Đặc điểm bệnh học ngoại thần kinh
Bệnh học ngoại thần kinh là một môn học phẫu thuật các bệnh lý, chấn thương, vết thương, dị dạng thuộc hệ thần kinh trung ương và ngoại biên.
Giải phẫu
Hệ thần kinh trung ương:
gồm có tủy gai và não bộ.
Tủy gai
Là một ống hình trụ dài khoảng 45cm nằm trong ống sống kéo dài từ đốt sống cổ I đến đốt sống lưng II.
Hình thể ngoài: đầu trên gai nối với hành não, đầu dưới thóp lại thành hình nón gọi là nón tủy. Từ nón tủy có đáy tận cùng nối xuống tận lỗ đốt sống cùng thứ V. Xung quanh dây tận cùng có các dây thần kinh gai sống, cuối cùng tập hợp thành đuôi ngựa. Dọc phía trước ống tủy có ống tủy rất sâu và dọc phía sau có rãnh giữa nông hơn chia tủy thành hai nửa. Mỗi nửa lại chia thành ba thừng: trước, bên, sau. Giới hạn giữa hai thừng sau và bên là rãnh bên sau nơi có rễ lưng của 32 đôi dây thần kinh gai sống.
Hình thể trong: ống trung tâm, chất xám, chất trắng. Bó vận động: bó tháp trước, bó tháp bên.
Bó cảm giác: bó gai đồi thị trước, gai đồi thị bên, gai tiểu não trước, gai tiểu não sau, bó thon, bó chêm.
Não bộ
Gồm trám não, trung não, gian não và đoan não.
Trám não: gồm hành não, cầu não ở phía trước và tiểu não ở phía sau. Trong trám não có một buồng rỗng gọi là não thất 4.
Trung não: phần não kém phát triển, trong trung não có nhân xám.
Gian não: 2 đồi thị là trạm dừng chân của các đường cảm giác từ dưới lên vỏ não, có não thất 3.
Đoan não: là phần phát triển mạnh nhất gồm hai bán cầu đại não, trong mỗi bán cầu đại não có não thất bên.
Hệ thần kinh tự chủ (hệ thần kinh thực vật)
Hệ thần kinh tự chủ gồm các trung khu nằm rải rác trong hệ thần kinh trung ương, các sợi, các hạch, các dây thần kinh đi tới các tạng, các tuyến, mạch máu nghĩa là các cơ trơn. Hệ thần kinh tự chủ chia làm hai phần hoạt động theo nguyên tắc đối lập: phần giao cảm và phần đối giao cảm.
Phần giao cảm: có trung khu nằm trong chất xám của tủy gai từ đốt tủy ngực I đến đốt tủy thắt lưng II. Còn phần ngoại biên bao gồm các hạch và các sợi.
Phần đối giao cảm: có trung khu gồm các nhân xám nằm trong não và tủy. Phần ngoại biên gồm các hạch và các sợi thần kinh mượn đường đi của các dây thần kinh gai sống đến cơ quan tạo thành các đám rối thần kinh tự chủ của các cơ quan tương ứng.
Hệ thần kinh ngoại biên
Bao gồm các rễ, hạch, dây thần kinh từ não và tủy thoát ra. Có 12 đôi dây thần kinh sọ và 32 đôi dây thần kinh gai sống.
Dây thần kinh sọ
Thoát ra từ não và chui ra ngoài qua các lỗ nền sọ để chi phối cho các vùng đầu mặt.
Dây thần kinh gai sống
Thoát ra từ tủy gai bằng 2 rễ, rễ bụng (vận động) và rễ lưng (cảm giác). Hai rễ tập trung thành dây thần kinh gai sống và thoát ra khỏi ống sống bởi lỗ gian đốt sống để ra ngoài chi phối cho các vùng từ cổ trở xuống gồm: 8 đôi dây cổ, 12 đôi dây ngực, 5 đôi dây thắt lưng, 5 đôi dây cùng, 2 đôi dây cụt.
