Xử trí lâm sàng nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính nặng khi nghi ngờ nhiễm coronavirus (ncov) mới

Giới thiệu

Đây là phiên bản đầu tiên của tài liệu này cho coronavirus mới, là một bản thay thế của Quản lý lâm sàng về nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính nghiêm trọng khi nghi ngờ nhiễm MERS-CoV của WHO (2019).

Tài liệu này dành cho các bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân người lớn và bệnh nhân nhi bị nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính nặng (SARI, severe acute respiratory infection) khi nghi ngờ nhiễm nCoV. Nó không dùng để thay thế đánh giá lâm sàng hoặc tư vấn chuyên gia mà là để tăng cường quản lý lâm sàng của những bệnh nhân này và cung cấp hướng dẫn cập nhật. Thực hành tốt nhất cho SARI bao gồm IPC (infection prevention and control) và chăm sóc hỗ trợ tối ưu cho bệnh nhân bị bệnh nặng là rất cần thiết.

Tài liệu này được tổ chức thành các phần sau:

Lọc bệnh: nhận biết và sắp xếp bệnh nhân mắc SARI

Thực hiện ngay các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng (IPC) thích hợp

Điều trị hỗ trợ sớm và theo dõi 

Thu thập mẫu bệnh phẩm cho chẩn đoán của phòng xét nghiệm

Xử trí suy hô hấp do thiếu oxy và hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS)

Xử trí sốc nhiễm trùng

Phòng ngừa biến chứng

Phương pháp điều trị chống nCoV cụ thể

Cân nhắc đặc biệt cho bệnh nhân mang thai

Những biểu tượng này được sử dụng để đánh dấu các can thiệp:

Thực hiện: can thiệp là có lợi (khuyến cáo mạnh) HOẶC can thiệp là tuyên bố thực hành tốt nhất

Không thực hiện: can thiệp được biết là có hại.

Cân nhắc: can thiệp có thể có lợi ở những bệnh nhân được chọn (khuyến cáo có điều kiện) HOẶC cẩn thận khi xem xét can thiệp này.

Tài liệu này nhằm cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng những hướng dẫn tạm thời cập nhật về quản lý hỗ trợ kịp thời, hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân mắc nCoV và SARI, đặc biệt là những người mắc bệnh hiểm nghèo.

Các khuyến cáo trong tài liệu này được lấy từ các ấn phẩm của WHO.^1-4 Trong trường hợp không có hướng dẫn của WHO, chúng tôi đề cập đến các hướng dẫn dựa trên bằng chứng. Các thành viên của mạng lưới bác sĩ lâm sàng toàn cầu của WHO và bác sĩ lâm sàng đã điều trị SARS, MERS hoặc bệnh nhân cúm nặng đã xem xét các khuyến cáo (xem Lời cảm ơn). Đối với các truy vấn, xin vui lòng gửi email tới outbreak@who.int với ‘nCoV clinical question’ trong dòng chủ đề. 

Lọc bệnh: nhận biết sớm bệnh nhân mắc sari liên quan đến nhiễm ncov

Lọc bệnh: nhận biết và sắp xếp tất cả các bệnh nhân mắc SARI tại điểm tiếp xúc đầu tiên với hệ thống chăm sóc sức khỏe (như khoa cấp cứu). Xem xét nCOV như một nguyên nhân có thể của SARI trong các điều kiện nhất định (xem Bảng 1). Xử lý bệnh nhân và bắt đầu điều trị khẩn cấp dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Lưu ý: nCoV có thể xuất hiện với bệnh nhẹ, trung bình hoặc nặng; dạng nặng bao gồm viêm phổi nặng, ARDS, nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Nhận biết sớm các bệnh nhân nghi ngờ cho phép bắt đầu IPC kịp thời (xem Bảng 2). Xác định sớm những người có biểu hiện nặng (xem Bảng 2) cho phép điều trị chăm sóc hỗ trợ được tối ưu hóa ngay lập tức và nhập viện nhanh chóng an toàn (hoặc chuyển viện) cho đơn vị chăm sóc đặc biệt theo quy trình của tổ chức hoặc quốc gia. Đối với những người bị bệnh nhẹ, có thể không cần nhập viện trừ khi có lo ngại về tình trạng xấu đi nhanh chóng. Tất cả bệnh nhân xuất viện về nhà nên được hướng dẫn trở lại bệnh viện nếu họ phát triển bệnh nặng hơn.

Bảng 1. Định nghĩa bệnh nhân mắc SARI, nghi ngờ nCoV

SARI	ARI có tiền sử sốt hoặc đo nhiệt độ ≥38 C ° và ho; khởi phát trong vòng 10 ngày qua; và phải nhập viện.5 Tuy nhiên, việc không có sốt KHÔNG loại trừ nhiễm virus.6
Định nghĩa ca theo dõi đối với nCoV	1.Nhiễm trùng hô hấp cấp tính nặng (SARI) ở một người, có tiền sử sốt và ho cần nhập viện, không có nguyên nhân nào khác giải thích đầy đủ về biểu hiện lâm sàng1 (các bác sĩ lâm sàng cũng nên cảnh giác với khả năng xuất hiện không điển hình ở bệnh nhân mắc bệnh suy giảm miễn dịch); VÀ bất kỳ điều nào sau đây: Lịch sử du lịch đến Vũ Hán, tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc trong 14 ngày trước khi xuất hiện triệu chứng; hoặc là bệnh xảy ra ở một nhân viên chăm sóc sức khỏe, người đã làm việc trong môi trường mà bệnh nhân bị nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính nặng đang được chăm sóc, không liên quan đến nơi cư trú hoặc lịch sử du lịch; hoặc là người phát triển một quá trình lâm sàng bất thường hoặc bất ngờ, đặc biệt là suy giảm đột ngột mặc dù điều trị thích hợp, không liên quan đến nơi cư trú hoặc lịch sử du lịch, ngay cả khi một nguyên nhân khác đã được xác định giải thích đầy đủ về biểu hiện lâm sàng. 2.Một người mắc bệnh hô hấp cấp tính ở bất kỳ mức độ nghiêm trọng nào, trong vòng 14 ngày trước khi phát bệnh, có bất kỳ phơi nhiễm nào sau đây: tiếp xúc vật lý gần gũi với một trường hợp nhiễm nCoV đã được xác nhận, trong khi bệnh nhân đó có triệu chứng; hoặc là một cơ sở chăm sóc sức khỏe tại một quốc gia nơi đã báo cáo nhiễm trùng nCoV liên quan đến bệnh viện;
* xem https://www.who.int/health-topics/coronavirus để biết định nghĩa trường hợp mới nhất Xét nghiệm phải theo hướng dẫn của địa phương để quản lý bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Ví dụ về các nguyên nhân khác bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, Legionella pneumophila, các bệnh viêm phổi do vi khuẩn nguyên phát khác, virus cúm và virus hợp bào hô hấp. Tiếp xúc gần được định nghĩa là: Phơi nhiễm liên quan đến Chăm sóc sức khỏe, bao gồm chăm sóc trực tiếp cho bệnh nhân nCoV, làm việc với nhân viên chăm sóc sức khỏe bị nhiễm nCoV, thăm bệnh nhân hoặc ở trong cùng một môi trường gần gũi của bệnh nhân nCoV. Làm việc cùng nhau trong khoảng cách gần hoặc chia sẻ cùng một môi trường lớp học với bệnh nhân nCoV Đi du lịch cùng với bệnh nhân nCoV trong bất kỳ loại vận chuyển nào Sống trong cùng một gia đình với bệnh nhân nCoV Liên kết dịch tễ học có thể đã xảy ra trong khoảng thời gian 14 ngày trước hoặc sau khi phát bệnh trong trường hợp đang được xem xét.

