xử trí chảy máu trong nửa đàu thai kỳ
Tóm tắt
Dọa sảy thai, sảy thai, chửa ngoài tử cung hay thai trứng là các nguyên nhân thường gặp nhất ở 20 tuần đầu thai nghén. Mỗi bệnh lý có các xử trí thích hợp. Tuyến xã chỉ tập trung vào các cấp cứu, sau đó chuyển tuyến nếu như nguyên nhân chưa được giải quyết.
Nguyên nhân thường gặp
Dọa sẩy thai -Sẩy thai.
Chửa ngoài tử cung.
Chửa trứng.
Cán bộ y tế cần phải phát hiện được sớm các nguyên nhân để xử trí ở tuyến cơ sở hoặc chuyển tuyến kịp thời.
Xử trí chung
Nhanh chóng đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân, các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nghe tim phổi.
Nếu có dấu hiệu choáng hoặc chảy máu nhiều phải điều trị ngay (truyền dịch…)
Tư vấn, giải thích cách xử trí tùy theo tình huống cụ thể.
Chẩn đoán và xử trí cụ thể
Dọa sẩy thai – Sẩy thai
Sẩy thai là trường hợp thai và rau bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần (kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối).
Các dạng của sảy thai:
Dọa sẩy thai.
Đang sẩy thai.
Sẩy thai hoàn toàn.
Sẩy thai không hoàn toàn.
Sẩy thai nhiễm khuẩn
Dọa sẩy thai
Triệu chứng cơ năng
Thường có chậm kinh và tình trạng nghén.
Ra máu âm đạo đỏ tươi
Tức bụng dưới hoặc đau âm ỉ vùng hạ vị.
Triệu chứng thực thể
Cổ tử cung còn dài, đóng kín.
Kích thước thân tử cung to tương ứng với tuổi thai.
Xét nghiệm
Xét nghiệm hCG bằng que thử nhanh dương tính.
Nếu có siêu âm: thấy hình ảnh túi thai hoặc có âm vang thai và tim thai ở trong buồng tử cung.
Xử trí
Nằm nghỉ, ăn nhẹ, chế độ ăn tránh gây táo bón.
Tư vấn cho người bệnh và gia đình những tiến triển có thể xảy ra.
Thuốc giảm co: spasmaverin 40 mg uống 02 viên/lần x 2 lần/ngày.
Bổ sung viên sắt và acid folic
Nếu sau khi nghỉ ngơi và điều trị các triệu chứng không đỡ phải chuyển lên tuyến trên.
Nếu đau bụng và ra máu tăng phải chuyển tuyến trên ngay không được giữ lại ở tuyến cơ sở, trước khi chuyển cho Spasmaverin 40 mg x 02 viên.
Đang sẩy thai
Triệu chứng
Đau bụng nhiều từng cơn vùng hạ vị.
Máu ra ngày càng nhiều, có khi choáng.
Thăm âm đạo: cổ tử cung đã xóa, mở, có thể thấy rau, thai hoặc cổ tử cung hình con quay vì lỗ trong và phần trên cổ tử cung đã dãn rộng phình to do khối thai đã xuống đoạn dưới.
Xử trí
Nếu thai và rau đã thập thò ở cổ tử cung thì dùng 2 ngón tay hay kẹp hình tim lấy thai ra rồi chuyển tuyến trên.
Cho oxytocin 5 đơn vị x 2 ống tiêm bắp trước khi chuyển và 1 ống Ergometrin 0,2 mg tiêm bắp nếu băng huyết nặng.
Nếu có choáng thì truyền dịch mặn đẳng trương 0,9% hoặc Ringer Lactate trong khi chuyển tuyến hoặc chờ tuyến trên xuống xử trí.
Cho kháng sinh: Amoxilin 500mg x 02 viên x 2 lần/ngày x 5 ngày.
Sẩy thai hoàn toàn
Triệu chứng
Thường gặp sẩy khi tuổi thai dưới 6 tuần.
Sau khi đau bụng, ra máu, thai ra cả bọc, sau đó ra máu ít dần.
Khám thấy cổ tử cung đóng, tử cung nhỏ hơn tuổi thai.
Xử trí
Cho uống kháng sinh Amoxilin 500mg x 02 viên x 2 lần/ngày x 5 ngày.
Tư vấn cho người bệnh về nghỉ ngơi, ăn uống, theo dõi.
Nếu bệnh nhân đến khám lại vì những triệu chứng bất thường như: đau bụng, ra máu, sốt thì chuyển tuyến .
