Đại cương
Phân số dự trữ lưu lượng vành (Fractional Flow Reserve, viết tắt: FFR) là một thông số được đo trong quá trình chụp động mạch vành (ĐMV). FFR giúp thầy thuốc trả lời câu hỏi liệu tổn thương hẹp có ảnh hưởng đến huyết động mạch vành và cần phải can thiệp tái tưới máu hay không.
Chỉ định
Người bệnh hẹp ĐMV mức độ vừa (hẹp từ 40-70%) trên hình ảnh chụp mạch qua đường ống thông, tính cả những trường hợp tái hẹp trong stent cũ ĐMV.
Người bệnh có hẹp nhiều nhánh động mạch vành mà không thể xác định được nhánh nào là thủ phạm gây thiếu máu cơ tim.
Người bệnh hẹp lan tỏa nhiều vị trí trên cùng một nhánh động mạch vành, nhằm xác định vị trí nào là hẹp đáng kể nhất.
Người bệnh có hẹp tại chỗ phân nhánh và cần quyết định có can thiệp vào nhánh bên không.
Theo dõi sau khi can thiệp nong/stent ĐMV để đánh giá kết quả và đánh giá ảnh hưởng tới nhánh bên.
Chống chỉ định
Không có các chống chỉ định tuyệt đối, nên cân nhắc chống chỉ định tương đối ở một số trường hợp sau:
Những tổn thương hẹp ở phía quá xa không thích hợp về mặt giải phẫu để đo FFR.
Nhồi máu cơ tim cấp, bệnh cơ tim phì đại, có nhiều tuần hoàn bàng hệ, cầu cơ động mạch vành… do khó đánh giá chính xác được mức độ ảnh hưởng huyết động.
Chuẩn bị
Người thực hiện
02 bác sĩ chuyên ngành tim mạch can thiệp.
01 điều dường và 01 kỹ thuật viên có kinh nghiệm về tim mạch can thiệp.
Người bệnh và hồ sơ bệnh án
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kết làm thủ thuật.
Kiểm tra người bệnh về tiền sử bệnh lý như tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang, dị ứng adenosin…
Bệnh án được hoàn thiện đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế.
Chuẩn bị phương tiện
Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.
Gạc vô khuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc.
Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (Lidocain hoặc Novocain)
Ống thông can thiệp động mạch vành (guide): các loại guide thông thường là EBU, JL, JR, AL, AR, XB, tùy theo đặc điểm giải phẫu của động mạch vành cần can thiệp và thói quen của thủ thuật viên
Hình 12.1. Hệ thống máy đo FFR và day dẫn có gắn đầu dò áp lực (pressure wire)
Dụng cụ (hệ thống máy) đo FFR (hình 12.1.A.): gồm bộ phận xử lý thông tin gắn liền màn hình hiển thị các đường áp lực (monitor). Máy có thể cho phép hiển thị nhiều đường áp lực cùng một lúc và hệ phần mền phân tích các thông số về áp lực cũng như các thông số đã được tính toán như (Dp/Dt; FFR…). Các thông số và đường biểu diễn áp lực có thể được ghi chép lại và lưu trong bộ nhớ để xem lại và xử lý số liệu khi cần thiết.
Bộ dây dẫn có gắn đầu dò đo áp lực đầu xa (pressure wire) (hình 12.1.B), cho phép đo được áp lực trong lòng động mạch vành tại các vị trí tức thời khi đưa đầu wire đến.
Thuốc adenosine: 01 ống Adenosin Triphosphate 20mg pha trong vừa đủ 250ml natriclorua 9% (8µg adenosin/ 1ml dung dịch).
Chuẩn bị Thuốc dùng trong cấp cứu tim mạch như: atropin, dobutamin, adrenalin,…
Các bước tiến hành
Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu
Mở đường vào động mạch: thường là động mạch quay, có thể sử dụng đường vào là động mạch đùi
Chụp ĐMV qua đường ống thông, thấy tổn thương cần được khảo sát FFR.
Xác định vị trí, nhánh ĐMV cần khảo sát FFR (theo chỉ định).
Kết nối máy đo FFR với hệ thống đo áp lực thực tế qua đường ống thông, đây là đường áp lực phản ánh áp lực thực tế.
Đưa ống thông can thiệp (guiding catheter) vào ĐMV tùy theo vị trí cần khảo sát FFR.