Bảng 2. Các hội chứng lâm sàng liên quan đến nhiễm nCoV

Bệnh không biến chứng	Bệnh nhân bị nhiễm virus đường hô hấp trên không biến chứng, có thể có các triệu chứng không đặc hiệu như sốt, ho, đau họng, nghẹt mũi, đau đầu, đau cơ hoặc khó chịu. Người cao tuổi và bị ức chế miễn dịch có thể có triệu chứng không điển hình. Những bệnh nhân này không có bất kỳ dấu hiệu mất nước, nhiễm trùng huyết hoặc khó thở.
Viêm phổi nhẹ	Bệnh nhân bị viêm phổi và không có dấu hiệu viêm phổi nặng. Trẻ bị viêm phổi không nặng có ho hoặc khó thở + thở nhanh: thở nhanh (lần/phút):
Viêm phổi nặng	Vị thành niên hoặc người trưởng thành: sốt hoặc nghi ngờ nhiễm trùng đường hô hấp, cộng với nhịp thở > 30 lần/phút, suy hô hấp nặng hoặc SpO21]). Trẻ bị ho hoặc khó thở, cộng với ít nhất một trong những điều sau đây: tím tái trung tâm hoặc SpO22 Chẩn đoán là lâm sàng; X quang ngực có thể loại trừ các biến chứng.
Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS)7-9	Khởi phát: các triệu chứng hô hấp mới hoặc xấu đi trong vòng một tuần kể từ khi bị khởi phát dấu hiệu lâm sàng. Hình ảnh ngực (X quang, CT scan hoặc siêu âm phổi): hình ảnh mờ hai bên, không được giải thích đầy đủ bằng tràn dịch, xẹp phổi thùy hoặc xẹp phổi, hoặc nốt hạch. Nguồn gốc của phù: suy hô hấp không được giải thích đầy đủ do suy tim hoặc quá tải dịch. Cần đánh giá khách quan (ví dụ: siêu âm tim) để loại trừ nguyên nhân áp lực thủy tĩnh của phù nếu không có yếu tố nguy cơ. Oxygen hóa (người lớn): ARDS nhẹ: 200 mmHg 2/FiO2 ≤ 300 mmHg (với PEEP hoặc CPAP ≥ 5 cmH2O,7 hoặc không thông khí8) ARDS vừa phải: 100 mmHg 2/FiO2 ≤  200 mmHg với PEEP 5 cmH2O,7 hoặc không thông khí8) ARDS nặng: PaO2/FiO2 ≤  100 mmHg với PEEP 5 cmH2O,7 hoặc không thông khí8) Khi PaO2 không có sẵn, SpO2/FiO2 ≤  315 gợi ý ARDS (kể cả ở những bệnh nhân không thông khí) Oxygen hóa (trẻ em; lưu ý OI = Chỉ số oxygen hóa và OSI = Chỉ số oxygen hóa sử dụng SpO2):

 

	NIV bilevel hoặc CPAP ≥ 5 cmH2O qua mặt nạ toàn mặt: PaO2/FiO2 300 mmHg hoặc SpO2/FiO2 ≤  264 ARDS nhẹ (thông khí xâm lấn): 4 ≤  OI ARDS vừa phải (thông khí xâm lấn): 8 ≤  OI ARDS nặng (thở máy xâm lấn): OI ≥ 16 hoặc OSI ≥ 12.3
Nhiễm trùng huyết 10,11	Người lớn: rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng gây ra bởi rối loạn điều hòa đáp ứng của vật chủ, với nghi ngờ nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng đã được chứng minh, với rối loạn chức năng cơ quan*. Các dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan bao gồm: thay đổi trạng thái tâm thần, khó thở hoặc thở nhanh, độ bão hòa oxy thấp, giảm lượng nước tiểu, nhịp tim nhanh, mạch yếu, chi lạnh hoặc huyết áp thấp, da nổi bông, hoặc bằng chứng trong phòng xét nghiệm về rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, nhiễm toan, lactate hoặc tăng bilirubin cao. Trẻ em: nghi ngờ nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng đã được chứng minh và ≥ 2 tiêu chuẩn SIRS, trong đó một trong số đó phải là nhiệt độ bất thường hoặc số lượng bạch cầu.
Sốc nhiễm trùng 10,12	Người lớn: hạ huyết áp kéo dài mặc dù đã hồi sức thể tích, cần dùng thuốc vận mạch để duy trì MAP ≥ 65 mmHg và mức độ lactate huyết thanh> 2 mmol/L. Trẻ em (dựa trên [12]): bất kỳ hạ huyết áp nào (huyết áp tâm thu 2 SD dưới mức bình thường theo tuổi) hoặc 2-3 trong số những điều sau đây: thay đổi trạng thái tinh thần; nhịp tim nhanh hoặc nhịp tim chậm (nhịp tim 160 lần/phút ở trẻ sơ sinh và nhịp tim 150 lần/phút ở trẻ em); thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (> 2 giây) hoặc giãn mạch ấm với mạch nẩy; thở nhanh; da nổi bông hoặc chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết; tăng lactate; thiểu niệu; tăng thân nhiệt hoặc hạ thân nhiệt
Chữ viết tắt: ARI, nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính; PB, huyết áp; bpm, nhịp / phút; CPAP, áp lực đường thở dương liên tục; FiO2, nồng độ oxy hít vào; MAP, áp lực động mạch trung bình; NIV, thông khí không xâm lấn; OI, Chỉ số oxy hóa; OSI, Chỉ số oxy hóa sử dụng SpO2; PaO2, áp suất riêng phần của oxy; PEEP, áp lực đường thở dương cuối kỳ thở ra; SBP, huyết áp tâm thu; SD, độ lệch chuẩn; SIRS, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân; SpO2, bão hòa oxy. * Nếu độ cao lớn hơn 1000m, thì hệ số hiệu chỉnh phải được tính như sau: PaO2 / FiO2 x Áp suất khí quyển / 760. * Điểm SOFA dao động từ 0 đến 24 và bao gồm các điểm liên quan đến 6 hệ cơ quan: hô hấp (giảm oxy máu được xác định bằng PaO2 / FiO2 thấp), đông máu (tiểu cầu thấp), gan (bilirubin cao), tim mạch (hạ huyết áp), hệ thần kinh trung ương ( mức độ ý thức thấp được xác định theo thang điểm hôn mê của Glasgow) và thận (lượng nước tiểu thấp hoặc creatinine cao). Nhiễm trùng huyết được xác định bằng sự gia tăng Điểm số Đánh giá Thất bại Cơ quan (SOFA) tuần tự13 của 2 điểm. Giả sử điểm cơ bản bằng 0 nếu không có dữ liệu

Thực hiện ngay các biện pháp ipc thích hợp

IPC là một phần quan trọng và không thể thiếu trong quản lý lâm sàng bệnh nhân và nên được bắt đầu tại thời điểm đưa bệnh nhân đến bệnh viện (điển hình là Khoa Cấp cứu). Các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn phải luôn được áp dụng thường xuyên trong tất cả các lĩnh vực của các cơ sở chăm sóc sức khỏe. Phòng ngừa tiêu chuẩn bao gồm vệ sinh tay; sử dụng phương tiện bảo vệ cá nhân (PPE) để tránh tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch cơ thể, dịch tiết (bao gồm cả dịch tiết đường hô hấp) và da không còn nguyên vẹn của bệnh nhân. Các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn cũng bao gồm phòng ngừa chấn thương do kim hoặc vật nhọn đâm; quản lý chất thải an toàn; vệ sinh và khử trùng thiết bị; và làm sạch môi trường. 

