đại cương
Sỏi ống mật chủ (OMC) là bệnh thường gặp ở nước ta. Trước đây, sỏi OMC chiếm tới 80 – 90% trong tổng số sỏi mật; gần đây, do tỷ lệ sỏi túi mật ngày càng gia tăng, làm tỷ lệ sỏi OMC giảm đáng kể (khoảng 50 – 60%).
Khác với sỏi OMC ở các nước Âu, Mỹ (chủ yếu là sỏi Cholesterol và di chuyển từ túi mật xuống); bệnh lý sỏi OMC ở Việt Nam rất phức tạp, thành phần chủ yếu của sỏi OMC là sắc tố mật, nhân là xác hay trứng giun đũa. Yếu tố giun chui đường mật và nhiễm trùng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế hình thành sỏi.
triệu chứng
triệu chứng lâm sàng
Đau vùng hạ sườn phải
Đau lăn lộn, chổng mông.
Đau lan lên vai phải hoặc ra sau lưng.
Sau khi ăn đau càng tăng hơn (do kích thích đường mật co bóp mạnh).
Cơn đau kéo dài có khi 2 – 3 giờ
Triệu chứng toàn thân
Sốt: xảy ra đồng thời hoặc vài giờ sau khi đau; sốt cao 39 – 40oC kèm theo rét run và vã mồ hôi.
Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bự bẩn, mệt mỏi; người gầy sút, mạch nhanh; da, niêm mạc vàng.
Triệu chứng thực thể
Vàng da và niêm mạc mắt: là triệu chứng chủ yếu, xuất hiện muộn hơn, lúc đầu chỉ vàng nhẹ ở củng mạc mắt rồi dần dần vàng thẫm ở cả da và niêm mạc. Cả 3 triệu chứng: đau, sốt, vàng da (tam chứng Charcot) diễn ra và mất đi theo một trình tự thời gian là đặc điểm nổi bật của sỏi OMC. Nếu đã bị bệnh từ lâu thì trong tiền sử bệnh nhân có thể đã có những đợt đau, sốt, vàng da như vậy hoặc có tiền sử giun chui đường mật hay mổ mật cũ.
Túi mật căng to: có khi nổi lên ở duới bờ sườn phải như quả trứng gà, sờ thấy tròn, nhẵn, đều, ấn rất đau, di động theo nhịp thở. Tỷ lệ sờ thấy túi mật căng to từ 30 – 35%.
Gan to dưới bờ sườn 2 – 3 khoát ngón tay, ấn đau.
Điểm đau: ấn điểm túi mật, điểm cạnh ức phải hoặc cả vùng tá tụy rất đau, thường có phản ứng thành bụng ở vùng hạ sườn phải.
Các triệu chứng khác
Nôn: đi kèm theo đau.
Nước tiểu ít và thẫm màu như nước vối, thường xuất hiện sớm.
Đôi khi có phân bạc màu do tắc mật hoàn toàn.
Ngứa ngoài da do nhiễm độc muối mật (ít gặp).
triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm máu
Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân tăng.
Tốc độ máu lắng tăng từ 50 – 100 mm trong giờ đầu.
Bilirubin tăng cao (bình thường
SGOT tăng nhẹ.
Urê và creatinin máu tăng cao nếu đã ảnh hưởng tới thận.
Xét nghiệm nước tiểu
Nước tiểu có nhiều sắc tố mật và muối mật.
X Quang
Chụp bụng không chuẩn bị: bóng gan to, đôi khi phát hiện được sỏi túi mật (sỏi Cholesterol).
Chụp đường mật với chất cản quang (đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch): cho kết quả thấp (40 – 50%), hiện nay ít áp dụng.
Chụp đường mật qua da:
Chỉ định cho những bệnh nhân tắc mật mà đường mật dãn to.
