khiến anh nhớ đến câu chuyện về anh trai của mình. Qua thăm khám, John được phát hiện có tiếng thổi mạnh tăng lên với nghiệm pháp valsalva. Đo ECG đã được chỉ định.
Q: những yếu tố nào trong trường hợp này cho thấy liên quan đến nguyên nhân tim mạch?
Các yếu tố liên quan với nguyên nhân tim mạch trong trường hợp này là John gục xuống trong khi gắng sức, không có tiền triệu, và biến cố ngất xảy ra khi đang sải bước. Cha của cậu, Sal, cũng kể về tiền sử gia đình có anh trai ông chết vì đột tử do tim khi còn trẻ.
|
Clinical Pearl: Ngất do nguyên nhân tim mạch thường bao gồm ít nhất một trong các đặc điểm sau đây và cần kiềm tra thêm: Khi gắng sức Đau ngực, hồi hộp, khó thở Bất thường khi thăm khám: nhịp tim không đều, âm thổi bệnh lý, tiếng tim bất thường ECG bất thường Tiền sử gia đình: Có bệnh tim hoặc đột tử do tim trước 50 tuổi |
|
Thận trọng: Bất kỳ bệnh nhân nào bị ngất đột ngột với ít hoặc không có tiền triệu đều phải được đánh giá kỹ lưỡng hơn vì tăng nguy cơ mắc bệnh tim nghiêm trọng và nguy cơ tử vong đột ngột trong tương lai. |
|
Key References: Trong một nghiên cứu quan sát lớn gần đây về bệnh nhi nhập khoa cấp cứu vì ngất, một nguyên nhân tim mạch được tìm thấy trong 0,1%. Trong số ba bệnh nhi này, ngất khi gắng sức, đánh trống ngực trước đó và không có tièn triệu là những đặc điểm bệnh sử quan trọng nhất. Sự hiện diện của ít nhất hai đặc điểm mang lại độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 100% cho ngất có nguyên nhân tim mạch. |
Bệnh sử của John là đáng lo ngại cho bệnh lý tim mạch gây ngất.
Q: thăm khám như thế nào có thể giúp bạn phân biệt được những nguyên nhân nghiêm trọng gây ngất?
A: Một âm thổi mạnh tăng lên khi làm nghiệm pháp valsalva hay đứng là bệnh cơ tim phì đại (HCM) cho đến khi chứng minh được là do bệnh khác khác Một nguyên nhân khác của ngất khi gắng sức và có tiếng thổi mạnh, đây là dấu hiệu quan trọng để nhận ra hẹp động mạch chủ.
|
Clinical Pearl: Một âm thổi mạnh tăng lên khi làm nghiệm pháp valsalva hoặc đứng là bệnh cơ tim phì đại cho đến khi chứng minh được là do bệnh khác. |
HCM là một trong những bệnh tim mạch di truyền phổ biến nhất rối loạn (ảnh hưởng đến 1/500 người) và là nguyên nhân số một của đột tử do tim ở vận động viên trẻ. Bệnh cơ tim tắc nghẽn phì đại (HOCM) là phân nhóm phụ của HCM và được đặc trưng bởi tắc nghẽn đường ra thất trái – dấu hiệu SAM (systolic anterior motion) của van 3 lá trên siêu âm tim và sự phì đại của vách liên thất. Đa số trường hợp (75%), HCM không liên quan đến tắc nghẽn đường ra thất trái.
|
Clinical Pearl: Dấu hiệu tổn thương thực thể nghiêm trọng khi thăm khám, như chấn thương vùng mặt hoặc chấn thương đầu, là gợi ý hơn cho một nguyên nhân tim mạch nghiêm trọng. |
Q: chúng ta biết rằng ecg là một xét nghiệm quan trọng nhất để đánh giá những bệnh nhân ngất. vậy bạn phân tích ecg của một bệnh nhân ngất như thế nào?