Sẩy thai không hoàn toàn: sót rau
Triệu chứng
Sau khi thai sẩy, ra máu kéo dài.
Còn đau bụng.
Cổ tử cung mở và tử cung còn to.
Xử trí
Tư vấn.
Cho kháng sinh và chuyển tuyến trên.
Chửa ngoài tử cung (CNTC)
CNTC là trường hợp trứng sau khi đã thụ tinh không làm tổ và phát triển trong buồng tử cung mà phát triển ở bên ngoài buồng tử cung.
Khi nghi ngờ CNTC phải tư vấn và chuyển ngay lên tuyến trên, nơi có khả năng phẫu thuật. Các triệu chứng có thể hướng tới nghi ngờ:
Có chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt, có thể có triệu chứng nghén.
Rong huyết: máu ra ít một kéo dài ở âm đạo với đặc điểm máu đen, lợn cợn (như bã cà phê) và rả rích ra trong nhiều ngày.
Đau bụng âm ỉ ở vùng bụng dưới và đau về bên vòi tử cung có trứng làm tổ, thỉnh thoảng có cơn đau nhói.
Khám thực thể: thân tử cung hơi to hơn bình thường, cạnh tử cung có khối nề, ranh giới không rõ, ấn đau. Cổ tử cung đóng kín, khi chạm ngón tay vào cổ tử cung thì đau tăng lên.
Xét nghiệm hCG dương tính. Nếu có siêu âm sẽ không thấy hình ảnh túi ối hoặc các âm vang thai trong buồng tử cung, mà có thể thấy những âm vang bất thường ở một bên vòi tử cung
Trong trường hợp CNTC vỡ, các triệu chứng sẽ rất nặng bao gồm đau bụng dữ dội, choáng, bụng có phản ứng thành bụng. Cần hồi sức chống choáng, yêu cầu tuyến trên trợ giúp và/ hoặc chuyển tuyến ngay.
Chửa trứng
Chửa trứng là bệnh của rau trong đó gai rau thoái hóa thành các túi mọng nước.
Khi nghi ngờ chửa trứng phải tư vấn và chuyển ngay lên tuyến trên. Các triệu chứng có thể hướng tới nghi ngờ
Mất kinh như những trường hợp thai nghén khác.
Tình trạng nghén nặng hơn bình thường: nôn mửa nhiều, mệt mỏi, người xanh xao, gầy sút, có khi xuất hiện đầy đủ các triệu chứng của tiền sản giật như tăng huyết áp, phù, protein niệu.
Ra máu âm đạo ít một, máu đen, dai dẳng nhiều ngày, ban đêm máu thường ra nhiều hơn.
Đau bụng (nếu bắt đầu hiện tượng sẩy trứng).
Khám: Tử cung to nhanh hơn tuổi thai (thai 2 – 3 tháng nhưng tử cung đã to bằng thai 5 – 6 tháng, trừ chửa trứng thoái triển). Tử cung thường mềm. Nắn qua thành bụng không thấy các phần thai nhi . Không nghe thấy tim thai.
Thử hCG dương tính (nếu định lượng sẽ thấy rất cao).
Nếu có siêu âm thấy hình ảnh tuyết rơi trong buồng tử cung.
Sơ đồ diễn tiến về chẩn đoán và xử trí chảy máu nửa đầu thai kỳ đối với tuyến xã
xử trí chảy máu trong nửa cuối thai kỳ và trong chuyển dạ
Tóm tắt
Rau tiền đạo, rau bong non, và vỡ tử cung là 3 nguyên nhân thường gặp nhất gây chảy máu nửa cuối thai kỳ và trong chuyển dạ. Đây là các cấp cứu sản khoa nặng. Tuyến xã chỉ tập trung vào cấp cứu, hồi sức sau đó chuyển tuyến ngay không cần xác định nguyên nhân.
Nguyên nhân thường gặp:
Rau tiền đạo.
Rau bong non.
Vỡ tử cung.
Cán bộ y tế cần phải phát hiện sớm từng nguyên nhân để xử trí ban đầu ở tuyến cơ sở và chuyển tuyến để xử lý kịp thời, bảo đảm an toàn cho mẹ và con.
Xử trí chung
Gọi cấp cứu: huy động tất cả mọi người để cấp cứu
Đánh giá nhanh tình trạng chung của người bệnh gồm các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhịp tim và nhiệt độ.
