Đại cương:
Định nghĩa:
Chấn thương ngực kín là những chấn thương gây tổn thương thành ngực và các cơ quan trong lồng ngực nhưng không làm mất sự liên tục của tổ chức da bao quanh lồng ngực.
Nguyên nhân:
Thường xảy ra khi thành ngực bị một vật tù đập mạnh vào hoặc bị đè ép giữa hai vật cứng.
Những rối loạn sinh bệnh lý cơ bản trong chấn thương ngực kín:
Rối loạn chức năng hô hấp:
Trung tâm hô hấp bị ức chế.
Tổn thương thành ngực (xương sườn,các cơ hô hấp).
Màng phổi bị tràn máu và tràn khí.
Nhu mô phổi có thể bị đứt rách,xung huyết phù nề vùng tổ chức kẽ phổi,bị chèn ép do tràn máu và khí trong màng phổi,đôi khi bị xẹp phổi do ùn tắc khí phế quản.
Đường thở thường bị ùn tắc do các chất xuất tiết hoặc co thắt do phản xạ,trong khi bệnh nhân không ho khạc được.
Kết quả của các tổn thương trên là tình trạng rối loạn nặng chức năng hô hấp của phổi,giảm khả năng thông khí và trao đổi khí của phổi,làm giảm ôxy máu và tăng cacbonic máu.
Rối loạn chức năng bộ máy tuần hoàn:
Tim: thường bị chèn ép do tràn máu màng ngoài tim,tràn dịch tràn khí màng phổi, lắc lư trung thất… Các thớ cơ tim có thể vị giập, rách,đứt…. Cơ tim bị thiếu máu và thiếu ôxy do tình trạng thiếu máu và ôxy chung của cơ thể.
Hệ thống mạch máu:
Các mạch máu lớn trong trung thất có thể bị chèn ép và xoắn vặn do tràn máu,tràn khí lớn khoang màng phổi hoặc do tình trạng lắc lư trung thất…
Hệ thống mạch máu toàn thân có thể bị co thắt lại do tình trạng Sốc chấn thương.
Khối lượng máu lưu hành: thường bị suy giảm do Sốc,mất máu,suy giảm hoạt động co bóp của tim…
Kết quả của các tổn thương trên là làm rối loạn nhanh chóng chức năng của hệ thống tuần hoàn.
Như vậy trong chấn thương ngực,chức năng hô hấp và tuần hoàn đều bị rối loạn nhanh chóng và nặng nề,dẫn đến Sốc chấn thương nặng đòi hỏi phải được phát hiện và xử trí nhanh chóng.
Triệu chứng thăm khám lâm sàng:
Các bước khám xét chung:
Trước hết phải khám nhanh để xác định tình trạng Sốc,Suy hô hấp và những tổn thương quan trọng ở lồng ngực của bệnh nhân.
Tiếp đó khám toàn thân nhanh chóng để xác định và không bỏ sót các tổn thương phối hợp (sọ não,bụng,tứ chi,cột sống…).
Khi điều kiện cho phép thì cho làm các khám xét cận lâm sàng cần thiết khác: chụp X.quang ngực,công thức máu,nhóm máu…
Các triệu chứng cơ năng:
Có thể hỏi bệnh nhân hoặc người hộ tống nếu bệnh nhân nặng.
Thời gian,hoàn cảnh,cơ chế chấn thương.
Những triệu chứng ban đầu ngay sau chấn thương: ngất,đau ngực,khó thở,ho ra máu.
Các biện pháp sơ cứu và diễn biến của các triệu nói trên.
Các triệu chứng khám thực thể:
Thăm khám xác định tình trạng Sốc của bệnh nhân, chủ yếu dựa vào:
Tri giác: tỉnh táo hay thờ ơ, mất trị giác,giăy giụa…
Da và niêm mạc: nhợt nhạt,toát mồ hôi lạnh,tím đầu chi…
Mạch: nhanh,nhỏ,không đều…
Huyết áp: huyết áp tụt.
Thân nhiệt: thường giảm trong các tình trạng Sốc nặng.
Nhịp thở: nhanh,nông,không đều.
Các phản xạ,cảm giác,trương lực cơ: giảm hoặc mất.
Thăm khám xác định tình trạng Suy chức năng hô hấp:
Các triệu chứng cơ bản của Suy hô hấp là:
Nhịp thở nhanh trên 25 lần/1 phút,cánh mũi phập phồng,rút lõm hố trên đòn,tiếng thở thô,rít hay khò khè do ứ đọng đờm giãi.
Vã mồ hôi lạnh,tím môi và đầu chi.
Mạch nhanh,huyết áp tăng trong giai đoạn đầu.
Nghe phổi có nhiều tiếng thở rít hoặc ran ứ đọng.