A: Phân tích tất cả các khoảng (intervals) trên ECG của bệnh nhân ngất nhập cấp cứu:
Khoảng PR:
Ngắn: Wolff-Parkinson-White (WPW)
Dài: Block dẫn truyền nhĩ thất
Khoảng QRS:
Hẹp, sâu: HoCM – bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn
Rộng: VT, WPW
QRS rộng + sóng epsilon: loạn sản thất phải (Arrhythmogenic RV hypertrophy)
Khoảng QT:
Long QT syndrome, short QT syndrome
|
Clinical Pearl: Phân tích ở bệnh nhân ngất là phân tích tất cả các khoảng (intervals) trên ECG. |
Tìm thêm các dấu hiểu của:
Brugada
Thiếu máu cơ tim
Thuyên tắc phổi
|
Thận trọng: Chấn động tim (commotio cordis) là chứng rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng gây ngừng tim, thường bị nhầm lẫn với ngất. Nguyên nhân là một cú đánh trực tiếp, không thâm nhập, tác động vào ngực, trực tiếp lên tim (vùng trước tim), vào thời điểm quan trọng trong chu kỳ tim. Chấn động tim thường xảy ra trong các sự kiện thể thao, nhưng đã được báo cáo là xảy ra do lạm dụng, chiến đấu, ném bóng tuyết và đồ chơi bằng nhựa rỗng. Rung thất là rối loạn nhịp phổ biến nhất, nhưng block tim, nhịp nhanh thất, block nhánh, bất thường ST, và vô tâm thu có thể xảy ra. |
Q: bạn tìm kiếm dấu hiệu gì trên ecg của bệnh nhân bị hcm?
A: Các dấu hiệu của bệnh HCM trên ECG bao gồm:
Điện thế của QRS tăng (“Dagger-Like Q waves”)
Dấu hiệu phì đại thất trái ở đoạn ST và sóng T
Sóng Q ở DII, DIII, aVF, V5, V6
ECG cho thấy các dấu hiệu của HCM: Dagger-like Q waves ở các chuyển đạo của thành dưới và thành bên. Courtesy of Life in the Fast Lane blog.
|
Thận trọng: HCM là nguyên nhân phổ biến nhất gây đột tử khi gắng sức ở trẻ em và người trẻ tuổi! |
Q: xét nghiệm nào cũng có thể được thực hiện tại giường nhằm hỗ trợ cho chẩn đoán hocm?
A: Siêu âm tại giường có thể cho thấy cơ tim phì đại, giãn.
Đánh giá tình trạng dịch (IVC), chèn ép/co bóp (tim) và dịch tự do trong ổ bụng có thể chẩn đoán hoặc loại trừ các nguyên nhân khác gây ngất.
Q: loạn nhịp do loạn sản thất phải là gì? (arvc: arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy), và dấu hiệu nào thường gặp trên ecg?
A: ARVC là một rối loạn di truyền dẫn đến sự thay đổi xơ-mỡ (fibro-fatty) của tim, điều này dẫn đến đột tử do tim ở người trẻ.
Những dấu hiệu điển hình của ARVC trên ECG là:
Sóng T đảo ở chuyển đạo trước tim phải (V1, V2, V3)
QRS ở V1 > 110 msec
Sóng Epsilon (Khía hình chữ V có biên độ thấp nằm sau QRS và trước sóng T) ở chuyển đạo trước tim phải (V1- V3)
Q: tái cực sớm lành tính (ber: benign early repolarization) thật sự lành tính?
A: BER phổ biến ở những người trẻ tuổi, khỏe mạnh và trong lịch sử đã được coi là không có di chứng lâm sàng quan trọng. Tuy nhiên, gần đây một mẫu BER trong các đạo trình dưới – bên (inferolateral) đã được tìm thấy có liên quan đến rung thất ở một nhóm nhỏ bệnh nhân.
Cân nhắc giới thiệu bệnh nhân bị ngất nhập cấp cứu có ECG dạng BER ở các đạo trình dưới – bên cho bác sĩ điện sinh lý tim.
ECG cho thấy hiện tượng BER ở chuyển đạo dưới – bên.
Dạng ECG này có thể sẽ dẫn đến rung thất.
|
Clinical Pearl: Block nhĩ thất mắc phải được tìm thấy trên ECG có thể do viêm cơ tim nhiễm trùng (thường gặp nhất là bệnh Lyme), lupus sơ sinh, bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh cơ tim. Block nhĩ thất độ 2 và 3 trong bối cảnh ngất thường đòi hỏi phải đặt máy tạo nhịp tim khẩn cấp. |
Q: bạn sẽ mô tả những đặc điểm trên ecg của hội chứng wpw như thế nào?