Bảng 2. Cách thực hiện các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng cho bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác nhận nhiễm nCoV ^14,15

Nơi lọc bệnh	Cung cấp cho bệnh nhân nghi ngờ một mặt nạ y tế và bệnh nhân trực tiếp đến khu vực riêng, một phòng cách ly nếu có. Giữ khoảng cách ít nhất 1 mét giữa bệnh nhân nghi ngờ và bệnh nhân khác. Hướng dẫn tất cả bệnh nhân che mũi và miệng trong khi ho hoặc hắt hơi bằng khăn giấy hoặc khuỷu tay uốn cong tránh lây cho người khác. Thực hiện vệ sinh tay sau khi tiếp xúc với dịch tiết đường hô hấp
Áp dụng biện pháp phòng ngừa giọt bắn	Biện pháp phòng ngừa giọt bắn ngăn chặn sự lây truyền lớn của virus đường hô hấp. Sử dụng khẩu trang y tế nếu làm việc trong vòng 1-2 mét với bệnh nhân. Đặt bệnh nhân trong phòng đơn, hoặc nhóm những người có cùng chẩn đoán nguyên nhân. Nếu không thể chẩn đoán nguyên nhân, bệnh nhân nhóm có chẩn đoán lâm sàng tương tự và dựa trên các yếu tố nguy cơ dịch tễ, với sự phân chia không gian. Khi chăm sóc tiếp xúc gần gũi với bệnh nhân có triệu chứng hô hấp (ví dụ như ho hoặc hắt hơi), hãy sử dụng biện pháp bảo vệ mắt (khẩu trang hoặc kính bảo hộ), vì các giọt bắn có thể bay ra xung quanh. Hạn chế di chuyển bệnh nhân trong bệnh viện và đảm bảo rằng bệnh nhân đeo khẩu trang y tế khi ra ngoài phòng.
Áp dụng biện pháp phòng ngừa tiếp xúc	Các biện pháp phòng ngừa giọt bắn và tiếp xúc ngăn chặn truyền trực tiếp hoặc gián tiếp tiếp xúc với các bề mặt hoặc thiết bị bị ô nhiễm (tức là tiếp xúc với các ống / giao diện thở oxy bị ô nhiễm). Sử dụng PPE (mặt nạ y tế, bảo vệ mắt, găng tay và áo choàng) khi vào phòng và loại bỏ PPE khi rời khỏi. Nếu có thể, hãy sử dụng thiết bị dùng một lần hoặc chuyên dụng (ví dụ: ống nghe, máy đo huyết áp và nhiệt kế). Nếu thiết bị cần được chia sẻ giữa các bệnh nhân, hãy làm sạch và khử trùng giữa mỗi lần sử dụng cho bệnh nhân. Đảm bảo rằng nhân viên y tế không được chạm vào mắt, mũi và miệng bằng bàn tay đeo găng hoặc không đeo găng. Tránh làm nhiễm bẩn các bề mặt môi trường không liên quan trực tiếp đến chăm sóc bệnh nhân (ví dụ: tay nắm cửa và công tắc đèn). Đảm bảo thông gió phòng đầy đủ. Tránh di chuyển của bệnh nhân hoặc vận chuyển. Thực hiện vệ sinh tay.
Áp dụng các biện pháp phòng ngừa qua không khí khi thực hiện quy trình tạo khí dung	Đảm bảo rằng nhân viên y tế thực hiện các quy trình tạo khí dung (nghĩa là hút hở đường hô hấp, đặt nội khí quản, nội soi phế quản, hồi sức tim phổi) có sử dụng PPE, bao gồm găng tay, áo choàng dài tay, bảo vệ mắt và mặt nạ hạt được kiểm tra độ kín phù hợp (N95 hoặc tương đương, hoặc mức độ bảo vệ cao hơn). (Không nên nhầm lẫn giữa kiểm tra độ kín theo lịch trình với kiểm tra độ kín của người dùng trước mỗi lần sử dụng.) Bất cứ khi nào có thể, hãy sử dụng các phòng đơn thông gió đầy đủ khi thực hiện các quy trình tạo khí dung, nghĩa là phòng áp suất âm với tối thiểu 12 lần thay đổi không khí mỗi giờ hoặc ít nhất 160 lít / giây / bệnh nhân trong các cơ sở với thông gió tự nhiên. Tránh sự hiện diện của các cá nhân không cần thiết trong phòng. Chăm sóc cho bệnh nhân trong cùng một loại phòng sau khi bắt đầu thở máy.

Viết tắc: ARI, acute respiratory infection; PPE, personal protective equipment

Điều trị hỗ trợ sớm và theo dõi 

Cung cấp liệu pháp oxy bổ sung ngay lập tức cho bệnh nhân sari và suy hô hấp, thiếu oxy hoặc sốc.

Lưu ý: Bắt đầu điều trị oxy với lưu lượng 5 L/phút và chuẩn độ lưu lượng để đạt SpO₂ ≥90% ở người không mang thai và SpO₂ ≥92-95% ở bệnh nhân mang thai.^1,2 Trẻ em có dấu hiệu khẩn cấp (thở tắc nghẽn hoặc ngưng thở, suy hô hấp nặng, tím tái trung tâm, sốc, hôn mê hoặc co giật) nên được điều trị bằng oxy trong quá trình hồi sức để nhắm mục tiêu SpO₂ ≥94%; những trường hợp khác, SpO₂ mục tiêu là ≥90%.⁴ Tất cả các khu vực mà bệnh nhân mắc SARI được chăm sóc nên được trang bị máy đo độ bão hòa oxy, hệ thống oxy hoạt động và giao diện cung cấp oxy dùng một lần, sử dụng một lần (ống thông mũi, mặt nạ đơn giản và mặt nạ với túi trữ). Sử dụng các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc khi xử lý các giao diện oxy bị ô nhiễm của bệnh nhân bị nhiễm nCoV.

Sử dụng quản lý dịch truyền duy trì ở bệnh nhân sari khi không có bằng chứng sốc.

Lưu ý: Bệnh nhân mắc SARI nên được điều trị thận trọng bằng dung dịch truyền tĩnh mạch, vì hồi sức dịch truyền quá mức có thể làm xấu đi quá trình oxygen hóa, đặc biệt là ở những nơi có hạn chế thở máy.¹⁶

Cho thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm để điều trị tất cả các mầm bệnh có khả năng gây ra sari. cho thuốc kháng sinh trong vòng một giờ sau khi đánh giá bệnh nhân ban đầu cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết.

Lưu ý: Mặc dù bệnh nhân có thể bị nghi ngờ có nCoV, nhưng sử dụng thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm thích hợp trong vòng MỘT giờ xác định nhiễm trùng huyết.¹⁷ Điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm nên dựa trên chẩn đoán lâm sàng (viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe [nếu nhiễm trùng ở bệnh viện], hoặc nhiễm trùng huyết), dữ liệu dịch tễ học và độ nhạy cảm kháng sinh tại địa phương, và hướng dẫn điều trị. Điều trị theo kinh nghiệm bao gồm thuốc ức chế neuraminidase để điều trị cúm khi có lưu hành tại chỗ hoặc các yếu tố nguy cơ khác, bao gồm tiền sử du lịch hoặc phơi nhiễm với virus cúm động vật. Điều trị theo kinh nghiệm nên được xuống thang dựa trên kết quả vi sinh và đánh giá lâm sàng.

Không thường xuyên cho dùng corticosteroid toàn thân để điều trị viêm phổi do virus hoặc ards ngoài các thử nghiệm lâm sàng trừ khi chúng được chỉ định vì một lý do khác.