Cho thấy hình ảnh đường mật, vị trí và kích thước sỏi; ngoài ra còn có tác dụng dẫn lưu dịch mật ra ngoài; tỷ lệ đạt kết quả cao (86 – 90%). Tuy nhiên, có một số tai biến như: viêm phúc mạc mật, tràn mật vào máu gây sốc mật và chảy máu đường mật; vì vậy phải tiến hành ở cơ sở ngoại khoa và thường chỉ chọc trước khi phẫu thuật. Hiện nay, chọc đường mật bằng kim nhỏ (kim Chiba) dưới hướng dẫn của siêu âm mang lại hiệu quả tốt, ít tai biến.
Chụp đường mật ngược dòng qua soi tá tràng – Oddi: cho thấy hình ảnh đường mật và đường tụy, xác định được vị trí sỏi, khảo sát vùng bóng Vater, phân biệt ung thư vùng bóng Vater, có thể kết hợp cắt cơ vòng lấy sỏi OMC. Tỉ lệ thành công khoảng 90 – 95%.
Siêu âm
Siêu âm là phương pháp có giá trị cho thấy sỏi mật (vị trí, kích thước), giúp xác định kích thước đường mật, túi mật; cho kết quả đúng 95% và được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán các bệnh gan mật. Hình ảnh siêu âm điển hình của sỏi OMC là hình đậm âm có bóng cản nằm trong OMC.
Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính cho thấy hình ảnh của gan, đường mật, túi mật và tụy; đặc biệt có giá trị trong việc phát hiện các tổn thường nhỏ ở gan và tụy. Loại CT xoắn ốc giúp chẩn đoán chính xác hơn nhiều.
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân giúp thấy rõ các đường ống trong cây đường mật, tụy. Phương pháp này có ưu điểm hơn so với chụp mật – tụy ngược dòng qua soi tá tràng là không phải can thiệp và sử dụng thuốc cản quang; tuy nhiên, nó đơn thuần chỉ để chẩn đoán hình ảnh, không giống như chụp mật – tụy ngược dòng qua soi tá
tràng, có thể can thiệp và sinh thiết khi cần.
diễn biến và biến chứng
Sỏi OMC có thể diễn biến theo 2 cách:
khỏi tạm thời
Sỏi OMC ngoài thời kỳ tắc mật cấp tính có thể ổn định tạm thời (mặc dù sỏi vẫn tồn tại trong OMC). Bằng các biện pháp điều trị nội khoa (kháng sinh, thuốc chống co thắt, lợi mật) thì một số trường hợp mật sẽ lưu thông: hết đau, hết sốt, và vàng da cũng giảm dần rồi hết hẳn.
Thời gian ổn định dài hay ngắn tùy theo sự di chuyển vị trí, kích thước sỏi và tình trạng nhiễm trùng đường mật.
Biến chứng
Những biến chứng cấp tính
Thấm mật phúc mạc: do mật ứ đọng ở trên chỗ tắc của OMC thấm qua thành ống mật, nhất là thấm qua túi mật vào ổ bụng. Khám bụng thấy có phản ứng thành bụng, nhất là ở nửa bụng phải.
Viêm phúc mạc mật: do vỡ túi mật hoặc thủng OMC, dịch mật và vi khuẩn vào ổ bụng gây nên nhiễm trùng ổ phúc mạc. Khám thấy co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc rõ.
Viêm mủ đường mật và áp xe gan đường mật:
Do ứ đọng mật và nhiễm trùng gây nên viêm mủ đường mật: dịch mật đen đục, mùi thối và lẫn mủ.
Sau đó hình thành nhiều ổ áp xe nhỏ rải rác ở gan, thường ở gan trái. Bệnh nhân có sốt cao, rét run, gan to và đau…
Chảy máu đường mật: do sỏi và áp xe gây loét thành ống mật, làm ống mật thông với mạch máu trong gan. Bệnh nhân nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen, nhất là trong chất nôn có cục máu đông hình thỏi bút chì (dấu hiệu Foldarri). Chảy máu thường kéo dài, dai dẳng và thành từng đợt.
