Khung cố định ngoài
Định nghĩa
Cố định ngoài là phương tiện cố định xương gãy bằng dụng cụ kim loại đặt bên ngoài chi gãy (thông qua các đinh hoặc kim ngang qua xương).
Cố định trong là phương tiện cố định xương gãy bằng dụng cụ kim loại đặt bên trong chi gãy.
Ưu và nhược điểm của khung cố định ngoài
Ưu điểm
Cố định xương gãy vững chắc mà không đặt các dụng cụ kim loại vào trong ổ gãy tránh được các biến chứng nhiễm trùng.
Dụng cụ đơn giản có thể dễ dàng tự chế được.
Có thể đặt kín (như băng bột) sau khi dùng các khung nắn xương.
Không bất động khớp giúp người bệnh dễ dàng tập vận động phục hồi chức năng. Có thể điều chỉnh được sau khi đặt giúp kéo dài chi.
Khung cố định ngoài áp dụng cho nhiều vị trí cố định xương như mặt, hàm, tứ chi, khung chậu, ngón tay hay ngón chân, xương sườn, gia tăng tối đa khả năng hoạt động của các khớp liên quan trong lúc vẫn duy trì được sự bất động tại chỗ cần điều trị.
Người bệnh có thể xuất viện về nhà.
Người bệnh có thể giữ được những xương không vững, những vùng cơ yếu hay giảm chức năng trong lúc người bệnh di chuyển.
Sử dụng trong trường hợp xương hay mô bị nhiễm trùng, đinh được đặt trên hay dưới vùng nhiễm trùng.
Nhược điểm
Khung cồng kềnh gây vướng, có thể nhiễm trùng chân đinh gây viêm xương. Khung cố định ngoài trên một mặt phẳng hay nhiều mặt phẳng.
Đinh có nhiều loại, kích cỡ tuỳ thuộc vào xương và vị trí cần điều trị (đinh Steinmann, đinh Schanz, đinh Kirschner).
Khung cố định ngoài khung chậu:
Khung Gantz dùng trong cấp cứu: dùng 2 đinh có phần chận ở đầu, đặt phía sau ngoài 2 bên cánh chậu, rồi vặn ép lại. Mục đích cầm máu nhờ ép các mặt gãy lại.
Ưu điểm: đặt nhanh, không gây vướng khi phẫu thuật bụng.
Khuyết điểm: khung không vững và không nắn di lệch.
Khung hình chữ nhật: dùng đinh Schanz đặt vào cánh chậu. Lắp khung cố định ngoài giữ chặt 4 đinh như 4 góc hình chữ nhật.
Ưu điểm: khung có thể nắn chỉnh được, vì vậy có thể nắn sửa xương cho 2 mặt gãy áp vào nhau. Khung vững vàng nên người bệnh xoay trở, ngồi dậy sớm.
Khuyết điểm: không đặt được khi có gãy cánh chậu, gây vướng phần bụng, khó khăn khi phẫu thuật bụng, ngồi dậy khó.
Hình 38.1. Khung cố định khung chậu Hình 38.2. Khung cố định cẳng chân
Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
Dùng trong gãy xương hở. Gãy xương hở nhiễm trùng. Kéo dài chi.
Xương gãy không vững.
Chống chỉ định và thận trọng
Xương gãy quá nhiều: nhiều đinh cũng là nguyên nhân làm xương yếu, dễ gãy. Viêm xương tủy nặng và lan tỏa.
Lạm dụng hay căng cơ trong cử động là nguyên nhân làm lỏng đinh hay đinh không vững. Lỗ vào và ra của chân đinh cũng là nguyên nhân gây nhiễm trùng da và xương.
Khi rút đinh ra có thể gãy xương lại do nhiều lỗ đinh xuyên qua xương. Do đó, người bệnh nên đi chậm, tránh gắng sức hay mang vác nặng vì có nhiều nguy cơ gãy xương lại.
Biến chứng
Do đinh xuyên như nhiễm trùng chân đinh, tổn thương giải phẫu (mạch máu, thần kinh, gân cơ …).
Do khung cố định ngoài: cố định xương trong tình trạng còn di lệch, hậu quả sau này là can lệch hay khớp giả.
Quy trình chăm sóc người bệnh có khung cố định ngoài
Chuẩn bị người bệnh
Rửa da sạch sẽ bằng xà phòng sát khuẩn, sát khuẩn da sau khi tắm, nên tắm trước mổ vài giờ. Do xuyên đinh qua da nên cần cạo lông vùng chi gãy nhưng tránh tổn thương da và nên cạo lông vài giờ trước mổ là tốt nhất. Rửa sạch vết thương, lấy hết mô hoại tử, sát trùng và băng kín vết thương. Thực hiện kháng sinh dự phòng trước mổ luôn được áp dụng vì nguy cơ nhiễm trùng sau mổ là rất cao.
Tâm lý: thông tin cho người bệnh biết dụng cụ mà người bệnh sẽ mang sau mổ vì nhiều khi người bệnh sẽ hoảng sợ do thấy có quá nhiều đinh trên người. Đồng thời cũng hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc, di chuyển, sinh hoạt, cách bảo vệ khung. Hướng dẫn cách tập luyện để người bệnh an tâm.