Lưu ý: Một tổng quan hệ thống các nghiên cứu quan sát về corticosteroid dùng cho bệnh nhân SARS báo cáo không có lợi ích sống còn và tác hại có thể xảy ra (hoại tử vô mạch, rối loạn tâm thần, tiểu đường và chậm thanh thải virus).¹⁹ Một tổng quan hệ thống các nghiên cứu quan sát về cúm cho thấy nguy cơ tỷ lệ tử vong và nhiễm trùng thứ phát cao hơn với corticosteroid; bằng chứng được đánh giá là chất lượng rất thấp đến thấp do gây nhiễu bởi chỉ định.²⁰ Một nghiên cứu tiếp theo giải quyết giới hạn này bằng cách điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu thay đổi theo thời gian không tìm thấy ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong. Cuối cùng, một nghiên cứu gần đây về bệnh nhân sử dụng corticosteroid cho MERS đã sử dụng một cách tiếp cận thống kê tương tự và không tìm thấy tác dụng của corticosteroid đối với tỷ lệ tử vong nhưng làm chậm sự thanh thải đường hô hấp dưới (LRT) của MERS-CoV.²² Do thiếu hiệu quả và tác hại có thể, nên tránh dùng cortico-steroid thường quy trừ khi chúng được chỉ định vì một lý do khác. Xem phần 6 về việc sử dụng corticosteroid trong nhiễm trùng huyết.

Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân mắc sari khi có dấu hiệu suy giảm lâm sàng, như suy hô hấp và nhiễm trùng tiến triển nhanh, và áp dụng các biện pháp can thiệp chăm sóc hỗ trợ ngay lập tức.

Lưu ý: Áp dụng các liệu pháp hỗ trợ kịp thời, hiệu quả và an toàn là nền tảng trị liệu cho bệnh nhân phát triển các biểu hiện nghiêm trọng của nCoV.

Hiểu (các) tình trạng bệnh đồng mắc của bệnh nhân để điều chỉnh việc kiểm soát bệnh hiểm nghèo và đánh giá tiên lượng. giao tiếp sớm với bệnh nhân và gia đình.

Lưu ý: Trong quá trình quản lý chăm sóc chuyên sâu về SARI, hãy xác định nên tiếp tục điều trị mãn tính và nên ngừng điều trị tạm thời. Giao tiếp chủ động với bệnh nhân và gia đình và cung cấp thông tin hỗ trợ và tiên lượng. Hiểu các giá trị và sở thích của bệnh nhân về các can thiệp duy trì sự sống.

Thu thập mẫu bệnh phẩm để chẩn đoán trong phòng xét nghiệm

Hướng dẫn của WHO về thu thập mẫu, xử lý và thử nghiệm trong phòng xét nghiệm, bao gồm các quy trình an toàn sinh học có liên quan, hiện có sẵn²³

Thu thập cấy máu cho vi khuẩn gây viêm phổi và nhiễm trùng huyết, lý tưởng trước khi điều trị bằng kháng sinh. không trì hoãn điều trị bằng kháng sinh để thu thập mẫu cấy máu.

Thu thập mẫu bệnh phẩm từ cả hai đường hô hấp trên (urt; vòm họng và hầu họng) và đường hô hấp dưới (lrt; khạc đờm, hút dịch qua ống nội khí quản hoặc rửa phế quản phế nang) để xét nghiệm ncov bằng xét nghiệm rt-pcr. bác sĩ lâm sàng có thể chọn chỉ thu thập các mẫu lrt khi chúng có sẵn (ví dụ, ở bệnh nhân thở máy).

Huyết thanh cho mục đích chẩn đoán chỉ được khuyến cáo khi rt-pcr không có sẵn²³

Lưu ý: Sử dụng PPE thích hợp để thu thập mẫu vật (biện pháp phòng ngừa giọt bắn và tiếp xúc đối với mẫu URT; biện pháp phòng ngừa trong không khí đối với mẫu LRT). Khi thu thập các mẫu URT, sử dụng gạc virus (Dacron vô trùng hoặc rayon, không phải bông) và phương tiện vận chuyển virus. Không lấy mẫu qua lỗ mũi hoặc amidan. Ở một bệnh nhân nghi ngờ mắc coronavirus mới, đặc biệt là viêm phổi hoặc bệnh nặng, một mẫu URT không loại trừ chẩn đoán và các mẫu URT và LRT bổ sung được khuyến cáo. Các mẫu LRT (so với URT) có nhiều khả năng dương tính và một khoảng thời gian dài hơn ²³. Các bác sĩ lâm sàng có thể chọn chỉ thu thập các mẫu LRT khi chúng có sẵn (ví dụ, ở những bệnh nhân thở máy). Nên tránh hít đờm do tăng nguy cơ truyền khí dung.

Lưu ý: Nhiễm trùng kép với các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp khác đã được tìm thấy trong các trường hợp SARS và MERS. Ở giai đoạn này, chúng tôi cần các nghiên cứu vi sinh chi tiết trong tất cả các trường hợp nghi ngờ. Cả hai mẫu URT và LRT đều có thể được kiểm tra các loại virus đường hô hấp khác, chẳng hạn như cúm A và B (bao gồm cả cúm A), virus hợp bào hô hấp, virus parainfluenza, rhovovirus, adenovirus, enterovirus (ví dụ EVD68), metapneumovirus ở người tức là HKU1, OC43, NL63 và 229E). Mẫu LRT cũng có thể được kiểm tra mầm bệnh vi khuẩn, bao gồm cả Legionella pneumophila.

 ở những bệnh nhân nhập viện với nhiễm ncov đã được xác nhận, nên lấy lại các mẫu urt và lrt để chứng minh độ thanh thải của virus. tần suất thu thập mẫu bệnh phẩm sẽ phụ thuộc vào hoàn cảnh địa phương, nhưng ít nhất nên cứ sau 2 đến 4 ngày cho đến khi có hai kết quả âm tính liên tiếp (cả hai mẫu urt và lrt nếu cả hai được thu thập) ở một bệnh nhân hồi phục lâm sàng cách nhau ít nhất 24 giờ. nếu thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn cục bộ đòi hỏi hai kết quả âm tính trước khi loại bỏ các biện pháp phòng ngừa giọt bắn, mẫu vật có thể được thu thập thường xuyên hàng ngày.

Xử trí suy hô hấp do thiếu oxy và ards

Nhận biết suy hô hấp thiếu oxy nghiêm trọng khi bệnh nhân bị suy hô hấp thất bại với liệu pháp oxy tiêu chuẩn. 

Lưu ý: Bệnh nhân có thể tiếp tục tăng công thở hoặc giảm oxy máu ngay cả khi oxy được cung cấp qua mặt nạ với túi dự trữ (lưu lượng 10-15 L/phút, thường là lưu lượng tối thiểu cần thiết để duy trì bơm phồng túi; FiO₂ 0,60 – 0,95). Suy hô hấp do thiếu oxy trong ARDS thường xuất phát từ không phù hợp thông khí – tưới máu hoặc shunt trong phổi và thường phải thở máy. 

Oxy lưu lượng cao qua mũi (hfno) hoặc thông khí không xâm lấn (niv) chỉ nên được sử dụng ở những bệnh nhân được lựa chọn bị suy hô hấp do thiếu oxy. nguy cơ thất bại điều trị rất cao ở những bệnh nhân mắc mers được điều trị bằng niv và bệnh nhân được điều trị bằng hfno hoặc niv nên được theo dõi chặt chẽ cho tình trạng xấu đi lâm sàng.