A:
Khoảng PR
Sóng delta trát đậm trước phức bộ QRS cho thấy tiền kích thích (delta wave)
QRS rộng
ST và T thay đổi thứ phát
ECG cho thấy hội chứng WPW. Courtesy of Life in the Fast Lane blog.
|
Clinical Pearl: Rối loạn nhịp nhĩ hiếm khi liên quan đến ngất, một ngoại lệ quan trọng là hội chứng WPW. |
Q: bệnh sử điển hình của một bệnh nhân ngất do hội chứng qt kéo dài là gì?
A: Bệnh sử của bệnh nhân ngất nhập khoa cấp cứu liên quan đến hội chứng QT dài thường liên quan đến gắng sức như bơi lội, hoặc stress. Những bệnh nhân này cũng có thể bị ngất đột ngột do sợ hãi hoặc bị đánh thức bởi tiếng ồn lớn, chẳng hạn như đồng hồ báo thức. QT dài bẩm sinh thường liên quan đến điếc bẩm sinh. Nhiều loại thuốc cũng như hạ kali máu, hạ canxi máu và hạ magie máu có thể dẫn đến một khoảng QT kéo dài có thể kích phát cơn ngất.
ECG bình thường và ECG có QT kéo dài, Courtesy of www.washingtonhra.com.
|
Clinical Pearl: Trong khi khoảng QTc > 500 được coi là nguy cơ cao bị xoắn đỉnh và tử vong đột ngột, ở trẻ em, khoảng QTc > 450 được coi là nguy cơ cao và cần được giới thiệu đến chuyên gia điện sinh lý tim. Hội chứng QT ngắn (QTc |
QT kéo dài dẫn đến xoắn đỉnh (torsades de points)
Q: hội chứng brugada có thể xảy ra ở trẻ em không?
Hội chứng Brugada rất hiếm gặp ở trẻ em. Nó thường xảy ra ở độ tuổi trưởng thành từ 22 đến 65. Test thử thách bằng Ajmaline (Ajmaline challenge test) khi bắt đầu dậy thì ở những bệnh nhi không triệu chứng, có tiền sử gia đình mắc hội chứng Brugada có thể làm lộ ra những thay đổi trên ECG cho thấy Brugada. Thay đổi ECG Brugada cũng có nhiều khả năng xảy ra trong khi bị sốt.
|
Caution: Đột tử do tim có thể là triệu chứng đầu tiên và duy nhất xuất hiện của hội chứng Brugada. |
|
Clinical Pearl: ECG của một bệnh nhân mắc hội chứng Brugada được chia thành 2 type: Type 1 có biểu hiện giả RBBB với ST chênh lên dạng tam giác (triangular -shaped ST elevation) ở các chuyển đạo trước tim (V1 to V3) Type 2 có ST chênh lên > 2mm dạng yên ngựa |
Type 2 Brugada sign. Courtesy of Life in the Fast Lane blog.
Q: những xn nào bạn nên cân nhắc chỉ định ở một bệnh nhi ngất với ecg cho thấy có qt kéo dài?
A: Xét nghiệm máu thường quy có giá trị chẩn đoán thấp ở những bệnh nhân nhập cấp cứu vì ngất. Tuy nhiên, ở một bệnh nhân có ECG cho thấy khoảng QT kéo dài, điện giải có thể thấy hạ kali máu, hạ canxi máu và hạ kali máu đều có thể gây ra khoảng QT kéo dài.
|
Thận trọng: Một số thuốc phô biến có thể gây QT kéo dài: Chống trầm cảm 3 vòng Macrolide Thuốc chống loạn thần Kháng histamine |
Case 3: breathless & blue
Sarah – một bé gái 14 tháng tuổi được người bảo mẫu đưa vào phòng cấp cứu sau khi bé bị ngất xỉu vào chiều nay. Sarah đang chơi với con mèo nhà – Patch, thì con mèo đạp mạnh và cào vào cánh tay bé. Theo người bảo mẫu thì Sarah khóc to rồi ngưng thở. Sau đó bé tái nhợt, rồi xanh dần và xuất hiện giật cả cơ thể vài lần trước khi mất đi sức lực. Sau khoảng 30 giây, Sarah thở hổn hển, sau đó hít sâu vài cái rồi trở lại bình thường.