Viêm tụy cấp do sỏi mật: sỏi ở đoạn cuối OMC hoặc sỏi chít vào cơ Oddi; khám điểm sườn thắt lưng đau, amylaza máu và nước tiểu tăng cao.
Viêm thận cấp sỏi mật (Hội chứng gan thận): bệnh nhân đái ít, vô niệu, vàng da tăng dần, urê và creatinin máu tăng cao. Tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao tới 60%.
Sốc nhiễm khuẩn đường mật: bệnh nhân có hội chứng tắc mật, sốt cao dao động, mạch nhanh nhỏ > 120 lần/phút, huyết áp tụt, cấy máu có vi khuẩn, chủ yếu là gram (-). Tỷ lệ tử vong cao (50 – 90%).
Những biến chứng mãn tính
Viêm đường mật.
Viêm tụy mãn tính.
Xơ gan mật.
chẩn đoán
chẩn đoán xác định
Với các trường hợp điển hình thì chẩn đoán xác định dễ dàng với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng đã nêu ở trên, trong đó chủ yếu dựa vào:
Đau hạ sườn phải, sốt cao, vàng da (tam chứng Charcot).
Có tiền sử sỏi mật.
Túi mật căng to.
Bạch cầu tăng cao, bilirubin máu tăng (chủ yếu bilirubin là trực tiếp).
Siêu âm và chụp mật – tụy ngược dòng qua soi tá tràng – Oddi hoặc chụp đường mật qua da thấy hình ảnh sỏi mật.
chẩn đoán phân biệt
Ung thư đầu tụy: không đau, không sốt, vàng da tăng dần, vàng rơm, bạch cầu tăng ít hoặc không tăng; X quang: khung tá tràng dãn rộng; siêu âm: kích thước đầu tụy to; chụp CT scanner cho thấy hình ảnh u đầu tụy.
Ung thư bóng Vater: dựa vào siêu âm,CT scanner hoặc chụp đường mật qua da
Ung thư đường mật: dựa vào siêu âm, chụp mật qua da và CT scanner.
Viêm gan virus: bilirubin gián tiếp tăng cao, bạch cầu tăng ít hoặc không tăng, SGPT và SGOT tăng, marker viêm gan (+).
Loét hành tá tràng thủng vào tụy: cũng có thể gây đau dữ dội như trong sỏi mật, nhưng không sốt, không vàng da, chụp dạ dày có hình ảnh loét.
Sỏi túi mật: không vàng da, không có dấu hiệu tắc mật. Siêu âm có giá trị chẩn đoán.
điều trị
nguyên tắc và chỉ định phẫu thuật
Điều trị nội khoa để chuẩn bị cho điều trị ngoại khoa đạt được kết quả tốt. Phẫu thuật nhằm lấy sỏi, tạo sự lưu thông mật – ruột và dẫn lưu tình trạng nhiễm trùng đường mật.
Thông thường với sỏi OMC nên phẫu thuật có kế hoạch (có thể mổ mở hoặc mổ nội soi), cần điều trị nội khoa trước: kháng sinh, lợi mật, dãn cơ trơn đường mật, truyền dịch, điện giải.
Các trường hợp phẫu thuật có chuẩn bị và phẫu thuật trong giai đoạn ổn định thì kết quả tốt hơn, biến chứng và tử vong sau phẫu thuật ít hơn.
Tuy nhiên, nếu sau điều trị nội khoa từ 24 – 48 giờ mà tình trạng nhiễm trùng và tắc mật không đỡ thì cần can thiệp phẫu thuật sớm.
Chỉ định phẫu thuật cấp cứu
Viêm phúc mạc mật.
Thấm mật phúc mạc.