Lưu ý 1: Hệ thống HFNO có thể cung cấp lưu lượng khí 60 L/phút và FiO₂ lên tới 1,0; hệ thống của nhi thường chỉ tối đa 15 L/phút và nhiều trẻ em sẽ cần một hệ thống người lớn để cung cấp lưu lượng đầy đủ. So với liệu pháp oxy tiêu chuẩn, HFNO làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản.²⁴ Bệnh nhân bị tăng CO₂ máu (đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn, phù phổi do tim), mất ổn định huyết động, suy đa cơ quan, hoặc tình trạng tâm thần bất thường thường không nhận được HFNO, mặc dù dữ liệu mới nổi đề nghị HFNO có thể an toàn ở những bệnh nhân bị tăng CO₂ máu nhẹ và trung bình. Bệnh nhân dùng HFNO nên được theo dõi và chăm sóc bởi nhân viên có kinh nghiệm có khả năng đặt nội khí quản trong trường hợp bệnh nhân suy giảm nghiêm trọng hoặc không cải thiện sau khi bệnh nhân suy giảm nghiêm trọng hoặc không cải thiện sau khi dùng thử ngắn (khoảng 1 giờ). Hướng dẫn dựa trên bằng chứng về HFNO không tồn tại và các báo cáo về HFNO ở bệnh nhân MERS bị hạn chế.²⁶

Lưu ý 2: Hướng dẫn của NIV không khuyến cáo sử dụng trong suy hô hấp do thiếu oxy (ngoài phù phổi do suy tim và suy hô hấp sau phẫu thuật) hoặc bệnh do đại dịch (tham khảo các nghiên cứu về SARS và cúm đại dịch).²⁷ Nguy cơ bao gồm đặt nội khí quản chậm, thể tích khí lưu thông và áp lực xuyên phổi lớn, gây tổn thương. Dữ liệu hạn chế cho thấy tỷ lệ thất bại cao khi bệnh nhân MERS nhận NIV.²⁸ Bệnh nhân được dùng thử NIV nên được theo dõi và chăm sóc bởi nhân viên có kinh nghiệm có khả năng đặt nội khí quản trong trường hợp bệnh nhân suy giảm nghiêm trọng hoặc không cải thiện sau một thử nghiệm ngắn (khoảng 1 giờ). Bệnh nhân bị mất ổn định huyết động, suy đa cơ quan hoặc tình trạng tâm thần bất thường không nên nhận NIV.

Lưu ý 3: Các ấn phẩm gần đây cho thấy các hệ thống HFNO và NIV mới hơn với giao diện tốt không tạo ra sự phân tán rộng rãi của không khí thở ra và do đó nên nguy cơ lây truyền qua không khí thấp.^29-31

Đặt nội khí quản phải được thực hiện bởi một nhà cung cấp được đào tạo và có kinh nghiệm sử dụng các biện pháp phòng ngừa qua không khí.

Lưu ý: Bệnh nhân mắc ARDS, đặc biệt là trẻ nhỏ hoặc những người béo phì hoặc đang mang thai, có thể nhanh chóng bị tụt độ bão hòa oxy trong khi đặt nội khí quản. Pre-oxy hóa với 100% FiO₂ trong 5 phút, qua mặt nạ với túi dự trữ, bóp bóng qua mắt nạ, HFNO hoặc NIV. Đặt nội khí quản tuần tự nhanh là thích hợp sau khi đánh giá đường thở xác định không có dấu hiệu đặt nội khí quản khó khăn.³²

Các khuyến cáo sau đây trong phần này liên quan đến bệnh nhân thở máy với ARDS.^17,33 Những điều này tập trung vào người lớn; khuyến cáo dựa trên sự đồng thuận cho trẻ em có sẵn.³⁴

Thực hiện thở máy bằng cách sử dụng thể tích khí lưu thông thấp (4-8 ml/kg trọng lượng cơ thể dự đoán, pbw) và áp lực hít vào thấp (áp lực bình nguyên 2o).

Lưu ý: Đây là khuyến cáo mạnh từ hướng dẫn lâm sàng cho bệnh nhân mắc ARDS,³³ và được đề xuất cho bệnh nhân suy hô hấp do nhiễm trùng huyết không đáp ứng tiêu chí ARDS.¹⁷ Thể tích khí lưu thông ban đầu là 6 ml/kg PBW; thể tích khí lưu thông lên tới 8 ml/kg PBW được cho phép nếu xảy ra các tác dụng phụ không mong muốn (ví dụ: rối loạn đồng bộ, pH 2 máu được cho phép nếu đáp ứng mục tiêu pH là 7,30-7,45. Các giao thức thở máy có sẵn.³⁵ Việc sử dụng thuốc an thần sâu có thể được yêu cầu để kiểm soát trung khu hô hấp và đạt được các mục tiêu thể tích khí lưu thông. Mặc dù áp lực đẩy (áp lực bình nguyên − PEEP) cao có thể dự đoán chính xác hơn tỷ lệ tử vong tăng trong ARDS so với thể tích khí lưu thông hoặc áp lực bình nguyên,³⁶ RCT của các chiến lược thông khí nhắm vào áp lực đẩy hiện không có sẵn.

Ở những bệnh nhân bị ards nặng, nên thở máy nằm sấp trong > 12 giờ mỗi ngày.

Lưu ý: Áp dụng thông khí nằm sấp khuyến cáo cho bệnh nhân người lớn và trẻ em bị ARDS³³ nặng nhưng cần có đủ nhân lực và chuyên môn để được thực hiện an toàn.^37,38

Sử dụng chiến lược quản lý dịch truyền duy trì cho bệnh nhân ards không giảm tưới máu mô.

Lưu ý: Đây là một khuyến cáo hướng dẫn mạnh mẽ, 17 tác dụng chính là rút ngắn thời gian thông khí. Xem tài liệu tham khảo [39] để biết chi tiết về giao thức mẫu.

Ở những bệnh nhân có ards vừa hoặc nặng, peep cao hơn thay vì peep thấp hơn được đề xuất.

Lưu ý: Chuẩn độ PEEP đòi hỏi phải xem xét lợi ích (giảm atelectrauma và cải thiện huy động phế nang) so với nguy cơ (quá căng phổi cuối thì hít vào dẫn đến tổn thương phổi và sức cản mạch máu phổi cao hơn). Các bảng có sẵn để hướng dẫn chuẩn độ PEEP dựa trên FiO₂ cần thiết để duy trì SpO₂.³⁵ Sự can thiệp liên quan đến thao tác huy động (RM) được thực hiện dưới dạng giai đoạn tăng áp lực đường thở dương liên tục cao [30, 40 cm H₂O], tăng dần trong PEEP với áp lực đẩy hằng định, hoặc áp lực đẩy cao; cân nhắc lợi ích so với nguy cơ là tương tự nhau. PEEP và RM cao hơn đều được khuyến cáo có điều kiện trong hướng dẫn thực hành lâm sàng.³³ Đối với PEEP, hướng dẫn đã xem xét phân tích tổng hợp dữ liệu của từng cá nhân bệnh nhân⁴⁰ của 3 RCT. Tuy nhiên, một RCT tiếp theo của PEEP cao và các RM áp lực cao kéo dài cho thấy có hại, cho thấy nên tránh giao thức trong RCT này.⁴¹ Theo dõi bệnh nhân để xác định những người đáp ứng với ứng dụng ban đầu của PEEP cao hoặc giao thức RM khác, và dừng các can thiệp này ở những người không đáp ứng, được đề xuất.⁴²

Ở những bệnh nhân mắc ards vừa và nặng (pao₂/fio₂

Lưu ý: Một thử nghiệm cho thấy chiến lược này đã cải thiện tỷ lệ sống sót ở những bệnh nhân mắc ARDS nặng (PaO₂/FiO₂43 nhưng kết quả của một thử nghiệm lớn hơn gần đây cho thấy sử dụng phong tỏa thần kinh cơ với chiến lược PEEP cao không liên quan đến khả năng sống sót khi so sánh với một chiến lược an thần nhẹ mà không phong tỏa thần kinh cơ.⁴⁴ Phong tỏa thần kinh cơ truyền liên tục vẫn có thể được xem xét ở những bệnh nhân mắc ARDS trong một số tình huống: rối loạn đồng bộ máy thở mặc dù đã dùng thuốc an thần, do đó có thể đạt được giới hạn thể tích khí lưu thông một cách đáng tin cậy; hoặc thiếu oxy máu kháng trị hoặc tăng CO₂ máu.

