PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ TYPE A
Đại cương
Là phẫu thuật tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể.
Một hay nhiều đoạn động mạch chủ (ĐMC) được cắt bỏ và thay thế bằng mạch nhân tạo.
Dành cho các bệnh nhân được chẩn đoán lóc ĐMC(LĐMC) type A cấp tính hay mạn tính.
Chỉ định
Bệnh LĐMC type A cấp tính hoặc mạn tính.
Chống chỉ định
Suy tim nặng và có nhiều biến loạn toàn thân.
Có các chống chỉ định phẫu thuật khác như: Đang có ổ nhiễm trùng ở các cơ quan khác, bệnh mạn tính nặng, bệnh máu…
Chuẩn bị
Người thực hiện:
Gồm 3 kíp
Kíp phẫu thuật: Phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa tim mạch. – Kíp gây mê chuyên khoa tim: Bác sĩ gây mê và 2 trợ thủ.
Kíp chạy máy tim phổi nhân tạo: Bác sĩ và 1 trợ thủ.
Phương tiện:
*Kíp phẫu thuật:
Bộ dụng cụ mở và đóng ngực cho đường mở dọc giữa xương ức, như cưa xương ức, sáp cầm máu, chỉ thép…
Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật tim hở.
Một số dụng cụ đặc thù cho phẫu thuật tim, như: Van kéo vách liên nhĩ (Cooley hoặc Carpentier), kẻo phẫu thuật và kẹp phẫu tích dài- khỏe, kẹp kéo tổ chức Allis ỉoại dài, các bộ dụng cụ đo van và các loại van tim nhân tạo tương ứng, chỉ khâu van. *Kíp chạy máy tim phổi:
Máy tim phổi nhân tạo và các vật tư tiêu hao để chạy máy (phổi nhân tạo, hệ thống dây…).
Máy trao đổi nhiệt.
Thuốc dùng trong chạy máy như heparin, điện giải, lợi tiểu, vận mạch…
Hệ thống các ống để đặt vào tim và hút máu ra từ trường phẫu thuật. *Kíp gây mê:
Bộ dụng cụ gây mê phẫu thuật tim hở.
Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch. Máy tạo
Dung dịch làm liệt cơ tim.
Hệ thống đo áp lực trong buồng tim.
Người bệnh: Chuẩn bị người bệnh theo quy định chung của phẫu thuật tim hở
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 240 phút
Các bước tiến hành
Vô cảm và chuẩn bị người bệnh:
Gây mê nội khí quản, theo dõi điện tim và bão hoà ô xy liên tục.
Đặt các đường đo áp lực động mạch, tĩnh mạch trung ương và nhiệt độ liên tục.
Đặt thông tiểu.
Đặt tư thế, lau rửa thành ngực, sát trùng, trải toan.
Kỹ thuật:
Đặt ống động mạch cho máy tim phổi nhân tạo theo đường mở dưới đòn (để vào động mạch nách) hoặc đường mở dưới nếp bẹn (để vào động mạch đùi) với ống đặt trực tiếp hay qua đoạn mạch nhân tạo.
Mở ngực theo đường dọc giữa xương ức, mở màng tim.
Cho heparin, làm túi và đặt các ống vào nhĩ phảLuồn dây quanh các tĩnh mạch chủ nếu cần mở nhĩ phải đặt dẫn lưu tim trái.
Chạy máy tim phổi nhân tạo, không hạ hoặc hạ nhiệt độ cơ thể tùy theo yêu cầu xử trí thương tổn.
Ngừng máy thở.Cặp động mạch chủ. Bơm dung dịch bảo vệ cơ tim trực tiếp vào các lỗ động mạch vành hoặc qua xoang tĩnh mạch vành, đảm bảo tim ngừng hoàn toàn. Cầm bơm nhắc lại sau khoảng thời gian quy định, tùy theo loại dung dịch liệt tim.
Mở ĐMC lên, cắt bỏ đoạn ĐMC bị lóc. Kiểm tra các lá van ĐMC, tùy thương tổn để có thể thực hiện một trong các Kỹ thuật: khâu treo mép van, khâu hẹp vòng van hoặc thay van ĐMC nhân tạo.
Kiểm tra hệ thống các động mạch vành, tùy thương tổn thực hiện một trong các Kỹ thuật: khâu nội mạc trực tiếp hoặc bằng màng tim, nối trực tiếp hoặc bắc cầu các động mạch vành.
Ngừng tuần hoàn, mở kẹp ĐMC lên, kiểm tra vùng quai ĐMC. Tùy vào thương tổn vùng này (có lỗ rách, phồng lớn …) để thực hiện một trong các Kỹ thuật: thay một phần quai và bảo tồn các động mạch cảnh; thay toàn bộ quai và nối lại các động mạch nuôi não.
Thả cặp động mạch chủ, nâng thân nhiệt, cho tim đập trở lại, nếu không tự đập thì chống rung. Nếu nhịp tim chậm thì hỗ trợ bằng máy tạo nhịp.
Chạy máy hỗ trợ, giảm dần lưu lượng máy tim phổi và ngừng máy nếu huyết động tốt. Đặt hệ thống đo áp lực nhĩ trái nếu cần thĩet.
Rút các ống khỏi động mạch chủ và tĩnh mạch chủ, rút dẫn lưu tim trá
Trung hoà heparin bằng protamin sulfat.
Cầm máu, đặt các điện cực, dẫn lưu. Đóng màng tim và đóng ngực.
Theo dõi
Theo dõi:
Xét nghiệm khí máu, điện giải, chức năng gan thận, công thức máu, hematocrit ngay sau khi về buồng hồi sức được 15- 30 phút. Chụp Xquang ngực tại gường.
Huyết động, hô hấp, dẫn lưu, nước tiểu 30phút- 1 giờ/1 lần, trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn tuỳ tình trạng huyết động.
Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn, thuốc trợ tim, lợi tiểu, giảm đau, truyền máu và các dung dịch thay thế máu … tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
Cho thuốc chống đông (heparin) ngay sau 6- 8 giờ đầu sau phẫu thuật, nếu hết nguy cơ chảỵ máu. Phối hợp heparin + kháng vitamin K trong 1-3 ngày sau phẫu thuật. Sau đó duy trì bằng kháng vitamin K. Kiểm tra xét nghiệm đông máu hàng ngày (APTT, TP, INR), liều lượng thuốc chống đông đảm bảo duy trì APTT= 40- 50 giày, TP= 25- 35%, INR= 2,0- 3,0 nếu phải thay van ĐMC.
Lí liệu pháp hô hấp ngay từ ngày đầu sau phẫu thuật.
Tai biến:
Chảy máu, tràn dịch màng tim, chèn ép tim.
Suy tim cấp.
Viêm trung thất và xương ức.
Các biến chứng của đông máu.
Tắc van nhân tạo …
