Đại cương
Nhồi máu não chiếm khoảng 85% các tai biến mạch não, là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới, nếu qua khỏi cũng thường để lại di chứng nặng nề, tạo gánh nặng cho gia đình và xã hội. Việt Nam là nước đang phát triển có tuổi thọ ngày càng tăng, kèm theo gia tăng các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, nên sẽ không nằm ngoài quy luật trên.
Những tiến bộ trong điều trị nhồi máu não, theo cơ chế sinh lý bệnh, dùng thuốc tiêu sợi huyết bằng đường tĩnh mạch giai đoạn sớm trước 3 tiếng, và hoặc đường động mạch trước 6 tiếng. Điều trị tiêu sợi huyết và lấy huyết khối bằng can thiệp nội mạch được thực hiện bằng cách luồn ống thông theo đường động mạch vào vị trí huyết khối để bơm thuốc tiêu sợi huyết và/hoặc lấy cục huyết khối. Các nghiên cứu đa trung tâm đã chỉ ra rằng, điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch làm tăng tỉ lệ tái thông, tăng tỉ lệ hồi phục lâm sàng trong nhồi máu não cấp.
Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
Tắc mạch não cấp đến sớm trước 6 tiếng với tắc hệ cảnh trong và 8 tiếng với tắc hệ đốt sống thân nền tính từ khi có triệu chứng, thậm chí 12 tiếng với hệ thân nền tùy theo mức độ tổn thương lâm sàng và hình ảnh.
Dấu hiệu thần kinh khu trú mức độ nặng (NIHSS ≥8) hoặc vùng thiếu máu rộng có nguy cơ cao
Trên chụp mạch có tắc mạch
Tắc mạch não cấp đến sớm trước 3 tiếng, nhưng có chống chỉ định dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch.
Các chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch khi người bệnh đến sớm trước 3 tiếng gồm:
Có biểu hiện co giật từ đầu
Chỉ số INR >1.7
Điều trị Heparin với APTT >40 giây; hoặc đã dùng trong vòng 48 giờ
Tiểu cầu 3
Glucose >400mg/dl or
Nhồi máu cơ tim, chấn thương trong 3 tháng nay
Chảy máu tiêu hóa hoặc sinh dục trong 3 tuần nay
Phẫu thuật lớn trong 2 tuần nay
Chọc hoặc bằng ép ĐM đùi trong vòng 7 ngày
Đã có chảy máu nội sọ hoặc tắc đm não giữa trên 1/3 vùng cấp máu
Chống chỉ định
Huyết áp tâm trương cao >185mmHg hoặc tâm thu >105mmHg (nếu không đáp ứng bằng thuốc chẹn Beta (labetalol hoặc nicardipin)
Dấu hiệu thần kinh liệt nhẹ: NIHSS
Có chảy máu nội sọ.
Diện nhồi máu rộng (>1/3 diện cấp máu động mạch não giữa)
Giảm tỉ trọng rõ trên cắt lớp vi tính
Không có vùng tranh tối- tranh sáng trên hình ảnh
Phẫu thuật lớn trong 2 tuần nay
Có nguyên nhân chảy máu mà chưa được điều trị triệt để: phình mạch não vỡ.
Chống chỉ định tương đối: dị ứng với thuốc đối quang, suy thận và phụ nữ có thai.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa
Bác sỹ phụ
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)
Phương tiện
Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
Máy bơm điện chuyên dụng
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X
Thuốc
Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)
Thuốc chống đông
Thuốc trung hòa thuốc chống đông
Thuốc đối quang I-ốt tan trong nước
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc
Vật tư y tế thông thường
Bơm tiêm 1; 3; 5; 10ml
Bơm tiêm dành cho máy bơm điện
Nước cất hoặc nước muối sinh lý
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Vật tư y tế đặc biệt
Kim chọc động mạch
Bộ ống đặt lòng mạch 5-6F
Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch
Ống thông chụp mạch 4-5F
Vi ống thông 1.9-3F
Vi dây dẫn 0.010-0.014inch
Bộ dụng cụ lấy huyết khối chuyên dụng
Ống thông dẫn đường 6F -Bộ dây nối chữ Y.
Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp với thầy thuốc.
Cần nhịn ăn, uống trước 6giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…
Phiếu xét nghiệm
Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua
Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).