Bệnh lý và chấn thương
Chấn thương: chấn thương sọ não, chấn thương tủy sống.
Vết thương sọ não: lòi mô não,…
Bệnh lý: u não, thoát vị trí đĩa đệm, bệnh não úng thủy.
Bảng 42.1. Bảng mô tả vị trí và chức năng của 12 đôi dây thần kinh sọ
Đặc điểm
Bệnh học ngoại thần kinh có đặc điểm là bệnh lý và chấn thương của nó ảnh hưởng đến các cơ quan khác trên toàn cơ thể ngay khi tổn thương.
Hô hấp:
Liệt cơ hô hấp, suy hô hấp: sau chấn thương tủy sống, chấn thương sọ não nặng.
Nồng độ oxy rất cần thiết trong điều trị bệnh học thần kinh vì ảnh hưởng đến tình trạng tổn thương não, tủy sống và di chứng.
Tim mạch: tim đưa máu chậm đến não do tình trạng mất máu sau chấn thương, liệt và chấn thương tủy sống cũng ảnh hưởng đến sự vận mạch của vùng thần kinh chi phối gây loét, tắc mạch, rối loạn vận mạch. Hệ thống thần kinh thực vật cũng chi phối hoạt động tim mạch.
Vận động: liệt, teo cơ, yếu, tăng phản xạ, co cơ cũng ảnh hưởng đến khả năng vận động, hồi phục của người bệnh, giảm hay mất vận động cũng đưa đến các bệnh như loét, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, tiêu tiểu không tự chủ, rối loạn tiêu hóa…
Cảm giác: mất hay giảm cảm giác cũng gây cho người bệnh tai nạn như bỏng, té ngã.
Thân nhiệt: tăng cao trong tổn thương não, rối loạn thân nhiệt. Thân nhiệt cao cũng đưa đến tình trạng thiếu oxy, tiêu hao năng lượng.
Tiêu hóa: liệt ruột sau mổ, sau chấn thương. Người bệnh táo bón, rối loạn tiêu hóa, nôn vọt. Người bệnh thường cho ăn bằng ống, qua mở dạ dày ra da.
Tiết niệu: nhiễm trùng tiểu do ống thông tiểu, do bí tiểu, do tiểu không tự chủ, do liệt bàng quang.
Da: giảm cảm giác gây loét da, tổn thương do tai nạn.
Thần kinh:
Tri giác: thường người bệnh có hôn mê. Đời sống thực vật do mất não.
Động kinh: cục bộ, toàn thể.
Tâm thần: rối loạn ý thức, mất trí nhớ, rối loạn tâm thần, mất ý thức, rối loạn về ngôn ngữ…
Tư thế: dáng đi tiểu não, bàn chân rớt, Tabes.
Mắt: mờ, mù, nhìn đôi.
Mũi: mất mùi.
Tai: nghe giảm, điếc, ù tai…
Chấn thương
Chấn thương sọ não
Thường người bệnh mê, có khi tỉnh, mất trí nhớ ngay khi chấn thương, do đó rất khó hỏi bệnh hay thăm khám trên lâm sàng. Để biết được cơ chế chấn thương điều dưỡng cần hỏi người thân hay người chứng kiến tai nạn vì điều này rất quan trọng để đánh giá tình trạng tổn thương.
Nếu được xử trí cấp cứu ban đầu đúng thì sự hồi phục người bệnh để lại ít di chứng. Cần biết cách di chuyển, sơ cứu đúng mới tránh tổn thương thêm. Với nạn nhân chấn thương sọ não cấp cứu viên cần biết xử trí cấp cứu nạn nhân, hàng đầu là vấn đề hô hấp: thông đường thở, hỗ trợ oxy là rất cần thiết. Tiếp đến là cấp cứu nạn nhân hôn mê, động kinh, chảy dịch não tủy ở tai, mũi…
Điều dưỡng thăm khám toàn diện người bệnh để phát hiện tổn thương kèm theo như chấn thương cột sống cổ, các chấn thương khác.