Bệnh nhân có thể ở tình trạng kích thích,vật vã hoặc nếu Suy hô hấp nặng có thể trong tình trạng lơ mơ,mất tri giác…
Thăm khám các tổn thương tại lồng ngực:
Gãy xương sườn:
Điểm đau khư trú: có thể đau tự nhiên khi bệnh nhân thở hoặc khám tìm điểm đau chói (dùng ngón tay trỏ ấn dọc theo xương sườn từ trước ra sau để tìm điểm đau chói hoặc dùng lòng bàn tay ấn nhẹ lên xương ức của bệnh nhân để tìm điểm đau chói nằm trên xương sườn gãy).
Điểm biến dạng xương sườn: xác định bằng cách sờ dọc theo bờ sườn từ trước ra sau sẽ thấy ở điểm gãy xương bị gồ lên hoặc mất sự liên tục của xương sườn.Chính tại điểm này khi đặt ngón tay vào và bảo bệnh nhân hít thở thì có thể xác định được các triệu chứng di động bất thường và “lạo xạo” xương của đầu xương sườn gãy.
Mảng sườn di động: mảng sườn di động là một thể gãy xương sườn rất đặc biệt,trong đó có ít nhất 3 sườn liền nhau bị gãy ở cả hai đầu và các điểm gãy ở mỗi đầu đều nằm gần như trên cùng một đường thẳng đi qua các điểm gãy ở phía đầu đó của các sườn gãy cạnh nó.Ngoài các triệu chứng của gãy xương sườn,mảng sườn di động còn có các triệu chứng đặc biệt khác là:
Di động ngược chiều của mảng sườn di động so với cử động hô hấp chung của lồng ngực: khi hít vào,toàn bộ lồng ngực nở ra nhưng mảng sườn di động thì thụt vào.Khi thở ra thì lồng ngực xẹp lại nhưng mảng sườn di động lại lồi ra.
Toàn trạng bệnh nhân thường biểu hiện suy hô hấp và suy tuần hoàn nặng.
Tràn khí dưới da: thường do xương sườn gãy chọc vào gây rách lá thành màng phổi và nhu mô phổi,khí từ phổi thoát qua khoang màng phổi rồi qua vết rách lá thành để tràn vào tổ chức dưới da thành ngực.
Vùng ngực bị tràn khí dưới da thường bị biến dạng,phồng to.Có khi tràn khí dưới da lan rộng lên cả vùng cổ,mặt…làm biến dạng nặng các vùng này trông rất đáng sợ,nhưng nó thường không gây nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân
Có dấu hiệu ấn “lép bép” dưới da vùng bị tràn khí dưới da.
Tràn máu khoang màng phổi: máu chảy vào khoang màng phổi có thể từ các mạch máu thành ngực,trung thất hoặc nhu mô phổi bị tổn thương.
Có Hội chứng tràn dịch khoang màng phổi: rung thanh giảm,rì rào phế nang giảm,gõ đục (hội chứng ba giảm).Lồng ngực căng,các khe liên sườn giãn rộng.
Chọc hút thăm dò khoang màng phổi: thường chọc ở liên sườn VII trên đường nách giữa hoặc liên sườn VIII đường nách sau.
Tràn khí khoang màng phổi: khí vào khoang màng phổi thường là từ nhu mô phổi hoặc phế quản bị tổn thương.
Có Hội chứng tràn khí khoang màng phổi: rung thanh giảm,rì rào phế nang giảm,gõ ngực thấy vang trống (tam chứng Galliard).Lồng ngực căng vồng, các khe liên sườn giãn rộng.
Thường có triệu chứng tràn khí dưới da vùng ngực bị tổn thương.
Chọc hút khoang màng phổi: thường chọc ở liên sườn II đường giữa đòn.
Tràn khí màng phổi van: là một thể tràn khí màng phổi đặc biệt,trong đó khí tràn vào khoang màng phổi ở thì thở vào qua vết tổn thương của phế quản nhưng khí đó không thoát ra được trong thì thở ra,dẫn tới tràn khí khoang màng phổi với áp lực tăng dần.
Có Hội chứng tràn khí khoang màng phổi nặng và nhanh.
Gõ thấy vùng đục của tim và trung thất bị lệch sang bên lành.Nghe phổi có thể thấy tiếng rít của khí đi qua vết tổn thương khí quản trong thì thở vào.
Bệnh nhân thường bị Suy hô hấp và Suy tuần hoàn rất nhanh và nặng nếu không cấp cứu kịp thời.
Tràn khí trung thất: xảy ra khi khí thoát ra từ phế quản bị tổn thương tràn vào trung thất,dẫn đến hiện tượng chèn ép các mạch máu và tim trong trung thất và vùng cổ.
Cổ bệnh nhân bạnh to ra,các tĩnh mạch vùng cổ nổi căng.Mặt bệnh nhân nề,tím.Có thể sờ thấy dấu hiệu “lép bép” dưới da vùng nền cổ và cổ.
Bệnh nhân cũng thường có các triệu chứng Suy hô hấp nặng.
Tràn máu màng ngoài tim: có thể gặp trong các chấn thương ngực nặng gây tổn thương màng tim và cơ tim làm máu chảy ra tràn vào màng tim gây chèn ép tim.
