Đại cương
Cơn cường giáp hay còn gọi là cơn bão giáp trạng là tình trạng mất bù của cường giáp có thể gây nguy hiểm đến tính mạng.
Tình trạng tăng hormon giáp trạng đột ngột trong máu có thể đưa đến cơn cường giáp. Không có nồng độ tuyệt đối nào của T4 cho phép đoán trước cơn cường giáp cấp sẽ xảy ra.
Một số yếu tố thuận lợi
Thường xảy ra ở những bệnh nhân hậu phẫu do stress phẫu thuật và tuyến giáp bị dập nát lúc mổ phóng thích một lượng lớn hormon vào máu.
Bệnh nhân bị cường giáp tiến triển đã lâu không được phát hiện và điều trị hoặc điều trị không đầy đủ và bệnh nhân bị một stress nặng như nhiễm trùng: nhiễm trùng hô hấp, viêm màng não, nhiễm trùng huyết, phẫu thuật, chấn thương, sinh đẻ, huyết tắc động mạch phổi, tai biến mạch máu não, nhiễm ceton acid, hạ đường huyết, điều trị bằng I131, dùng iod (thuốc cản quang, uống iod) hoặc ngưng thiourea sớm.
Nhiều triệu chứng của cơn cường giáp liên quan đến tình trạng cường giao cảm mặc dù không ghi nhận có tăng catecholamin trong máu. Sự gia tăng hoạt tính giao cảm trong cơn cường giáp cấp có thể phần nào do sự gia tăng các thụ thể ß tại một số mô như mô cơ tim và có thể có một số phản ứng sau thụ thể góp phần làm tăng tính nhạy cảm của cơ tim cường giáp và của các mô nhạy cảm với catecholamin.
Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng sớm thường gặp
Sốt: từ > 37 – 41 độ, luôn luôn hiện diện và làm cho mất nước nhiều.
Tim: đập nhanh từ 120 – 200 lần/ phút, có thể đến 300 lần/ phút.
Có thể có loạn nhịp tim như rung nhĩ, ngoại tâm thu thất, suy tim ứ huyết.
Huyết áp thương không thay đổi. Nhưng khi huyết áp giảm thường có tiên lượng rất xấu. Bệnh nhân có thể chết trong bệnh cảnh suy tim ứ huyết, phù phổi cấp, trụy tim mạch.
Thần kinh: rối loạn cảm xúc, lo lắng, kích động, lẫn, mê sảng, rối loạn tâm thần, rối loạn tri giác, hôn mê.
Tiêu hoá: buồn ói, ói, tiêu chảy, đau bụng. Có thể có vàng da, gan lớn nhẹ.
Cơ: nhược cơ cũng là triệu chứng nổi bật. Nhược cơ chủ yếu ở cơ gốc thân mình.
Các triệu chứng khác: đổ mồ hôi nhiều, ánh mắt sắc, co kéo cơ mi trên, tuyến giáp lớn…
Đôi khi có thể bệnh vô cảm: bệnh nhân bị yếu liệt, hôn mê, nhiệt độ cơ thể chỉ hơi tăng. Thể vô cảm có thể bị che dấu bởi một triệu chứng nổi bật, thường là triệu chứng tim mạch. Thường gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi bị bướu tuyến giáp đa nhân hoá độc.
Chẩn đoán và các xét nghiệm gợi ý
Chẩn đoán cơn cường giáp cấp chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng gợi ý. Có thể dựa theo bảng tham khảo của Wartofsky để đánh giá khả năng bị cơn cường giáp cấp của bệnh nhân.