Chỉ định phẫu thuật cấp cứu trì hoãn
Chảy máu đường mật do sỏi: điều trị nội khoa là chủ yếu (truyền máu, kháng sinh), song nếu chảy máu nhiều lần hoặc tình trạng bệnh nhân không ổn định phải phẫu thuật lấy sỏi, dị vật và rửa đường mật. Nếu do chảy máu từ túi mật thì cắt túi mật, nếu do áp xe gan thì cắt phân thuỳ gan, nếu không rõ nguyên nhân thì thắt động mạch gan riêng.
Áp xe đường mật do sỏi.
Viêm tụy cấp do sỏi mật.
Trường hợp có biến chứng nặng
Sốc nhiễm khuẩn đường mật (thường bị viêm đường mật mủ nặng), viêm thận cấp do sỏi mật phải được hồi sức tốt rồi phẫu thuật sớm và chỉ can thiệp tối thiểu.
phẫu thuật
Vô cảm : mê nội khí quản
Đường mổ: nên mổ đường trắng giữa trên rốn, nếu cần kéo thêm xuống dưới rốn 1-2 cm
Các thì mổ gồm: Thăm dò gan, túi mật, xác định sỏi và vị trí sỏi trong ống mật chủ.
Mở OMC (đoạn trên tá tràng) lấy sỏi, dị vật.
Rửa đường mật bằng huyết thanh, chú ý bơm rửa cả đường mật trong gan để lấy sỏi trong gan.
Kiểm tra sự lưu thông của OMC với tá tràng bằng thông Benique và chụp đường mật trong phẫu thuật.
Dẫn lưu đường mật: thường dẫn lưu OMC bằng ống Kehr, nhằm dẫn lưu dịch mật nhiễm trùng, rửa Kehr sau phẫu thuật, chụp kiểm tra đường mật qua Kehr sau mổ.
Trong một số trường hợp có thể khâu kín OMC (không đặt dẫn lưu Kehr) nếu có nội soi đường mật kiểm tra trong phẫu thuật xác định hết sỏi và đường mật thông xuống tá tràng tốt.
Ngoài ra:
Nếu túi mật bị hoại tử hoặc có sỏi túi mật: cắt bỏ túi mật.
Nếu đường mật chít hẹp thì nối mật với đường tiêu hoá.
nếu có sỏi trong gan kết hợp: tiến hành lấy sỏi trong gan bằng các dụng cụ hoặc tán sỏi với soi đường mật trong mổ hoặc siêu âm trong mổ hoặc siêu âm trong mổ. Một số trường hợp có thể áp dụng: mở nhu mô gan lấy sỏi (chỉ định lấy sỏi lan toả trong 2 gan mà không lấy hết được bằng dụng cụ hoặc có chít hẹp đường mật trong gan) hoặc cắt gan (khi nhiều sỏi trong gan khu trú ở một phân thùy kèm theo chít hẹp
ống gan phân thùy hoặc đã gây biến chứng chảy máu, áp xe đường mật).
chăm sóc theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật
Theo dõi dịch mật qua Kehr: số lượng, màu sắc, tính chất, mùi.
Theo dõi ống dẫn lưu dưới gan.
Kẹp thử Kehr vào ngày thứ 7 – 10 sau phẫu thuật, nếu không đau, sốt thì chụp kiểm tra qua Kehr.
Điều kiện rút Kehr: thể trạng khá, không sốt, ăn uống ngon miệng, dịch mật trong, đã cặp thử Kehr 2 – 3 ngày ổn định. Phim chụp kiểm tra qua Kehr cho thấy đường mật bình thường, không có sỏi và dị vật, thuốc lưu thông xuống tá tràng tốt.
Rút Kehr sau phẫu thuật từ 12 – 14 ngày (trung bình).
các biến chứng sau phẫu thuật
Chảy máu sau phẫu thuật
Chảy máu thường do cầm máu không kỹ, hay gặp ở những trường hợp phẫu thuật lại nhiều lần, phải gỡ dính nhiều. Theo dõi ống dẫn lưu dưới gan: nếu máu chảy trên 100 ml mà vẫn còn tiếp tục chảy thì phải phẫu thuật lại ngay để cầm máu.