Trong các bệnh viện có thể thực hiện hỗ trợ cuộc sống ngoài cơ thể (ecls), hãy xem xét chuyển tuyến của bệnh nhân bị thiếu oxy máu kháng trị mặc dù đã thực hiện thông khí bảo vệ phổi.

Lưu ý: Một hướng dẫn gần đây không đưa ra khuyến cáo nào về ECLS ở bệnh nhân mắc ARDS.³³ Kể từ đó, RCT của ECLS cho bệnh nhân mắc ARDS đã được dừng lại sớm và không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả chính của tử vong 60 ngày giữa ECLS và xử trí nội khoa tiêu chuẩn (bao gồm tư thế nằm sấp và phong tỏa thần kinh cơ).⁴⁵ Tuy nhiên, ECLS có liên quan đến việc giảm nguy cơ kết cục tử vong kết hợp và bắt chéo với ECLS,⁴⁵ và phân tích post-hoc về RCT này cho thấy ECLS rất có khả năng làm giảm tỷ lệ tử vong trên một loạt các giả định trước.⁴⁶ Ở những bệnh nhân bị nhiễm MERS-CoV, ECLS so với điều trị thông thường có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong trong một nghiên cứu đoàn hệ.⁴⁷ ECLS chỉ nên được cung cấp ở các trung tâm chuyên gia với khối lượng ca bệnh đủ để duy trì chuyên môn và điều đó có thể áp dụng các biện pháp IPC cần thiết cho bệnh nhân nCoV.⁴⁸

Tránh ngắt kết nối bệnh nhân khỏi máy thở, dẫn đến mất peep và xẹp phổi. sử dụng ống hút đàm kín để hút đàm đường thở và kẹp ống nội khí quản khi cần ngắt kết nối (ví dụ, chuyển sang máy thở vận chuyển).

Xử trí sốc nhiễm trùng

Nhận biết sốc nhiễm trùng ở người lớn khi nghi ngờ nhiễm trùng hoặc được xác nhận và cần dùng thuốc vận mạch để duy trì áp lực động mạch trung bình (map) ≥65 mmhg và lactate ≥ 2 mmol/l, trong trường hợp không bị giảm thể tích máu.

Nhận biết sốc nhiễm trùng ở trẻ em bị hạ huyết áp (huyết áp tâm thu [SBP] 2 SD dưới mức bình thường theo tuổi) hoặc 2-3 trong số những điều sau đây: thay đổi trạng thái tinh thần; nhịp tim nhanh hoặc nhịp tim chậm (HR 160 bpm ở trẻ sơ sinh và HR 150 bpm ở trẻ em); thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (> 2 giây) hoặc giãn mạch ấm với mạch nẩy; thở nhanh; da nổi bông hoặc chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết; tăng lactate máu; thiểu niệu; tăng thân nhiệt hoặc hạ thân nhiệt.

Lưu ý: Trong trường hợp không đo lactate, hãy sử dụng MAP và các dấu hiệu tưới máu lâm sàng để xác định sốc. Chăm sóc tiêu chuẩn bao gồm nhận biết sớm và các phương pháp điều trị sau trong vòng 1 giờ sau khi nhận biết: điều trị bằng kháng sinh và truyền dịch và thuốc vận mạch khi có hạ huyết áp.⁴⁹ Việc sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm và catheter động mạch phải dựa trên nguồn lực sẵn có và nhu cầu của từng bệnh nhân. Hướng dẫn chi tiết có sẵn để kiểm soát sốc nhiễm trùng ở người lớn¹⁷ và trẻ em.^2,3,12

Để hồi sức sốc nhiễm trùng ở người lớn, truyền tần công ít nhất 30 ml/kg dung dịch tinh thể đẳng trương ở người lớn trong 3 giờ đầu. để hồi sức sốc nhiễm trùng ở trẻ em ở những nơi có nguồn lực tốt, hãy cho 20 ml/kg dưới dạng bolus nhanh và lên đến 40-60 ml/kg trong 1 giờ đầu tiên.

Không sử dụng dung dịch tinh thể nhược trương, dung dịch tinh bột (starch) hoặc gelatin để hồi sức.

Hồi sức truyền dịch có thể dẫn đến quá tải thể tích, bao gồm cả suy hô hấp. nếu không có đáp ứng với truyền dịch tấn công và xuất hiện dấu hiệu quá tải thể tích (ví dụ, phồng tĩnh mạch cảnh, phổi có ran ẩm, phù phổi trên hình ảnh x quang, hoặc gan to ở trẻ em), sau đó giảm hoặc ngừng truyền dịch. bước này đặc biệt quan trọng khi không có thông khí cơ học. phác đồ dịch truyền thay thế được đề xuất khi chăm sóc trẻ em ở những nơi có nguồn lực hạn chế.⁵⁰

Lưu ý: Dung dịch tinh thể bao gồm nước muối sinh lý và Ringer Lactate. Xác định nhu cầu cần thêm dịch truyền (250-1000 ml ở người lớn hoặc 10-20 ml/kg ở trẻ em) dựa trên đáp ứng lâm sàng và cải thiện mục tiêu tưới máu. Các mục tiêu truyền dịch bao gồm MAP (> 65 mmHg hoặc các mục tiêu phù hợp với lứa tuổi ở trẻ em), lượng nước tiểu (> 0,5 ml/kg/giờ ở người lớn, 1 ml/kg/giờ ở trẻ em) và cải thiện tình trạng da nổi bông, thời gian đổ đầy mao mạch, mức độ của ý thức, và lactate. Xem xét các chỉ số động của khả năng đáp ứng thể tích để hướng dẫn quản lý thể tích ngoài hồi sức ban đầu dựa trên nguồn lực và kinh nghiệm địa phương.¹⁷ Các chỉ số này bao gồm nâng chân thụ động, thử thách dịch truyền với đo thể tích nhát bóp, hoặc thay đổi áp lực tâm thu, áp lực mạch, kích thước tĩnh mạch chủ dưới, hoặc thể tích nhát bóp để đáp ứng với những thay đổi về áp lực trong lồng ngực trong quá trình thở máy.

Dung dịch tinh bột có liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong và chấn thương thận cấp tính so với dung dịch tinh thể. Tác dụng của gelatin ít rõ ràng hơn, nhưng chúng đắt hơn các dung dịch tinh thể.^51,52 Dung dịch nhược trương (so với đẳng trương) ít hiệu quả hơn trong việc tăng thể tích nội mạch. Surviving Sepsis cũng gợi ý albumin để hồi sức khi bệnh nhân cần một lượng lớn tinh thể, nhưng khuyến cáo có điều kiện này dựa trên bằng chứng chất lượng thấp.¹⁷

Dùng thuốc vận mạch khi sốc vẫn còn trong hoặc sau khi hồi sức truyền dịch. mục tiêu huyết áp ban đầu là map ≥ 65 mmhg ở người lớn và các mục tiêu phù hợp với lứa tuổi ở trẻ em.

Nếu không có catheter tĩnh mạch trung tâm, thuốc vận mạch có thể được truyền qua đường truyền iv ngoại vi, nhưng sử dụng tĩnh mạch lớn và theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu của thoát mạch và hoại tử mô cục bộ. nếu xảy ra thoát mạch, nên ngừng truyền. thuốc co mạch cũng có thể được dùng qua kim tiêm tủy xương.

Nếu các dấu hiệu tưới máu kém và rối loạn chức năng tim vẫn tồn tại mặc dù đạt được mục tiêu map với dịch truyền và thuốc vận mạch, hãy xem xét một loại thuốc tăng co bóp như dobutamine.