|
TRIỆU CHỨNG |
ĐIỂM |
|
Rối loạn điều hòa thân nhiệt Nhiệt độ 37,2 – 37,7 độ C 37,8 – 38,2 độ C 38,3 – 38,8 độ C 38,9 – 39,4 độ C 39,5 – 39,9 độ C ≥ 40 độ C |
5 10 15 20 25 30 |
|
Ảnh hưởng thần kinh trung ương Không có Kích động nhẹ Nói sảng, rối loạn tâm thần, lừ đừ Kinh giật hoặc hôn mê |
0 10 20 30 |
|
Rối loạn tiêu hoá Không có Tiêu chảy, ói, buồn ói, đau bụng Vàng da không tìm được nguyên nhân |
0 10 20 |
|
Rối loạn tim mạch Tim đập nhanh |
|
|
90- 109 nhịp/ phút 110- 119 120- 129 130- 139 ≥ 140 Suy tim Không có Nhẹ (phù) Trung bình (ran nổ ở hai đáy phổi) Nặng (phù phổi) Rung nhĩ Không có Có |
5 10 15 20 25
0 5 10 15
0 10 |
|
Bệnh sử có yếu tố thuận lợi Không có Có |
0 10 |
Khi không thể phân biệt được là triệu chứng của bệnh đi kèm hoặc của cơn cường giáp cấp thì sẽ cho điểm cao nhất thuận lợi cho cơn cường giáp cấp.
Đánh giá
Dựa trên điểm toàn bộ, đánh giá khả năng bị cơn cường giáp cấp.
25- 44: nhiều khả năng bị cơn cường giáp cấp.
45: rất nhiều khả năng là cơn cường giáp cấp.
Xét nghiệm cận lâm sàng
Không có xét nghiệm nào đặc hiệu cho cơn cường giáp trạng cấp. T3, T4 toàn phần và tự do có thể tăng như trong trường hợp cường giáp thông thường.
Các xét nghiệm chỉ chứng tỏ có cường giáp.
Nồng độ hormon giáp
T4 tự do, T3 tự do tăng.
Đôi khi chỉ có T3 tăng. T3 có thể bình thường hoặc giảm do ảnh hưởng giảm chuyển T4 thành T3 trong các bệnh lý nặng.
TSH giảm.
Đôi khi các xét nghiệm thay đổi không đáng kể.
Chức năng gan: thường bị rối loạn
Bilirubin huyết thanh: tăng.
Thời gian prothrombin kéo dài.
AST, ALT tăng.
Calci huyết: có thể tăng.
Đường huyết: thường tăng. Khi có hạ đường huyết là một dấu hiệu xấu.
Cortisol máu: nồng độ tăng cao. Tuy nhiên Basedow là bệnh tự miễn nên có thể kết hợp với một bệnh tự miễn khác như suy thượng thận.
Nếu có tăng Kali, giảm Natri và tăng Calci máu thì phải nghi ngờ trường hợp có suy thượng thận đi kèm. Nên xét nghiệm cortisol và ACTH trước khi xử trí hydrocortison cho bệnh nhân.
Xử trí
Mục tiêu điều trị đối với cơn cường giáp
Hormon tuyến giáp:
Ức chế tổng hợp hormon giáp với PTU hoặc methimazol.
Ngăn chặn sự phóng thích các hormon đã tổng hợp bằng dung dịch iod vô cơ hoặc lithium carbonat.
Giải quyết ảnh hưởng toàn thân của hormon giáp:
Chẹn beta (propranolol, esmolol)
Lọc máu, lọc màng bụng
Điều trị các yếu tố nguy cơ
Kháng sinh nếu có nhiễm trùng
Kháng đông và oxygen nếu có huyết tắc hoặc thuyên tắc phổi
Insulin và dịch truyền nếu có nhiễm ceton acid
Điều trị triệu chứng mất bù hệ thống
Bù dịch có glucose hoặc dextrose để bồi hoàn thể tích dịch và glucose.
Dùng glucocorticoid nếu có nghi ngờ suy thận.
Xử trí ban đầu
Phục hồi và duy trì sinh hiệu
Truyền dịch: dung dịch glucose, natrichlorua đẳng trương.
Điều chỉnh các rối loạn điện giải.
Sinh tố nhóm B.
Hạ nhiệt: Acetaminophen, lau mát hạ nhiệt, nằm phòng lạnh…
Điều trị suy tim
Digitalin.
Lợi tiểu.
Điều trị loạn nhịp bằng các thuốc chống loạn nhịp thường dùng. Tránh dùng atropin vì có tác dụng đảo ngược tác dụng của propranolon.
Thở oxy ẩm.