Chảy máu đường mật do đặt Kehr quá lâu hoặc ống Kehr to cọ sát đường mật.
Phải rửa ống Kehr bằng huyết thanh ấm, nên rút Kehr sớm để tránh cọ sát.
Rò mật sau phẫu thuật
Nếu mật chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể phải phẫu thuật lại để lau rửa ổ bụng, dẫn lưu.
Mật theo ống dẫn lưu dưới gan ra ngoài, săn sóc tốt có thể sẽ liền.
Sót sỏi sau phẫu thuật
Sót sỏi là biến chứng hay gặp sau phẫu thuật, khi chụp kiểm tra Kehr hoặc siêu âm đường mật thấy còn sỏi trong OMC. Nguyên nhân thường do phẫu thuật cấp cứu lấy không hết sỏi hoặc sỏi trong gan quá nhiều di chuyển xuống. Với các trường hợp sỏi bùn, sỏi nhỏ điều trị bằng bơm rửa huyết thanh mặn nhiều lần qua Kehr; hoặc dùng phương pháp Pribram (2/3 ête và 1/3 cồn 90o); với trường hợp sỏi lớn phải phẫu thuật lại lấy sỏi. Hiện nay đã áp dụng lấy sỏi còn sót qua đường hầm
Kehr hoặc lấy sỏi xuyên gan qua da.
Các biến chứng khác
Viêm tụy cấp, sốc nhiễm khuẩn, suy gan, suy thận, rò tá tràng và rò đại tràng sau phẫu thuật; rò mật sau phẫu thuật (nhất là khi phẫu thuật lại nhiều lần, bóc tách
dính khó khăn).
Sỏi mật tái phát
Về lâu dài hay gặp sỏi mật tái phát.
phương pháp điều trị lấy sỏi bằng nội soi can thiệp
Lấy sỏi qua đường nội soi tá tràng ngược dòng: tiến hành cắt cơ vòng Oddi để lấy sỏi đường mật chính. Phương pháp này thường được áp dụng cho những bệnh nhân sỏi mật tái phát, có thể sử dụng cho những bệnh nhân chưa mổ mật lần nào và những bệnh nhân già yếu, tỷ lệ thành công từ 70 – 80%.
Lấy sỏi qua da: có thể nội soi lấy sỏi qua đường hầm đặt Kehr hoặc lấy sỏi xuyên gan qua da với sự hỗ trợ của máy tán sỏi điện thủy lực. Phương pháp này thường được áp dụng cho những bệnh nhân sót sỏi sau phẫu thuật hoặc các bệnh nhân sỏi mật tái phát.
tài liệu tham khảo:
Triệu chứng học ngoại khoa NXBYH – HN 1990
Triệu chứng học ngoại khoa NXBYH – HN 2000
Triệu chứng học ngoại khoa NXBYH – HN 2002, tập 1, 2
Ngoại khoa cơ sở NXBYH HN 1999
Bệnh học ngoại khoa sau Bác sĩ NXBQĐND – HN 2002, tập 1, 2
Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND – HN 1997
Bệnh học ngoại khoa NXBYH – HN 1985 tập 1, 2 phần bụng.1986 phần: tụy lách 1991
Tai biến và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988
Bách khoa thư bệnh học NXBYH – HN 2003, tập 1, 2, 3
Ngoại khoa cơ sở (giáo trình giảng dạy Bác sĩ) NXBQĐND- Hà Nội 2005
Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa NXBYH – chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh 2003
Ngoại khoa cơ sở – triệu chứng học ngoại khoa NXBYH – chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh 2004
Điều trị ngoại khoa tiêu hóa NXBYH – chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh 2004