Vết thương sọ não, lòi não
Khác với các chấn thương khác, vết thương sọ não, lòi não là cửa ngõ cho vi khuẩn vào cơ thể. Điều dưỡng cần lưu ý không thăm khám mô não, không nhét mô não vào hộp sọ. Điều dưỡng cắt tóc phần da đầu chung quanh vùng não lòi ra hay vùng vết thương sọ não, điều dưỡng dùng nước vô khuẩn rửa sạch chất bẩn và dùng băng vô khuẩn đắp vết thương.
Vết thương da đầu
Chỉ là vết thương ngoài da nhưng có nguy cơ nhiễm trùng cao. Điều dưỡng cũng cần làm sạch da đầu và tóc, sơ cứu vết thương và đắp băng sạch lên vết thương.
Lõm sọ
Làm sạch vết thương, băng dày lên vùng sọ lõm.
Chấn thương cột sống
Với người bệnh chấn thương tủy sống luôn cố định cổ, cột sống thành trục thẳng trong suốt thời gian di chuyển người bệnh cho đến khi có chuyên khoa can thiệp. Nếu sơ cứu không đạt sẽ đưa nạn nhân đến tình trạng nặng nề hơn như liệt vận động, người bệnh có thể chết vì liệt hô hấp, ngưng tim.
Chăm sóc người bệnh hôn mê
Chăm sóc toàn diện và phòng ngừa biến chứng cho người bệnh.
Việc chăm sóc người bệnh thần kinh rất phức tạp không chỉ là công việc của riêng điều dưỡng mà là một ê kíp bao gồm: bác sĩ điều trị bệnh, điều dưỡng chăm sóc cho người bệnh, vật lý trị liệu phục hồi tình trạng vận động, tránh teo cơ, đơ khớp cho người bệnh, chuyên gia tâm lý phục hồi trí nhớ, bác sĩ tâm thần trong điều trị động kinh và rối loạn tâm thần, gia đình và người phục vụ chăm sóc vệ sinh cá nhân, ăn uống, sinh hoạt cho người bệnh.
Chuẩn bị và theo dõi người bệnh có bệnh lý ngoại thần kinh trước các khám nghiệm đặc biệt
Chọc dò tủy sống
Định nghĩa
Là đưa kim luồn có nòng vào khoang dưới nhện với phương pháp vô trùng nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị.
Mục đích
Đo áp lực dịch não tủy, xét nghiệm, xác định mức độ tắc nghẽn, bơm thuốc cản quang.
Điều trị
Lấy máu, mủ ra khỏi khoang dưới nhện, bơm thuốc điều trị, giảm áp lực nội sọ, gây tê.
Chống chỉ định
Người bệnh tăng áp lực nội sọ, nơi chọc bị nhiễm trùng.
Chăm sóc người bệnh chọc dò tủy sống
Chuẩn bị người bệnh: Thực hiện công tác tư tưởng cho người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật. Trước khi thực hiện điều dưỡng hướng dẫn, giải thích cho người bệnh và cho ký giấy cam kết. Nếu người bệnh tâm thần, người bệnh dưới 16 tuổi, người bệnh kích động không hợp tác thì người nhà phải ký thay. Nếu trong trường hợp cấp cứu thì bác sĩ trưởng phiên có trách nhiệm ký thay.
Tư thế người bệnh: nằm nghiêng ở tư thế đầu bằng, lưng thẳng góc với mặt giường, đưa vùng lưng sát mép giường, 2 chân co sát vào bụng, đầu gập sát vào ngực.
Theo dõi sau chọc: người bệnh nằm đầu bằng từ 6 – 8 giờ sau chọc, theo dõi sát dấu chứng sinh tồn, tri giác. Ghi nhận những thay đổi của người bệnh như mạch, nhịp thở, nhức đầu, ói, bí tiểu.