Các bước tiến hành
Phương pháp vô cảm
Gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ. Người bệnh nằm ngửa trên bàn chụp, đặt đường truyền tĩnh mạch (thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9%), tiêm thuốc tiền mê, trường hợp ngoại lệ trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) chưa có ý thức cộng tác hoặc quá kích động sợ hãi cần gây mê toàn thân khi làm thủ thuật
Chọn kỹ thuật sử dụng và đường vào của ống thông
Sử dụng kỹ thuật Seldinger đường vào của ống thông có thể là: từ động mạch đùi, động mạch nách, động mạch cánh tay, động mạch cảnh gốc và động mạch quay.
Thông thường hầu hết là từ động mạch đùi, trừ khi đường vào này không làm được mới sử dụng các đường vào
Chụp mạch và can thiệp mạch
Sát khuẩn và gây tê chỗ chọc
Chọc kim và đặt ống vào lòng mạch
Bước 1: Chọc động mạch đùi, rồi đặt bộ mở vào lòng mạch 6 hoặc 8F.
Dùng chống đông trong can thiệp: Tùy trường hợp
Nếu dùng thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch đơn thuần thì không dùng Heparin
Nếu dùng dụng cụ lấy huyết khối đơn thuần thì dùng chống đông:
Heparin tiêm Bolus 2500UI. Sau đó duy trì bơm tiêm điện 500700UI/giờ duy trì APTT gấp 1,5 đến 2 lần bình thường hoặc cứ mỗi tiếng tiếp theo bơm Bolus Heparin 1000UI/h.
Bước 2: Đặt ống thông dẫn đường 6F vào động mạch mang túi phình (cảnh trong hoặc đốt sống).
Bước 3: Kỹ thuật lấy huyết khối (có thể lựa chọn 1 trong 3 loại dụng cụ sau)
Dùng bộ dụng cụ hút huyết khối: vi ống thông đặt sát huyết khối. Có thể tiến hành bơm thuốc tiêu sợi huyết đoạn sau, trong và trước huyết khối với tổng liều 6mg. Luồn dụng cụ khoan đẩy làm tan huyết khối, đồng thời nối bộ hút huyết khối. Thực hiện nhiều lần đến khi huyết khối tan hoàn toàn và lập lại lưu thông dòng chảy.
Dùng Khung giá đỡ loại Solitaire lấy huyết khối: đặt ống thông dẫn đường có kèm bóng hoặc không cỡ 6-8F vào mạch mang. Luồn vi ống thông Rebar đặt qua chỗ huyết khối. Luồn Solitaire mở tại phía sau đoạn có huyết khối, chờ 5-10 phút, tiến hành bơm bóng ở đầu ống thông và tiến hành kéo Solitaire. Chụp kiểm tra nếu đã tái thông thì dừng thủ thuật. Nếu chưa tái thông có thể làm lại 2-3 lần như trên.
Dùng bộ Mercie lấy huyết khối: ống thông 8F có bóng đặt vào mạch mang. Luồn vi ống thông xuyên qua chỗ huyết khối. Luồn bộ dụng cụ lấy huyết khối đẩy ra sau cục huyết khối, rồi tiến hành rút để cho huyết khối mắc vào trong rồi tiến hành bơm bóng, đồng thời rút lấy huyết khối vào trong ống thông
Nhận định kết quả
Lòng mạch được tái thông hoàn toàn hoặc không hoàn toàn với mức độ hẹp cho phép không quá 30%.
Đoạn mạch trước, trong và sau đoạn tái thông lưu thông bình thường, không có dấu hiệu huyết khối hay bóc tách.
Tai biến và xử trí
Chảy máu não
Do biến chứng thuốc tiêu sợi huyết hoặc do hội chứng tăng tưới máu não
Nếu chảy máu không có triệu chứng: theo dõi
Nếu có khối máu tụ lớn đe dọa tính mạng cần mổ dẫn lưu máu tụ.
Nhồi máu não do di chuyển huyết khối
Nếu huyết khối nhỏ di chuyển vào nhánh xa: dùng thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch.
Co thắt mạch
Bơm thuốc giãn mạch chọn lọc đường động mạch: bơm 2mg Nimotop hòa trong nước muối sinh lý bơm chậm qua ống thông.
Bóc tách mạch
Dùng chống đông Heparin 24h duy trì APTT gấp 1,5-2 lần bình thường, sau đó dùng chống đông theo ý kiến chuyên khoa lâm sàng.
Gãy, di trú dụng cụ
Lấy dụng cụ chuyên biệt để lấy dị vật
Máu tụ vùng bẹn
Băng ép chỗ chọc cẩn thận, bất động chân ít nhất 8 tiếng, hoặc có thể dùng dụng cụ đóng lòng mạch