Kết nối dây dẫn áp lực (pressure wire) với máy đo.
Đưa dây dẫn áp lực qua ống thông can thiệp vào lòng ĐMV. -Khi dây dẫn áp lực đi vào lòng mạch được 30 mm (đồng nghĩa với cảm biến áp lực ở sát đầu ống thông can thiệp), tiến hành cân bằng áp lực (equalize) để đảm bảo áp lực ở dây dẫn tương đương áp lực ở đầu ống thông can thiệp.
Lái/đưa dây dẫn áp lực qua tổn thương xuống đoạn xa ĐMV (đảm bảo đầu cảm biến áp lực đến đoạn mạch vành lành sau chỗ tổn thương 10 – 20 mm).
Tiêm trực tiếp vào mạch vành 200µg nitroglycerine để gây giãn ĐMV, loại bỏ yếu tố co thắt.
Gây tình trạng giãn mạch cường huyết động tối đa (hyperemic) bằng thuốc adenosine: với 2 cách
Tiêm adenosine trực tiếp vào lòng mạch vành để tạo tình trạng gắng sức huyết động. Liều adenosine sử dụng là 60µg với
ĐMV trái, 40µg với ĐMV phải (tăng liều nếu nghi ngờ chưa đạt giãn mạch tối đa).
Truyền adenosin liên tục qua một ống siêu nhỏ (micro catheter) được đưa đến đoạn đầu của nhánh ĐMV định khảo sát FFR, tốc độ truyền bắt đầu 360Mg/phút.
Đo FFR trong lúc giãn mạch tối đa (sau khi tiêm adenosin hoặc truyền adenosin vào lòng ĐMV). FFR được máy tính tự động và hiện lên liên tục trên màn hình. Lấy chỉ số thấp nhất và ngay khi nhịp tim ổn định.
Hình 12.2. Sơ đồ cách tính FFR được đo bằng áp lực đoạn sau chỗ hẹp chia cho áp lực đoạn gần ngay đầu ống thông trong tình trạng hệ thống mao mạch được giãn tối đa để loại trừ trở kháng hệ mao mạch, như vậy sẽ phản ánh dự trữ lưu lượng dòng chảy động mạch vành
Để đảm bảo tính chính xác và hằng định của kết quả, cần đo lại ít nhất 2 lần cho mỗi tổn thương cần xác định.
Sau đó, kéo dây dẫn áp lực về đầu ống thông can thiệp, đảm bảo FFR khi đó bằng 1,0 để loại bỏ các sai số.
Can thiệp mạch vành nếu FFR
Liều heparin sử dụng tương tự các ca can thiệp ĐMV thông thường.
Theo dõi
Theo dõi toàn trạng, huyết áp và nhịp tim của người bệnh trong quá trình đo FFR để phát hiện kịp thời các biến chứng nếu có.
Tai biến và xử trí
Các biến chứng nhẹ thoáng qua của quá trình đo FFR, gồm: khó thở, đau ngực, co thắt mạch vành, blốc nhĩ thất, ngưng xoang (do thuốc adenosin)… Các biến chứng này thường thoáng qua và không gây nguy hại gì. Cần phải phát hiện kịp thời, cho các thuốc giãn mạch khi bị co thắt động mạch vành. Trong trường hợp nhịp chậm do thuốc, người bệnh được thông báo ho vài tiếng hoặc nếu cần cho tiêm atropin tĩnh mạch.
Các biến chứng nặng (hiếm gặp, do động tác thô bạo): tách thành động mạch vành, thủng động mạch vành do pressure wire. Cần phát hiện sớm, dùng bóng bơm kéo dài hoặc stent có màng bọc (cover stent) để để chặn. Nếu biến chứng nặng có thể xem xét khả năng phẫu thuật.
Tài liệu tham khảo
De Bruyne B., Pijls N. H., Barbato E. et al., (2003). Intracoronary and intravenous adenosine 5′-triphosphate, adenosine, papaverine, and contrast medium to assess fractional flow reserve in humans. Circulation, 107(14):1877-83.
De Bruyne B., Sarma J. (2008). Fractional flow reserve: a review: invasive imaging. Heart, 94(7):949-59.
Hamilos M., Peace A., Kochiadakis G. et al., (2010). Fractional flow reserve: an indispensable diagnostic tool in the cardiac catheterisation laboratory. Hellenic J Cardiol, 51(2):133-41.
