Đại cương
Thông động tĩnh mạch là lựa chọn tốt nhất để làm đường mạch máu cho người bệnh lọc máu chu kỳ. Trong thực tế, không ít trường hợp tĩnh mạch dưới da đã đủ trưởng thành nhưng vẫn rất khó khăn trong thực hành chọc kim thường qui khi tiến hành lọc máu. Những cản trở bao gồm, tĩnh mạch không thẳng, nằm sâu dưới da (trên 6mm), tại vị trí rất khó thực hành (tĩnh mạch nằm phía mặt trong-tĩnh mạch nền), hoặc những vị trí tĩnh mạch không thể thực hiện chích kim: tĩnh mạch cánh tay. Trong những trường hợp này, phẫu thuật di tạo thông động tĩnh mạch có kèm dịch chuyển tĩnh mạch ra một vị trí mới sẽ tiện lợi trong thực hành thường quy, loại bỏ được các khó khăn mà thông động tĩnh mạch nguyên thủy gặp phải.
Chỉ định
Người bệnh có chỉ định chạy thận nhân tạo chu kỳ và có:
Nối thông động tĩnh mạch thực hiện với tĩnh mạch nền (nằm ở mặt trong cẳng tay), tĩnh mạch cánh tay.
Đã có thông động tĩnh mạch, trong đó tĩnh mạch nối là tĩnh mạch nền, hoặc tĩnh mạch cánh tay không thực hiện chọc kim A.V.F lọc máu thường quy được.
Chống chỉ định
Hội chứng suy tim sung huyết có EF
Rối loạn đông cầm máu: số đếm tiểu cầu máu
Chuẩn bị
Người thực hiện
01 hoặc 02 bác sĩ chuyên ngành Thận – Lọc máu được đào tạo phẫu thuật mạch máu.
01 hoặc 02 bác sĩ chuyên khoa ngoại. 02 điều dưỡng.
Phương tiện
Thuốc
Thuốc gây tê tại chỗ: lidocain 1%.
Thuốc an thần: seduxen 10mg.
Heparin 5000UI/ml.
Cefazolin 1g (dự phòng nhiễm khuẩn).
Dụng cụ
Bộ dụng cụ phẫu thuật thường.
01 dụng cụ vi phẫu phẫu thuật mạch máu.
1 bộ tunneler đưa tĩnh mạch đi ngầm dưới da.
Người bệnh
Người bệnh có thể được thực hiện theo điều trị nội trú hay ngoại trú.
Có đầy đủ các xét nghiệm cơ bản.
Có đầy đủ thăm dò hình ảnh động/tĩnh mạch tham ra nối thông.
Được giải thích rõ lý do thực hiện phẫu thuật, các lợi ích cũng như khó khăn của phương pháp.
Người bệnh nhịn ăn trước 6 tiếng.
Rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn.
Hình 1. Đánh dấu vị trí của tĩnh mạch trên da
Hồ sơ bệnh án
Bệnh án chi tiết.
Có đủ các xét nghiệm:
Đông máu cơ bản.
Huyết học, sinh hóa, chức năng gan,….
Các bước tiến hành
Chuẩn bị người bệnh
Người bệnh được giải thích rõ toàn bộ quá trình phẫu thuật.
Được cắt toàn bộ móng tay, rửa sạch toàn bộ cánh tay bằng xà phòng diệt khuẩn.
Tư thế: nằm ngửa.
Tay phẫu thuật để ngang thân người, đặt trên bàn mổ.
Hình 2. Bóc tách toàn bộ tĩnh mạch
Đặt Máy theo dõi mạch,
huyết áp, SPO2 trong quá trình thực hiện phẫu thuật.
Đánh dấu các vị trí dưới da của tĩnh mạch lên da.
Phương pháp vô cảm
Gây tê đám rối cánh tay hay gây tê dưới da bằng lidocain 1%.
Kỹ thuật
Bước 1: bộc lộ tĩnh mạch
Rạch da, bộc lộ toàn bộ tĩnh mạch của thông động tĩnh mạch ban đầu.
Thắt bỏ miệng nối cũ. Cắt rời tĩnh mạch tại vị trí miệng nối ban đầu (Hình 2)
Bước 2: bộc lộ động mạch nối thông
Bóc tách và bộc lộ động mạch tại vị trí thông động tĩnh mạch mới.
Bước 3: đưa tĩnh mạch vào vị trí mới
Luồn tĩnh mạch vào tunneler, đưa tĩnh mạch đi ngầm dưới da đến vị trí động mạch. Bước 4: Nối thông động tĩnh mạch Khâu nối thông động tĩnh mạch.
Bước 5: kết thúc phẫu thuật
Kiểm tra toàn bộ thông động tĩnh mạch mới.
Đóng da 1 lớp.
Theo dõi
Trong khi tiến hành thủ thuật
Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, tri giác.
Sau khi tiến hành thủ thuật
Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, tri giác.
Kiểm tra lưu thông máu qua lỗ thông.
Tai biến và xử trí
Chảy máu và huyết khối dưới da
Thông thường, khi đã có nối thông động tĩnh mạch, hệ mạch máu tăng sinh nhiều, do đó phải mở lại vết mổ và cầm máu lại.
Tắc thông động tĩnh mạch
Thường do xoắn vặn tĩnh mạch trong quá trình tạo đường hầm đi dưới da. Mở lại và định vị lại vị trí tĩnh mạch.
Tài liệu tham khảo
Ingemar J.A. Davidson, 2008. Access for Dialysis : Surgical and Radiologic Procedures, 2nd edition (ISBN: 1-57059-627-1).
Oxford University Press, 2008. Oxford Textbook of Clinical Nephrology,
p.1909-1926 (Third Edition 2008) (ISBN-10: 0198508247 ISBN-13: 978-0198508243).
Brenner and Rector, 2008. The Kidney, 2008. (ISBN 978-1-4160-3105-5).
