Tóm tắt
Thay đổi quan trọng cần lưu ý: Thủ thuật cắt tầng sinh môn không được phép chỉ định rộng rãi hay thường quy.
Các nghiên cứu chỉ ra rằng cắt tầng sinh môn thường quy không có tác dụng làm giảm tổn thương tầng sinh môn, phòng ngừa thai ngạt hay sang chấn đầu so sánh với giữ tầng sinh môn. Cần cân nhắc về quyền lợi của sản phụ trước khi chỉ định cắt tầng sinh môn.
chỉ định
Về phía người mẹ:
Âm hộ hẹp, tầng sinh môn ngắn và các cơ cứng chắc, không giãn khi đầu xuống.
Tâng sinh môn có khả năng rách rộng khi thai sổ, đặc biệt do phù nề.
Mẹ quá yếu sức rặn làm giai đoạn sổ quá lâu, tim thai chậm
Về phía thai nhi:
Thai to.
Sổ khó do mắc vai
chuẩn bị
Phương tiện: hộp cắt khâu tầng sinh môn (kéo thẳng đầu tù, kim, kìm kẹp kim, chỉ tự tiêu và không tiêu, gạc củ ấu, thuốc gây tê Lidocain 1%).
Sản phụ: được hướng dẫn cách rặn, được giải thích lý do và cách thức thực hiện việc cắt và khâu lại tầng sinh môn.
các bước tiến hành
Nguyên tắc
Cắt đúng lúc, không quá sớm cũng không quá muộn, cắt khi âm hộ và tầng sinh môn đã phồng căng, khi ngôi thai đã xuống sâu trong âm đạo, cắt lúc có cơn co tử cung khi sản phụ đang rặn.
Hình 1: Cắt tầng sinh môn
Kỹ thuật cắt
|
TT |
Nội dung |
Ý nghĩa |
|
1 |
Sát khuẩn rộng vùng cắt. |
Phòng nhiễm khuẩn. |
|
2 |
Giảm đau (tiêm lidocain 1% tại chỗ, theo hướng sẽ cắt tầng sinh môn). |
Đỡ đau khi cắt. |
|
3 |
Dùng kéo thẳng đầu tù, lưỡi dài và sắc. |
Tránh tổn thương do mũi kéo nhọn, vết cắt thẳng và gọn, không bị cong. |
|
4 |
Ngoài cơn rặn, đưa 2 ngón tay (ngón trỏ và ngón giữa) vào âm đạo giữa đầu thai nhi và tầng sinh môn ở vị trí 6 – 8 giờ. Đặt mũi kéo vào giữa hai ngón tay này. |
Tránh gây tổn thương cho thai. Làm điểm tựa cho nhát cắt. |
|
5 |
Đường cắt chếch từ trên xuống dưới và ra ngoài so với đường thẳng đứng. |
Tránh trực tràng và cơ vòng hậu môn. |
|
6 |
Cắt 1 nhát dứt khoát. |
Đường cắt gọn và đỡ đau. |
|
7 |
Đường cắt dài từ 4 – 5cm tùy theo mức độ cần thiết. |
Tránh rách thêm. |
|
8 |
Cắt tầng sinh môn trong cơn rặn, tầng sinh môn giãn. |
Đỡ đau, đỡ chảy máu. |
|
9 |
Các cơ bị cắt: một phần cơ thắt âm hộ, cơ ngang nông và sâu cùng với thành âm đạo và da vùng tầng sinh môn. |
Hạn chế thấp nhất các cơ bị tổn thương. |
Khâu phục hồi tầng sinh môn
Tất cả các trường hợp cắt tầng sinh môn đều phải khâu phục hồi lại.
Điều kiện: thường khâu sau khi sổ rau, sau khi đã kiểm tra:
Tử cung co tốt, không chẩy máu.
Bánh rau đủ.
Cổ tử cung bình thường hoặc nếu bị rách đã được khâu lại.
Hình 2: Khâu phục hồi tầng sinh môn
Nguyên tắc khâu: bảo đảm không chồng mép, không so le và không còn khoảng trống giữa các lớp.
Kỹ thuật:
Sát khuẩn vùng âm hộ tầng sinh môn, trải khăn vô khuẩn, người khâu phải mặc áo, đi găng tay vô khuẩn.
Cách khâu: đặt 1 gạc tròn to vào trong âm đạo để máu từ buồng tử cung không chảy ra gây cản trở việc quan sát vùng khâu. Người phụ dùng van banh rộng âm đạo ra cho dễ khâu, quan sát kỹ mức độ rộng, sâu, cần khâu. Vết cắt gồm 3 lớp là thành âm đạo, cơ tầng sinh môn và da, nên được khâu làm 3 lớp:
Lớp âm đạo: khâu từ trong ra ngoài, khâu mũi rời bằng chỉ tiêu số 0 hay 1. Mũi khâu phải lấy tất cả bề dày của thành âm đạo, không những lớp nội mạc mà còn cả lớp cơ mô liên kết chung quanh (dày ít ra từ 5 – 7mm). Mũi khâu đầu tiên trên đỉnh vết cắt hoặc vết rách âm đạo khoảng 3 – 5mm. Mũi khâu cách nhau 1 – 1,5cm. Cẩn thận cho hai mép của vết cắt khớp đúng với nhau và khi khâu đến âm hộ phải lấy nếp màng trinh và đường ranh giới giữa nội mạc âm đạo và da tầng sinh môn làm chuẩn.