Q: cơn nín thở ngắn (breath holding spell) gồm 2 loại chính nào và chúng biểu hiện như thế nào?
A: Cơn nín thở ngắn được nhìn thấy ở trẻ em từ 6 đến 24 tháng tuổi. Có hai hình thức, xanh tím (cyanotic) và xanh tái (pallid). Dạng xanh tím xảy ra lúc sáu tháng tuổi, đạt đỉnh lúc 2 tuổi và hoàn toàn biến mất sau 5 tuổi. Cơn nín thở ngắn này xuất hiện bởi chấn thương hoặc đau đớn dẫn đến một tiếng khóc lớn sau đó là ngưng thở. Dạng xanh tái xảy ra ở trẻ từ 12 đến 24 tháng, và cũng xuất hiện do chấn thương hoặc đau đớn, tương tự như dạng xanh tím. Không có tiếng khóc (trái ngược với dạng xanh tím) và mất ý thức xảy ra nhanh chóng. Không cần điều trị.
Ở dạng tím tái, trẻ trở nên nhợt nhạt hoặc tím tái. Có thể có những cử động giật hoặc giật cơ sau đó cơ thể mất đi sức lực. Toàn bộ cơn kéo dài chưa đầy một phút.
Ở dạng xanh tái, đứa trẻ trở nên nhợt nhạt và giảm trương lực, và xuất hiện các cơn co cơ có nhịp điệu. Cần theo dõi tim mạch, các cơn có liên quan đến nhịp tim chậm và/hoặc vô tâm thu.
|
Clinical Pearl: Ho có thể gây ra ngất gọi là ngất do ho (tussive syncope). Nó thường liên quan đến co thắt phế quản do nhiễm trùng cấp tính, hen, ho gà hoặc xơ nang. Các cơn họ mạnh không kiểm soát được gây ra áp lực cao trong lồng ngực và làm giảm cung lượng tim. |
Key references:
Kaniwal K, Calkins H. Syncope in children and adolescents. Cardiol Clin. 2015; Aug;33(3):397-409.
Tretter JT, Kavey RE. Distinguishing cardiac syncope from vasovagal syncope in a referral population. J Pediatrics. 2013: Dec;163(6):1618-23.
Yang J, Zhu L, Chen S, et al. Modified Calgary score in differential diagnosis between cardiac syncope and postural orthostatic tachycardia syndrome-associated syncope in children. Cardiol Young. 2013; Jun23(3):400-4.
Timmermans C, Smeets JL, Rodriguez LM, Vrouchos G, van den Dool A, Wellens HJ. Aborted sudden death in Wolf-Parkinson-White syndrome. Am J Cardiol. 1995; Sep;76(7):492-494.
Brugada J, Brugada R, Brugada P. Right bundle branch block and ST segment elevation in leads V1 through V3. Circulation. 1998; Feb;97(5):457-60.
Prodinger RJ, Reisdorff EJ. Syncope in children. Emerg Med Clin North Am. 1998; Aug;16(3):617-26.
Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy: a systematic review. JAMA. 2002; Mar;287(10):1308-20.
Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J Med. 2003; Sep;349(11):1064-75.
Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, et al. ACCF/AHA guidelines for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2011; Dec;58(25): 2703-38.
Probst V, Denjoy I, Meregalli PG, et al. Clinical aspects and prognosis of Brugada syndrome in children. Circulation. 2007; Apr;115(15):2042-8.
Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, et al. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J Med. 2008; May;358(19):2016-23
Hurst D, Hirsh DA, Oster ME, et al. Syncope in the pediatric population emergency department — can we predict cardiac disease based on history alone? J Emerg Med. 2015; Jul;49(1):1-7 13. DiMario FJ. Prospective study of children with cyanotic and pallid breath holding spells. Pediatrics. 2001; Feb;107(2):265-9.
Steinberg LA, Knilans TK. Syncope in children: diagnostic tests have a high cost and low yield. J Pediatr. 2005; 146:355-8. 15. Zangwill SD, Strasburger JF. Commotio cordis. Pediatr Clin North Am. 2004; Oct;51(5):1347-54.