Nếu nghĩ đến chảy máu do rau tiền đạo, rau bong non: không khám âm đạo.
Nếu có choáng phải điều trị ngay. Ngay cả khi không có dấu hiệu choáng cũng phải luôn nghĩ đến khi đánh giá bệnh nhân vì tình trạng bệnh nhân có thể nặng lên rất nhanh. Thiết lập đường truyền dịch ngay cả khi máu chảy ít.
Chẩn đoán và xử trí cụ thể
Rau tiền đạo
Rau tiền đạo là rau không bám ở đáy mà bám ở đoạn dưới tử cung lan tới hoặc che lấp lỗ trong cổ tử cung.
Theo vị trí giải phẫu, rau tiền đạo có thể bám trung tâm hoàn toàn, trung tâm không hoàn toàn, bám mép, bám bên hay bám thấp.
Các triệu chứng thường gặp :
Chảy máu với các đặc điểm: đột ngột, không kèm theo đau bụng, máu ra đỏ tươi, kết thúc đột ngột cũng như khi xuất hiện. Máu ra từng đợt, khoảng cách giữa các đợt ngắn lại, gần chuyển dạ và chuyển dạ chảy nhiều máu hơn.
Toàn thân : thiếu máu tùy theo trạng thái mất máu, nếu mất máu nhiều có tình trạng choáng: vã mồ hôi, nhợt nhạt, mạch nhanh, huyết áp hạ.
Khám bụng: thường không thấy gì đặc biệt, có thể thấy ngôi bất thường
Tim thai có thể bình thường hoặc nhanh, chậm hoặc mất tim thai tùy theo tình trạng mất máu ít hay nhiều.
Khi chuyển dạ có thể sờ thấy múi rau hay bờ rau tại lỗ cổ tử cung. Nếu nghi ngờ rau tiền đạo thì không được thăm âm đạo vì gây chảy máu nhiều hơn, sẽ gây nguy hiểm cho cả mẹ và thai.
Nếu có siêu âm, sẽ thấy bánh rau không bám ở vị trí bình thường mà bám ở đoạn dưới lan tới hoặc che lấp cổ tử cung.
Xử trí tại xã :
Chuyển tuyến khi nghĩ đến rau tiền đạo
Nếu có chuyển dạ: cho thuốc giảm co Nifedipine 10 mg ngậm dưới lưỡi, hoặc Spasmaverin 40 mg, uống 2 viên và tiêm bắp 10mg Morphin để giảm đau, rồi chuyển tuyến trên ngay
Nếu máu chảy nhiều và có choáng: cần sơ bộ chống choáng bằng truyền dịch (nước muối sinh lý 9%o hoặc Ringer Lactate), cho thuốc giảm co tử cung rồi chuyển lên tuyến có trung tâm phẫu thuật ngay hoặc phải mời tuyến trên xuống hỗ trợ
Khi chuyển tuyến trên, nhất thiết phải có nhân y tế đi kèm cùng với phương tiện hồi sức.
Rau bong non
Rau bong non (RBN) là rau bám ở vị trí bình thường nhưng bong sớm một phần của bánh rau, trước khi sổ thai.
Có hai loại rau bong non: rau bong non bệnh lý (thường do tiền sản giật), và rau bong non do chấn thương (sản phụ bị ngã hoặc bị tai nạn xe cộ).
Rau bong non thể nặng, thường gây tử vong mẹ rất cao do bị rối loạn đông máu và thai hầu như tử vong 100%.
Các triệu chứng thường gặp
Tùy theo thể bệnh, người ta chia làm 3 loại:
Loại 1 hay thể nhẹ: tử cung chỉ tăng co hơn bình thường, sản phụ thấy đau nhẹ, đôi khi ra một ít máu đen, tim thai vẫn nghe rõ. Thể này cũng khó chẩn đoán nếu không có siêu âm.
Loại 2 hay thể trung bình: tử cung có cơn co tăng nhiều hơn, sản phụ đau vừa, tim thai bắt đầu suy (nhanh hay chậm). Ra máu âm đạo lượng vừa, thâm đen, loãng. Có thể có choáng nhẹ. Thường kèm theo dấu hiệu của hội chứng tiền sản giật.
Loại 3 hay thể nặng: (còn gọi là phong huyết tử cung rau)
Sản phụ đau dữ đội, tim thai không nghe thấy.
Có hội chứng tiền sản giật nặng.
Tình trạng choáng rất nặng do mất máu và do rối loạn đông máu.
Ra máu âm đạo thâm đen, loãng không đông.