Huyết áp động mạch giảm, Huyết áp tĩnh mạch tăng, Tiếng tim mờ (Tam chứng Beck).
Vùng đục tim to ra.Các tĩnh mạch cổ căng phồng.Mạch ngoại vi nhanh,nhỏ,khó bắt.
Toàn thân thường rất nặng do Suy tuần hoàn nặng nếu không cấp cứu kịp thời.
Thăm khám xác định các tổn thương phối hợp của các cơ quan khác:
Trong chấn thương ngực cần phải chú ý khám toàn diện để phát hiện các tổn thương của các cơ quan khác như: sọ não,bụng,tứ chi,cột sống,tiết niệu…Rất nhiều trường hợp các tổn thương này bị bỏ sót dẫn tới hậu quả nặng cho bệnh nhân.
Thăm khám x.quang:
Trong chấn thương ngực,thăm khám X.quang (chiếu và chụp thường) là biện pháp chẩn đoán rất có giá trị không những để xác định mức độ các tổn thương mà còn giúp theo dõi tiển triển của bệnh trong quá trình chẩn đoán và điều trị.
Cần đánh giá tỉ mỉ và trình tự các tổn thương trên phim chụp X.quang lồng ngực quy ước (chụp thẳng và nghiêng).
Thành ngực và hai vòm hoành:
Hình tràn khí dưới da thành ngực: tạo thành các vệt sáng nằm giữa khung xương sườn và da.
Hình gãy xương sườn: vị trí,hình thái,di lệch…
Góc sườn hoành: mờ và mất góc nhọn trong tràn máu màng phổi.
Vòm hoành: trong chấn thương ngực có rách cơ hoành,vòm hoành mất độ cong sinh lý và có hình các tạng trong ổ bụng thoát vị qua vết rách cơ hoành lên lồng ngực (bóng hơi dạ dày hoặc các bóng có mức hơi mức nước nhỏ của các quai ruột nằm trên lồng ngực).
khoang màng phổi:
Tràn khí khoang màng phổi: có hình vệt sáng của khí nằm giữa thành ngực và nhu mô phổi bị ép thu về phía rốn phổi.Có thể chia ra ba mức độ tràn khí khoang màng phổi:
Nhẹ: Phổi bị ép vào trong phạm vi 1/3 ngoài của phế trường.
Vừa: Phổi bị ép vào tới phạm vi của 1/3 giữa phế trường.
Nặng: Phổi bị ép hoàn toàn vào phạm vi 1/3 trong cùng của phế trường.
Tràn dịch-máu khoang màng phổi: có hình mờ góc sườn hoành và phần dưới của trường phổi,giới hạn trên của vùng mờ làm thành một đường cong lõm lên trên và vào trong phía rốn phổi (đường cong Damoiseau).Có thể chia ra ba mức độ tràn dịch màng phổi:
Nhẹ: mờ hoặc tù góc sườn hoành.
Vừa: mờ hết vòm hoành nhưng giới hạn trên của hình mờ do tràn dịch (đường cong Damoiseau) chưa vượt quá góc dưới xương bả vai.
Nặng: giới hạn trên của hình mờ do tràn dịch đã vượt quá góc dưới xương bả vai.
Kết hợp tràn dịch và tràn khí khoang màng phổi: có hình tràn khí màng phổi ở phía trên và hình tràn dịch màng phổi ở phía dưới phế trường.Ranh giới giữa hai vùng tràn khí và tràn dịch thường là một mức ngang.
Nhu mô phổi:
Hình rồn phổi đậm và các đốm mờ không đều trong nhu mô phổi do tăng tiết,ứ trệ đường thở và xung huyết trong nhu mô phổi.
Hình xẹp phổi: đám mờ hình tam giác có đỉnh ở rốn phổi và đáy ở phía ngoại vi trường phổi.Gặp trong xẹp phổi do đường thở bị tắc vì ứ trệ các chất xuất tiết hoặc máu.
Hình phổi bị ép về phía rốn phổi trong tràn khí màng phổi.
Trung thất:
Hình trung thất bị chèn đẩy sang bên lành trong tràn dịch hay tràn khí khoang màng phổi.
Hình tràn khí trung thất: có hình hai dải sáng nằm dọc hai bên trung thất trên phim chụp ngực thẳng.Trên phim chụp nghiêng có thể thấy rõ các cột khí chạy dọc giữa các cơ quan trong trung thất.
Tim:
Có thể bị chèn đẩy sang bên lành (cùng trung thất) trong tràn dịch tràn khí khoang màng phổi.
Hình bóng tim to ra, mất các cung tim thông thường…trong tràn máu màng ngoài tim.
Tài liệu tham khảo
Triệu chứng học ngoại khoa.
Nhà xuất bản y học.Hà nội.2000.
Chấn thương ngực.
Nhà xuất bản y học.Hà nội.1981
Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học. Tâp I
Học viện quân y.1992
Ngoại khoa (sách bổ túc sau đại học). Tập 1
Trường đại học y Hà nội. Hà nội.1983.