An thần: sử dụng thận trọng vì có thể ức chế hô hấp, làm giảm tri giác bệnh nhân.
Ức chế sự tổng hợp và phóng thích hormon
Kháng giáp tổng hợp
Propylthiouracil ( PTU): uống
Ngày đầu: Liều đầu tiên 300- 400 mg. Sau đó 200 mg mỗi 4 giờ.
Hoặc dùng ngay 100 mg mỗi 2 giờ trong ngày đầu.
Các ngày sau đó, 300- 600 mg mỗi ngày trong 3- 6 tuần cho đến khi kiểm soát được cường giáp. Nếu không uống được, có thể cho thuốc qua ống thông dạ dày hoặc đường trực tràng.
Hoặc trong trường hợp không có PTU, có thể dùng methimazol uống.
Ngày đầu: Liều đầu 30- 40 mg. Sau đó 20- 30 mg mỗi 8 giờ.
Các ngày sau: 30- 60 mg mỗi ngày.
Có thể dùng methimazol 120 mg mỗi ngày, chia uống 20 mg mỗi 4 giờ.
Dung dịch Iod
Chỉ cho iod sau khi đã dùng kháng giáp tổng hợp được 2 giờ.
Có thể dùng:
NaI: 1 gam truyền tĩnh mạch chậm mỗi 8- 12 giờ. Hoặc 0,25 gam tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ.
Ipodate hay iopanoic acid 0,5mg uống mỗi 12 giờ.
Dung dịch iod bão hòa (SSKI) 6-8 giọt uống mỗi 6 giờ.
Nếu bệnh nhân dị ứng với iod, có thể dùng lithium 300mg từ 3-4 lần/ ngày. Theo dõi nồng độ lithium trong huyềt thanh, duy trì khoảng 1- 1,2 mEq/L.
Corticoid
Dexamethason 2 mg mỗi 6 giờ uống hoặc tiêm tĩnh mạch.
Hoặc hydrocortison 50- 100mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6- 8giờ.
Thuốc ức chế giao cảm
Propranolol: thường được dùng nhiều nhất.
Liều dùng: 40- 80 mg uống mỗi 4- 6giờ. Nếu bệnh nhân không uống được có thể dùng propranolol tiêm tĩnh mạch chậm tốc độ trung bình 1 mg mỗi phút, tăng rất thận trọng 1 mg mỗi phút cho đến liều tối đa là 0,15 mg/kg cân nặng. Thuốc có thể có tác dụng trên tim mạch và thần kinh sau 10 phút. Có thể lặp lại liều thuốc sau 4 giờ nếu cần.
Thận trọng: propranolol không nên sử dụng khi có suy tim, hoặc nếu có sử dụng thì phải dùng trước digitalin và lợi tiểu hoặc có các phường tiện theo dõi áp lực đổ đầy thất trái. Phải theo dõi tình trạng tim mạch của bệnh nhân rất cẩn thận.
Esmolol tác dụng nhanh có thể dùng thay thế propranolol.
Reserpin: có tác dụng làm giảm dự trữ catecholamin. Liều đầu 1-5 mg tiêm bắp, liều tiếp theo 1-2,5 mg mỗi 4- 6giờ tiêm bắp. Triệu chứng cải thiện sau 4-8 giờ. Lưu ý tác dụng phụ của thuốc là trầm cảm, đau bụng, tiêu chảy.
Điều trị các yếu tố thuận lợi
Kháng sinh: nếu có nghi ngờ nhiễm trùng.
Điều trị duy trì
Sau khi phối hợp điều trị bằng PTU, dung dịch iod và dexamethason nồng độ T3 thường trở về mức bình thường sau 24-48giờ.
Khi lâm sàng ổn định:
Giảm dần liều dexamethason, iod.
PTU: tiếp tục dùng cho đến khi chuyển hoá về gần bình thường, sau đó sẽ ngưng iod.
Cơn cường giáp cấp có thể kéo dài từ 1-8 ngày, trung bình là 3 ngày.
Nếu điều trị không hiệu quả, có thể phải dùng phương pháp lọc màng bụng, lọc máu để lấy bớt hormon.
