PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM XƯƠNG ỨC SAU MỔ TIM HỞ
Đại cương
Viêm xương ức sau mổ tim hở là tình trạng viêm nhiễm gây đọng dịch và mất vững giữa hai bản xương ức sau mổ.
Hai tiêu chí của phẫu thuật cần đạt được: Hai bản của xương ức phải lấy hết xương viêm cũng như được làm sạch trước khi đóng lại chắc chắn và có hệ thống dẫn lưu tốt không đọng lại dịch sau mổ.
Nguyên nhân thông thường do vi khuẩn bội nhiễm trong và sau mổ do nhiều nguyên nhân.
Chỉ định
Viêm xương ức sau mổ tim hở có biểu hiện mất vững giữa hai bản xương ức trên lâm sàng.
Có biểu hiện lâm sàng như: Đau nhiều vết mổ, sốt, vết mổ chảy dịch hoặc mủ, lỏng chỉ thép …
Chống chỉ định
Mang tính chất tương đối, tùy theo điều kiện từng cơ sở phẫu thuật. Nhìn chung, cần thận trọng chỉ định mổ khi có các thông số như: Suy tim rất nặng, thể trạng suy kiệt, suy chức năng gan, thận…
Chuẩn bị
Người thực hiện:
Gồm 2 kíp
Kíp phẫu thuật: Phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa tim mạch.
Kíp gây mê chuyên khoa tim: Bác sĩ gây mê và 1-2 trợ thủ.
Phương tiện:
Dụng cụ phẫu thuật:
+ Bộ dụng cụ mở và đóng xương ức, ngực (cưa xương ức, chỉ thép …)
+ Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật lồng ngực thông thường.
Phương tiện gây mê:
+ Bộ dụng cụ phục vụ gây mê mổ tim kín. Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch. Máy chống rung…
Người bệnh:
Chuẩn bị mổ theo qui trình mổ tim kín (nhất là khâu vệ sinh, trợ tim, kháng sinh dự phòng). Khám gây mê hồi sức. Giải thích người bệnh và gia đình theo qui định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
Hồ sơ bệnh án:
Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo qui định chung của mổ tim hở (siêu âm, xét nghiệm, x quang …). Đầy đủ thủ tục pháp lý (biên bản hội chẩn, đóng dấu …).
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120 phút
Các bước tiến hành
Vô cảm và chuẩn bị người bệnh:
Gây mê nội khí quản; theo dõi điện tim và bão hoà ô xy liên tục. Đặt các đường đo áp lực động mạch, tĩnh mạch trung ương và nhiệt độ liên tục. Đặt thông tiểu. Đặt tư thế; đánh ngực; sát trùng; trải toan.
Kỹ thuật:
Mở lại ngực đường dọc giữa xương ức, cắt lọc vết mổ, lấy chỉ thép và tổ chức viêm nhiễm.
Bộc lộ rộng rãi hai bản xương ức và khoang màng tim
Phẫu tích hai bản xương ức và cắt bỏ rộng rãi xương ức bị viêm nhiễm. Tối thiểu phải cắt hết xương chết tới khi có chảy máu. Bệnh phẩm gửi vi sinh tìm vi khuẩn và kháng sinh đồ.
Làm phẳng hai mặt tiếp xúc của hai bản xương ức.
Kiểm tra và bơm rửa sạch khoang màng tim.
Đặt hệ thống dẫn lưu ở trước và sau bản xương ức
Cầm máu kỹ. Đóng xương ức (thường khâu mũi chữ X, một số trường hợp phải gia cố thêm hai bản xương ức). Đóng vết mổ một lớp cân cơ và da bằng chỉ đơn sợ
Theo dõi và xử trí tai biến
Theo dõi:
Huyết động liên tục (trên monitoring), hô hấp, dẫn lưu, nước tiểu 30 phút – 1 giờ / 1 lần, trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn tuỳ tình trạng huyết động.
Cho kháng sinh phối hợp điều trị nhiễm khuẩn theo kháng sinh đồ (nếu có), thuốc trợ tim, lợi tiểu, giảm đau; truyền máu và các dung dịch thay thế máu … tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
Lý liệu pháp hô hấp ngay từ ngày đầu sau mổ.
Xử trí tai biến:
Rách nhĩ hoặc thất phải: Mổ tim hở cấp cứu khẩn cấp, khâu hoặc vá chỗ vỡ (cần thiết phòng tránh có thể phải chạy máy tim phổi nhân tạo).
Chảy máu: truyền máu, plasma. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu chảy > 100 ml/giờ + rối loạn huyết động; hoặc > 200 ml/giờ trong 3 giờ liền. – Viêm trung thất và xương ức: mổ cấp cứu trì hoãn (làm sạch màng tim – trung thất – xương ức, dẫn lưu nhiều chỗ kiểu Redon, đóng lại xương ức và vết mổ; nếu quá bẩn có thể để hở xương ức tưới rửa tới khi sạch mới đóng). Cấy vi trùng – kháng sinh đồ. Kháng sinh liều cao, phổ rộng trong 4-6 tuần.
Nhiễm trùng máu: cấy vi trùng – kháng sinh đồ. Kháng sinh liều cao – phổ rộng trong 6 – 8 tuần. Xét mổ lại nếu có biến chứng bong van nhân tạo …