Triệu chứng phụ sau thủ thuật: nhức đầu, điều dưỡng nên cho người bệnh nằm đầu bằng. Người bệnh có thể bị cứng gáy do màng não bị kích thích, sốt, lạnh run, đau tại chỗ chọc, rối loạn đi tiểu, rối loạn tâm thần.
Ghi chú điều dưỡng vào hồ sơ: tên bác sĩ, thời gian tiến hành thủ thuật, số lượng dịch não tủy lấy được, áp lực chảy trong 1 phút, loại xét nghiệm, sự hợp tác của người bệnh và tình trạng người bệnh trong và sau khi thực hiện thủ thuật.
Dẫn lưu não thất
Định nghĩa
Là đưa ống nhựa vào não thất bên nhằm mục đích giảm áp lực trong sọ. Không có chống chỉ định.
Chăm sóc người bệnh
Chuẩn bị người bệnh: ký giấy cam kết, thực hiện thuốc an thần trước mổ, gội đầu với betadine hay cạo
đầu. Cần nhịn ăn uống trước thủ thuật 6 – 8 giờ.
Theo dõi người bệnh sau phẫu thuật: dấu chứng sinh tồn, tri giác 15 phút/lần. Chai dẫn lưu dịch não tủy nối với não thất đặt ở đầu giường, đầu chai đặt ở độ cao 0 – 150 của manometer lúc đo áp lực não thất, khi áp lực não thất cao hơn trị số này dịch não tủy sẽ tự chảy ra cho tới khi áp lực hạ xuống. Theo dõi số lượng, màu sắc dịch não tủy chảy ra 1 – 2 giờ/1 lần.
Thang điểm glasgow
Mở mắt (eye opening)
Tự nhiên E4
Với tiếng động 3
Với kích thích đau 2
Không 1
Vận động (motor – response)
Theo yêu cầu tốt M6
Phản ứng khi kích thích đau
Chính xác 5
Không chính xác 4
Gập tứ chi 3
Duỗi tứ chi 2
Không 1
Lời nói (verbal response)
Trả lời tốt V5
Trả lời nhầm lẫn 4
Nói các chữ vô nghĩa 3
Nói không thành tiếng 2
Không 1
Tổng cộng 15 điểm
Chăm sóc người bệnh trước phẫu thuật
Chăm sóc trước mổ
Vệ sinh trước mổ: cạo tóc tránh gây tổn thương, tạo vết thương trên da đầu người bệnh; do chấn thương sọ não thường vật vã bứt rứt, người bệnh không chịu nằm yên nên rất khó khăn cho điều dưỡng trong việc cạo tóc người bệnh. Ngoài ra, cần thực hiện công tác tư tưởng cho người bệnh hay thân nhân người bệnh trước khi cạo tóc vì đây còn là vấn đề thẩm mỹ.
Hồi sức cấp cứu trước mổ luôn được tiến hành trong trường hợp có chấn thương, vết thương thần kinh.
Chăm sóc sau mổ
Khác với các bệnh hậu phẫu khác, hậu phẫu ngoại thần kinh thường chậm hồi phục, sự điều trị và chăm sóc đúng giúp phòng ngừa di chứng cho người bệnh. Hồi phục mà ít tổn thương thần kinh nhất cho người bệnh mới là vấn đề mà bệnh học ngoại thần kinh cần quan tâm nhiều nhất. Khi chăm sóc một người bệnh thuộc khoa ngoại thần kinh luôn có sự kết hợp của rất nhiều môn y học khác nhưng một chuyên khoa không thể thiếu được đó là vật lý trị liệu. Vật lý trị liệu rất cần thiết không những hồi phục về vận động mà còn phục hồi trí nhớ, ý thức, ngôn ngữ giúp người bệnh trở về với gia đình và xã hội…
Vết mổ
Cần được chăm sóc tốt vì nó cũng là nguyên nhân gây viêm não nếu không đảm bảo vô khuẩn, gây chèn ép não do băng quá chặt, do tăng áp lực nội sọ…
Tư thế sau mổ
Cũng quan trọng sau mổ vì nó mang tính chất giảm đau, hạn chế tổn thương, tránh nguy cơ tụt não nhưng vẫn đảm bảo oxy lên não tốt, tư thế đúng tránh cho người bệnh mang tật khi hồi phục…
Oxy
Oxy cần thiết cho chống phù não, phù tủy trước và sau mổ sau chấn thương.