Lưu ý: Thuốc co mạch (tức là norepinephrine, epinephrine, vasopressin và dopamine) được cung cấp an toàn nhất qua catheter tĩnh mạch trung tâm với tốc độ được kiểm soát chặt chẽ, nhưng cũng có thể sử dụng chúng một cách an toàn thông qua tĩnh mạch ngoại biên và kim tiêm tủy xương. Theo dõi huyết áp thường xuyên và chuẩn độ thuốc vận mạch đến liều tối thiểu cần thiết để duy trì tưới máu và ngăn ngừa tác dụng phụ. Norepinephrine được coi là thuốc đầu tiên ở bệnh nhân người lớn; epinephrine hoặc vasopressin có thể được thêm vào để đạt được mục tiêu MAP. Do nguy cơ nhịp tim nhanh, dopamine dự trữ cho những bệnh nhân được chọn có nguy cơ thấp nhịp tim nhanh hoặc những người bị nhịp tim chậm. Ở trẻ em bị sốc lạnh (phổ biến hơn), epinephrine được coi là thuốc đầu tiên, trong khi norepinephrine được sử dụng ở những bệnh nhân bị sốc ấm (ít phổ biến hơn).

Không có RCT nào so sánh dobutamine với giả dược về kết quả lâm sàng.¹⁷

Phòng ngừa biến chứng

Thực hiện các can thiệp sau (Bảng 3) để ngăn ngừa các biến chứng liên quan đến bệnh hiểm nghèo. Những can thiệp này dựa trên Surviving Sepsis¹⁷ hoặc các hướng dẫn khác,^54-57 và thường được giới hạn trong các khuyến cáo khả thi dựa trên bằng chứng chất lượng cao.

Bảng 3. Phòng ngừa biến chứng

Kết quả dự kiến	Can thiệp
Giảm ngày thở máy xâm lấn	Sử dụng các giao thức cai máy bao gồm đánh giá hàng ngày để sẵn sàng thở tự nhiên Giảm thiểu thuốc an thần liên tục hoặc gián đoạn, nhắm mục tiêu các điểm cuối chuẩn độ cụ thể (thuốc an thần nhẹ trừ khi chống chỉ định) hoặc với sự gián đoạn hàng ngày của truyền thuốc an thần liên tục
Giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi liên quan đến máy thở	Đặt nội khí quản miệng tốt hơn đặt nội khí quản ở mũi ở thanh thiếu niên và người lớn Giữ bệnh nhân ở tư thế đầu cao (đầu giường cao 30-45º) Sử dụng hệ thống hút kín; định kỳ đổ bỏ nước ngưng trong ống dây máy thở Sử dụng bộ dây máy thở mới cho mỗi bệnh nhân; Một khi bệnh nhân được thở máy, thay đổi bộ dây máy thở nếu bị bẩn hoặc hư hỏng nhưng không thường xuyên Thay đổi bộ trao đổi độ ẩm nhiệt khi nó gặp trục trặc, khi bị bẩn hoặc cứ sau 5-7 ngày
Giảm tỷ lệ mắc bệnh huyết khối tĩnh mạch	Sử dụng dự phòng bằng thuốc (heparin trọng lượng phân tử thấp [ưu tiên nếu có] hoặc heparin 5000 đơn vị tiêm dưới da hai lần mỗi ngày) ở thanh thiếu niên và người lớn không có chống chỉ định. Đối với những người có chống chỉ định, sử dụng dự phòng cơ học (thiết bị nén khí không liên tục).
Giảm tỷ lệ nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter	Sử dụng check-list với sự hoàn thành được xác minh bởi người quan sát thời gian thực, như lời nhắc nhở về từng bước cần thiết để đặt vô trùng và như một lời nhắc nhở hàng ngày để rút bỏ catheter nếu không còn cần thiết
Giảm tỷ lệ loét áp lực	Xoay bệnh nhân hai giờ một lần
Giảm tỷ lệ loét do stress và xuất huyết tiêu hóa	Cung cấp dinh dưỡng qua đường ruột sớm (trong vòng 24-48 giờ sau khi nhập viện) Dùng thuốc chẹn thụ thể histamine-2 hoặc thuốc ức chế bơm proton ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa. Các yếu tố nguy cơ của xuất huyết tiêu hóa bao gồm thở máy trong ≥ 48 giờ, rối loạn đông máu, điều trị thay thế thận, bệnh gan, nhiều bệnh đi kèm và điểm suy đa cơ quan cao hơn
Giảm tỷ lệ mắc các yếu cơ liên quan đến ICU	Tích cực cho bệnh nhân vận động sớm trong quá trình điều trị bệnh khi an toàn.

Điều trị cụ thể chống cov mới và nghiên cứu lâm sàng

Không có bằng chứng hiện tại từ rct để đề xuất bất kỳ điều trị chống ncov cụ thể nào cho bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác nhận ncov.

Các phương pháp điều trị không có giấy phép chỉ nên được thực hiện trong bối cảnh các thử nghiệm lâm sàng được phê duyệt về mặt đạo đức hoặc khung sử dụng khẩn cấp được theo dõi của khung can thiệp không đăng ký (meuri), với sự giám sát chặt chẽ.

https://www.who.int/ethics/publications/ininfious-disease-outbreaks/en/ 

Các giao thức đặc trưng lâm sàng có sẵn, bao gồm các hình thức sprint-sari https://isaric.tghn.org/sprint-sari/ và who- isaric có sẵn tại https://isaric.tghn.org/prot protocol /severe-acute-respiratory-infection-data-tools/. liên hệ với oubreak@who.int để biết thêm câu hỏi.

Cân nhắc đặc biệt cho bệnh nhân mang thai

Phụ nữ mang thai nghi ngờ hoặc được xác nhận ncov nên được điều trị bằng các liệu pháp hỗ trợ như mô tả ở trên, có tính đến các thích ứng sinh lý của thai kỳ.

Việc sử dụng các tác nhân trị liệu điều tra ngoài nghiên cứu nên được hướng dẫn bằng phân tích lợi ích rủi ro cá nhân dựa trên lợi ích tiềm năng cho mẹ và sự an toàn cho thai nhi, với sự tư vấn từ chuyên gia sản khoa và ủy ban đạo đức.

Sinh nở khẩn cấp và quyết định chấm dứt thai kỳ là một thách thức và dựa trên nhiều yếu tố: tuổi thai, tình trạng bà mẹ và sự ổn định của thai nhi. tư vấn với các chuyên gia sản khoa, sơ sinh và chăm sóc đặc biệt (tùy thuộc vào tình trạng của người mẹ) là rất cần thiết.

Acknowledgements

The original version of this document was developed in consultation with International Forum for Acute Care Trialists (InFACT), ISARIC and Surviving Sepsis Campaign. The following individuals contributed to or reviewed the current version. Confidentiality and declarations of interest were collected and reviewed.

WHO: April Baller, Janet Diaz, Dina Pfeifer, Maria Van Kerkhove, Satoko Otsu, Richard Peabody.

Non-WHO experts: Neill Adhikari, Sunnybrook Health Sciences Centre and University of Toronto; Yaseen Arabi, King Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences, Saudi Arabia; Kenneth Baillie, University of Edinburgh, UK; Gail Carson University of Oxford, ISARIC; Charles David Gomersall The Chinese University of Hong Kong; Jake Dunning, Public Health England, UK; Rob Fowler, University of Toronto, Canada; Susan Gerber, Centers for Disease Control and Prevention, USA; Frederick Hayden, University of Virginia, USA; Peter Horby University of Oxford, ISARIC; David Hui, Chinese University of Hong Kong, Hong Kong SAR; Yae-Jean Kim, Sungkyunkwan University, Samsung Medical Center, Korea; Srinivas Murthy, University of British Columbia, Canada; Norio Ohmagari, M.D., M.Sc., Ph.D, WHO Collaborating Centre for Prevention, Preparedness and Response to Emerging Infectious Diseases, National Center for Global Health and Medicine Hospital Toyama, Tokyo Japan; Yinzhong Shen Shanghai Public Health Clinical Center, Fudan University Naoki Shimizu; Tim Uyeki, Centers for Disease Control and Prevention, USA.