Trương lực cơ tử cung tăng, sờ nắn thấy tử cung cứng liên tục như gỗ và tử cung tăng chiều cao.
Nếu máu ra ít ở âm đạo hoặc không ra mà tử cung to lên nhanh chứng tỏ rau bong nhiều, máu chảy vào tử cung.
Cổ tử cung cứng, ối căng phồng, nước ối có thể có máu.
Lưu ý: Tuy choáng nặng, nhưng lúc đầu huyết áp chưa tụt xuống vì huyết áp của sản phụ đã cao sẵn, khi huyết áp đã tụt dưới mức bình thường là tình trạng sản phụ đã rất nặng, có thể đã bắt đầu có dấu hiệu rối loạn đông máu và đe dọa tính mạng.
Phương tiện chẩn đoán tốt nhất là siêu âm, thấy khối máu tụ sau rau.
Xử trí tại xã:
Khi đã chẩn đoán nghi ngờ là rau bong non dù ở thể nào cũng phải tư vấn và chuyển tuyến có điều kiện phẫu thuật và hồi sức, có nhân viên y tế cùng đi.
Nếu có choáng phải hồi sức trước và trong khi chuyển tuyến: truyền dịch (nước muối sinh lý 9%o hoặc Ringer Lactate), cho thuốc giảm co tử cung rồi chuyển lên tuyến có trung tâm phẫu thuật ngay hoặc phải mời tuyến trên xuống hỗ trợ.
Cho thuốc giảm co Nifedipine 10 mg ngậm dưới lưỡi, hoặc Spasmaverin 40 mg, uống 2 viên và tiêm bắp 10mg Morphin để giảm đau.
Vỡ tử cung
Vỡ tử cung là một tai biến sản khoa rất nguy hiểm dẫn đến tử vong mẹ và thai nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời. Vỡ tử cung có thể hoàn toàn (thai và rau bị đẩy vào trong ổ bụng), hoặc vỡ dưới phúc mạc (thai và rau còn nằm trong tử cung), hoặc vỡ phức tạo với tổn thương các tạng khác.
Dấu hiệu dọa vỡ tử cung
Sản phụ đau nhiều do cơn co tử cung mạnh và mau.
Tử cung co cứng, chiều cao tử cung cao hơn so với lúc chưa có dấu hiệu dọa vỡ vì đoạn dưới tử cung kéo dài và căng phồng, thắt ngẵng thành một vòng giữa đoạn dưới và thân tử cung gọi là vòng Bandl. Vòng Bandl lên cao, tử cung có hình quả bầu nậm.
Có thể chiều cao tử cung cao nhanh đột ngột.
Thai suy: tim thai nhanh, chậm hoặc không đều.
Thăm âm đạo : ngôi bất thường, ngôi cao hoặc chưa lọt.
Xử trí dọa vỡ tử cung
Thông tiểu.
Truyền dịch
Cho thuốc giảm cơn co tử cung: Nifedipine 10 mg x 1 viên ngậm dưới lưỡi hoặc Spasmaverin 40 mg uống 2 v, và giảm đau Morphin 10mg x 1 ống tiêm bắp.
Tư vấn, gửi tuyến trên ngay và có nhân viên y tế đi kèm.
Dấu hiệu vỡ tử cung
Trước khi vỡ tử cung có dấu hiệu dọa vỡ tử cung trừ trường hợp có sẹo mổ cũ ở tử cung. Thai phụ đang đau dữ dội, sau một cơn đau chói đột ngột, thì hết đau và có thể choáng.
Cơn co tử cung không còn.
Tim thai mất.
Tử cung không còn hình trứng, không còn dấu hiệu vòng Bandl (dấu hiệu dọa vỡ).
Bụng chướng, nắn đau.
Sờ phần thai ngay dưới da bụng.
Có thể ra máu âm đạo
Thăm âm đạo không xác định ngôi thai.
Ra máu ở âm đạo.
Có dấu hiệu choáng: nhợt nhạt, vã mồ hôi, khó thở, mạch nhanh, huyết áp hạ.
Xử trí vỡ tử cung
Hồi sức chống choáng, tư vấn và chuyển ngay đến tuyến có khả năng phẫu thuật, nhất thiết phải có nhân viên y tế đi kèm.
Nếu tình trạng nặng phải mời tuyến trên đến hỗ trợ.
Sơ đồ diễn tiến về chẩn đoán và xử trí chảy máu nửa sau thai kỳ đối với tuyến xã