Những chức năng thần kinh cao cấp
Rối loạn ý thức, trí nhớ… người bệnh cần được chăm sóc trong tầm nhìn của điều dưỡng vì người bệnh không giao tiếp, không hiểu nên có nguy cơ tổn thương do té ngã, người điều dưỡng cần biết người bệnh muốn gì, khó khăn nào để kịp thời xử trí.
An toàn cho người bệnh sau mổ
Do động kinh, kích động rất nhiều trong giai đoạn hồi tỉnh, rối loạn tâm thần sau mổ nên người bệnh có nguy cơ té ngã, tổn thương do tai nạn.
Dinh dưỡng
Người bệnh cần được nuôi dưỡng trước, sau mổ bằng các phương pháp như tube Levine, mở dạ dày ra da, qua hỗng tràng. Dinh dưỡng cũng góp phần quan trọng trong việc hồi phục cho người bệnh: lành các vết thương nhanh hơn, sức cơ người bệnh khỏe hơn để phục hồi vận động nhanh hơn,…
Thực hiện công tác tư tưởng cho bệnh nhân
Biến dạng cơ thể( mất hộp sọ, mất da đầu,…) cần cho bệnh nhân biết là hộp sọ bị mất hay lưu giữ trong ngân hàng mô. Thông báo cho người bệnh tái khám để vá lại . Giáo dục người bệnh giữu đầu tránh va chạm khi sinh hoạt. Hướng dẫn người bệnh và thân nhân tuân thủ chế độ thuốc như thuốc động kinh. Liệt chi ảnh hưởng đến di chuyển, hạn chế tự chăm sóc. Liệt mặt ảnh hưởng đến thẩm mỹ.
Phục hồi vận động, phục hồi trí nhớ, tinh thần, tập luyện, sự hỗ trợ của người nhà, y tế cộng đồng, tất cả đều phải kiên trì trong thời gian khá dài và khá tốn kém.
Dẫn lưu shunt
Theo dõi tình trạng nghẹt ống, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ sau mổ. Chăm sóc vết thương ở vùng bụng.
Dẫn lưu dưới da đầu sau mổ
Rút khi hết dịch, thường sau 24 giờ, thay băng khi thấm dịch.
Dẫn lưu não thất
Tuân thủ nghiêm ngặt vấn đề chăm sóc dẫn lưu vô trùng. Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch. Chăm sóc dẫn lưu mỗi ngày: theo dõi nhiệt độ, sự lưu thông của dẫn lưu, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.
Tài liệu tham khảo
Frances Donovan Monahan Marianne Neighbors, Musculoskeletal Knowledge base for Patient with Dysfunction, chapter 6, Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice 2nd Edition, WB Saunders company, 1998, 837 – 945.
Mary E. Kerr, Connie A. Walleck. Intracanial Problems, chapter 54, section 8, Medical Surgical Nursing, four Edition, Lewis Collier Heitkemper/ MOSBY, 1992, 1683.
Neurolologic system, chapter 3, Mosby’s Manual of Clinlcal Nursing, second Edition, the C,V, Mosby Company, 336–344.
Dương Minh Mẫn, Chấn thương sọ não, Bệnh học và điều trị học ngoại khoa: Lồng ngực – Tim mạch
Thần kinh. Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, 2002, 251 – 268.
Dương Minh Mẫn, Khám người bệnh chấn thương sọ não. Bài giảng bệnh học và điều trị ngoại khoa: Lồng ngực – Tim mạch – Niệu – Ngoại nhi – Ngoại thần kinh. Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Lưu hành nội bộ, 1998, 413.