References

Rosjo H, Varpula M, Hagve TA, et al. Circulating high sensitivity troponin T in severe sepsis and septic shock: distribution, associated factors, and relation to outcome. Intensive Care Med 2011;37:77-85. 

Pocket book of hospital care for children: Guidelines for the management of common childhood illnesses

[http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/]. 2nd ed. Geneva: WHO; 2013. 

Gunnerson KJ, Shaw AD, Chawla LS, et al. TIMP2*IGFBP7 biomarker panel accurately predicts acute kidney injury in high-risk surgical patients. J Trauma Acute Care Surg 2016;80:243-9. 

Oxygen therapy for children: a manual for health workers

[http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child-oxygen-therapy/en/]. Geneva: WHO; 2016. 

Global Epidemiological Surveillance Standards for Influenza

[http://www.who.int/influenza/resources/documents/influenza_surveillance_manual/en/]. Geneva: WHO; 2014. 

Shalhoub S, Farahat F, Al-Jiffri A, et al. IFN-alpha2a or IFN-beta1a in combination with ribavirin to treat Middle East respiratory syndrome coronavirus pneumonia: a retrospective study. J Antimicrob Chemother 2015;70:2129-32. 

ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012;307:2526-33. 

Riviello ED, Kiviri W, Twagirumugabe T, et al. Hospital Incidence and Outcomes of the Acute Respiratory Distress Syndrome Using the Kigali Modification of the Berlin Definition. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:52-9. 

Khemani RG, Smith LS, Zimmerman JJ, Erickson S, Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory distress syndrome: definition, incidence, and epidemiology: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015;16:S23-40. 

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801-10. 

Goldstein B, Giroir B, Randolph A, International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-8. 

Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of  Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017;45:1061-93. 

Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996;22:70710. 

Infection prevention and control of epidemic-and pandemic prone acute respiratory infections in health care 

[http://www.who.int/csr/bioriskreduction/infection_control/publication/en/]. Geneva: WHO; 2014. 

Infection prevention and control during health care for probable or confirmed cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection: Interim guidance. Geneva: WHO; 2015. 

Schultz MJ, Dunser MW, Dondorp AM, et al. Current challenges in the management of sepsis in ICUs in resource-poor settings and suggestions for the future. Intensive Care Med 2017;43:612-24. 

Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017;43:30477. 

Clinical management of human infection with pandemic (H1N1) 2009: revised guidance 

[http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/clinical_management/en/]. Geneva: WHO; 2009. 

Stockman LJ, Bellamy R, Garner P. SARS: systematic review of treatment effects. PLoS Med 2006;3:e343. 

Rodrigo C, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam J, Lim WS. Corticosteroids as adjunctive therapy in the treatment of influenza. Cochrane Database Syst Rev 2016;3:CD010406. 

Delaney JW, Pinto R, Long J, et al. The influence of corticosteroid treatment on the outcome of influenza A(H1N1pdm09)-related critical illness. Crit Care 2016;20:75. 

Arabi YM, Mandourah Y, Al-Hameed F, et al. Corticosteroid Therapy for Critically Ill Patients with Middle East Respiratory Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2018;197:757-67. 

Laboratory testing for Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus: Interim guidance [http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/mers-laboratory-testing/en/]. Geneva: WHO; 2018. 

Ou X, Hua Y, Liu J, Gong C, Zhao W. Effect of high-flow nasal cannula oxygen therapy in adults with acute hypoxemic respiratory failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2017;189:E260-E7. 

Lee MK, Choi J, Park B, et al. High flow nasal cannulae oxygen therapy in acute-moderate hypercapnic respiratory failure. Clin Respir J 2018;12:2046-56. 

Luo Y, Ou R, Ling Y, Qin T. The therapeutic effect of high flow nasal cannula oxygen therapy for the first imported case of Middle East respiratory syndrome to China [Chinese]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2015;27:841-4.

Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 2017;50. 

Arabi YM, Arifi AA, Balkhy HH, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus infection. Ann Intern Med 2014;160:389-97. 

Leung CCH, Joynt GM, Gomersall CD, et al. Comparison of high-flow nasal cannula versus oxygen face mask for environmental bacterial contamination in critically ill pneumonia patients: a randomized controlled crossover trial. J Hosp Infect 2019;101:84-7. 

Hui DS, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during high-flow nasal cannula therapy versus CPAP via different masks. Eur Respir J 2019;53. 

Hui DS, Chow BK, Lo T, et al. Exhaled air dispersion during noninvasive ventilation via helmets and a total facemask. Chest 2015;147:1336-43. 

Detsky ME, Jivraj N, Adhikari NK, et al. Will This Patient Be Difficult to Intubate?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA 2019;321:493-503. 

Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:1253-63. 

Rimensberger PC, Cheifetz IM, Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference G. Ventilatory support in children with pediatric acute respiratory distress syndrome: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015;16:S51-60. 

ARDS Network Tools. 2014. (Accessed 25 July, 2018, at http://www.ardsnet.org/tools.shtml.) 

Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015;372:747-55. 

Messerole E, Peine P, Wittkopp S, Marini JJ, Albert RK. The pragmatics of prone positioning. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1359-63. 

Guerin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013;368:2159-68. 

National Heart L, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials Network,, Wiedemann HP, Wheeler AP, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006;354:2564-75. 

Briel M, Meade M, Mercat A, et al. Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. JAMA 2010;303:865-73. 

Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial Investigators, Cavalcanti AB, Suzumura EA, et al. Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;318:1335-45. 

Goligher EC, Kavanagh BP, Rubenfeld GD, et al. Oxygenation response to positive endexpiratory pressure predicts mortality in acute respiratory distress syndrome. A secondary analysis of the LOVS and ExPress trials. Am J Respir Crit Care Med 2014;190:70-6. 

Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2010;363:1107-16. 

National Heart L, Blood Institute PCTN, Moss M, et al. Early Neuromuscular Blockade in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2019;380:1997-2008. 

Combes A, Hajage D, Capellier G, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2018;378:1965-75. 

Goligher EC, Tomlinson G, Hajage D, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and Posterior Probability of Mortality Benefit in a Post Hoc Bayesian Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA 2018;320:2251-9. 

Alshahrani MS, Sindi A, Alshamsi F, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe Middle East respiratory syndrome coronavirus. Ann Intensive Care 2018;8:3. 

Combes A, Brodie D, Bartlett R, et al. Position paper for the organization of extracorporeal membrane oxygenation programs for acute respiratory failure in adult patients. Am J Respir Crit Care Med 2014;190:488-96. 

Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med 2018;44:925-8. 

Lamontagne F, Meade MO, Hebert PC, et al. Higher versus lower blood pressure targets for vasopressor therapy in shock: a multicentre pilot randomized controlled trial. Intensive Care Med 2016;42:542-50. 

Rochwerg B, Alhazzani W, Gibson A, et al. Fluid type and the use of renal replacement therapy in sepsis: a systematic review and network meta-analysis. Intensive Care Med 2015;41:1561-71. 

Rochwerg B, Alhazzani W, Sindi A, et al. Fluid resuscitation in sepsis: a systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med 2014;161:347-55. 

Loubani OM, Green RS. A systematic review of extravasation and local tissue injury from administration of vasopressors through peripheral intravenous catheters and central venous catheters. J Crit Care 2015;30:653 e9-17. 

Schmidt GA, Girard TD, Kress JP, et al. Official Executive Summary of an American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:115-9. 

Muscedere J, Dodek P, Keenan S, et al. Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: prevention. J Crit Care 2008;23:126-37. 

Klompas M, Branson R, Eichenwald EC, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:915-36. 

Marschall J, Mermel LA, Fakih M, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:753-71.

© World Health Organization 2020. All rights reserved.