Toàn thân: người bệnh không sốt, không có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân.
Nhận định tình trạng người bệnh
Vùng tổn thương và khung cố định ngoài
Nhận định tình trạng từng đinh trong và ngoài khung. Tình trạng vùng da có vết thương nơi xuyên đinh, tình trạng chân đinh về màu sắc da, phù nề, chảy máu, đỏ da.
Chi mang khung: phù nề toàn bộ chi hay vùng dưới xuyên đinh, cử động ra sao, cảm giác và nhiệt độ
chi, mạch ngoại biên. Nếu là cố định khung chậu thì chú ý đè cấn da, mức độ xoay trở có hạn chế không.
Tình trạng đinh: độ chắc, các khớp nối có an toàn. Khả năng di động của các khớp và cơ kế cận. Đau nơi chân đinh.
Dấu hiệu khác
Nhận định dấu chứng sinh tồn nhất là nhiệt độ. Dấu hiệu tổn thương thần kinh do chèn ép. Nhiễm trùng xương, vết thương, chân đinh.
Tâm lý thay đổi do thay đổi hình dạng cơ thể, khó khăn trong đi lại. Hạn chế mức độ cử động do khung.
Nhận định tình trạng chi gãy hay vùng xương gãy: đau, chảy máu, tụ máu, tình trạng suy dinh dưỡng da.
Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
Suy giảm khả năng vận động do chấn thương và do khung cố định
Nhận định lại mức độ cử động của những khớp không tổn thương. Hướng dẫn người bệnh nghỉ ngơi tại giường cho đến khi hồi phục và hết đau. Vận động với treo tay hay đi với nạng, khả năng vận động tối đa các khớp. Thay đổi tư thế để tránh loét do tì đè. Hướng dẫn người bệnh ngồi dậy, đi lại để tránh vướng khung. Nếu có những đinh quá nhọn có nguy cơ trầy xước da hay vướng vào drap giường thì nên che vùng đầu đinh đó.
Thay đổi hình dạng cơ thể do khung cố định ngoài
Nhận định những biểu hiện lo lắng của người bệnh. Cung cấp các kiến thức cần thiết về thời gian, ích lợi, hướng dẫn sự tự chăm sóc khung cố định ngoài cho người bệnh an tâm. Hướng dẫn người bệnh những tư thế thuận tiện trong di chuyển và tránh va chạm với chung quanh do khung cố định ngoài.
Da bị tổn thương do đinh, chấn thương, do vết thương
Nhận định những dấu hiệu chèn ép da và dấu hiệu nhiễm trùng da. Chăm sóc vết thương, chăm sóc chân đinh, rửa dẫn lưu, rửa sạch khung hằng ngày.
Hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc, bảo vệ khung không bị va chạm, không bị bẩn do bên ngoài môi trường.
Đau do liên quan đến chấn thương hay dụng cụ cố định
Đánh giá cơn đau, báo cáo khi đau tăng lên, thực hiện thuốc giảm đau. Thường đau cấp tính trong 24 – 48 giờ đầu, nhưng đau sẽ giảm dần trong 5 – 7 ngày sau. Ghi chú những thay đổi cảm giác, tê, dấu hiệu chèn ép mạch. Đắp ấm giúp giảm đau và phù nề.
Thực hiện chụp X quang xem tình trạng xương gãy được cố định như thế nào, có cần chỉnh sửa lại không ? Theo dõi các biến chứng do đinh xuyên như: căng da, bàn chân rơi. Nếu người bệnh đau nhiều khi di chuyển cần hạn chế đi lại.
Giáo dục người bệnh
Hướng dẫn người bệnh và người nhà chăm sóc đinh tại nhà. Người bệnh lo lắng khi di chuyển hay cử động, điều dưỡng hướng dẫn người bệnh mang nặng từ từ, tập vận động cơ, tập vận động khớp, tập đi với khung cố định ngoài bằng nạng, bằng xe di chuyển.
Hướng dẫn người bệnh cách đi lại bằng nạng, cách chăm sóc khung cố định, cách chăm sóc chân đinh khi về nhà. Hướng dẫn cách vệ sinh cá nhân, về thức ăn dinh dưỡng. Tái khám đúng hẹn để tháo khung.
Lượng giá
Người bệnh lấy lại được mức độ hoạt động. Vết thương và chân đinh không nhiễm trùng.
Tài liệu tham khảo
Julie Hebenstreit. Musculoskeletal Knowledge base for Patient with Dysfunction, in Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice, 2nd ed, WB Saunders company, 1998, 837 – 945.
Susan Ruda, Nursing role in Management Musculoskeletal Problem, in Medical Surgical Nursing, 4th ed, Lewis Collier Heitkemper/MOSBY, 1992, 1839 – 1892.
Catherine V. Smith. Musculoskeletal system, in Mosby’s Manual of Clinical Nursing, second Edition, Mosby Company, 1986, 1839 – 1982.
Nguyễn Quang Long, Đại cương về gãy xương, Bài giảng bệnh học ngoại khoa, tập 5, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Bộ môn ngoại tổng quát, 1988, 46 – 73.
Nguyễn Quang Long, Đại cương về gãy xương, Bài giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình và Phục hồi chức năng, lưu hành nội bộ, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, 9.