Lớp cơ: khâu cơ mũi rời với chỉ tiêu. Cẩn thận không để lại những khoảng trống dưới cơ và da, dễ gây tụ máu, vì vậy nên khâu sát gần tới da.
Lớp da: có thể khâu mũi rời bằng chỉ không tiêu. Cũng có thể khâu lớp da bằng mũi chỉ chromic 00, khâu liền mũi dưới da, sẹo đẹp hơn.
Cuối cùng lấy gạc trong âm đạo, sát khuẩn, lau khô, phủ gạc vô khuẩn và cho đóng khố.
Có thể khâu cả 3 lớp bằng một đường khâu liền mũi với chỉ tiêu. Lớp da được khâu các mũi luồn ở dưới da.
theo dõi và xử trí tai biến
Theo dõi
Giữ vết khâu luôn sạch và khô để vết khâu liền tốt: cho sản phụ đóng băng vệ sinh vô khuẩn, thường xuyên thay băng vệ sinh, lau sạch và thấm khô vùng âm hộ, tầng sinh môn và nhất là sau mỗi lần đại, tiểu tiện. Cắt chỉ vào ngày thứ 5 nếu khâu lớp da bằng chỉ không tiêu.
Xử trí
Chảy máu do có khoảng trống giữa các lớp khâu: cắt chỉ và lấy hết máu cục, khâu lại cho các lớp liền và ép vào nhau.
Nhiễm khuẩn: cắt chỉ tầng sinh môn cách quãng hoặc toàn bộ, rửa sạch, kháng sinh toàn thân.
Trường hợp không liền có thể khâu lại ngay nếu vết khâu sạch, không có mủ. Thường thì vết khâu bị toác do nhiễm khuẩn, do đó không thể khâu lại ngay mà cần để một thời gian mới khâu lại (sau 6 tuần).
Bảng kiểm: Kỹ thuật cắt và khâu tầng sinh môn
|
TT |
Quy trình |
Có |
Không |
Ghi chú |
|
A. Cắt tầng sinh môn |
|
|
|
|
|
Chuẩn bị |
|
|
|
|
|
|
Phương tiện: hộp cắt khâu tầng sinh môn (kéo thẳng đầu tù, kéo cắt chỉ, kim, kìm kẹp kim, kìm phẫu tích có mấu, chỉ tự tiêu và không tiêu, gạc củ ấu, tăm bông, thuốc gây tê lidocain 1%), bơm và kim tiêm. |
|
|
|
|
|
Giải thích cho sản phụ lý do và công việc sẽ làm để họ yên tâm cộng tác với cán bộ y tế. |
|
|
|
|
|
Cán bộ y tế rửa tay, đi găng, mang trang phục bảo hộ |
|
|
|
|
Các bước tiến hành |
|
|
|
|
|
|
Sát khuẩn rộng vùng dự định cắt |
|
|
|
|
|
Tiêm thuốc tê vào vùng dự định sẽ cắt (tiêm dưới da) |
|
|
|
|
|
Dùng kéo thẳng đầu tù, lưỡi dài và sắc |
|
|
|
|
|
Ngoài cơn rặn, đưa 2 ngón tay (ngón trỏ và giữa) vào âm đạo giữa đầu thai nhi và tầng sinh môn ở vị trí 6-8 giờ. Đặt một nhánh kéo vào giữa 2 ngón tay. |
|
|
|
|
TT |
Quy trình |
Có |
Không |
Ghi chú |
|
|
Chờ lúc sản phụ rặn, tầng sinh môn giãn mỏng, cắt trong cơn rặn |
|
|
|
|
|
Cắt mép sau âm hộ ở vị trí 7 giờ bằng 1 nhát dứt khoát |
|
|
|
|
|
Đường cắt dài từ 4-5 cm tùy theo mức độ cần thiết |
|
|
|
|
|
Kéo cắt tầng sinh môn xong để riêng ra ngoài không để vào hộp khâu tầng sinh môn đã chuẩn bị |
|
|
|
|
B. Khâu tầng sinh môn |
|
|
|
|
|
Chuẩn bị |
|
|
|
|
|
|
Dụng cụ: sử dụng tiếp hộp cắt khâu tầng sinh môn đã chuẩn bị |
|
|
|
|
|
Sát khuẩn lại vùng âm hộ, tầng sinh môn, không bôi dụng dịch sát khuẩn vào trong vết cắt hay vết rách. Trải khăn vô khuẩn |
|
|
|
|
|
Cán bộ y tế mang khẩu trang, đeo găng vô khuẩn sau rửa tay. |
|
|
|
|
Kỹ thuật khâu |
|
|
|
|
|
|
Chỉ khâu tầng sinh môn sau khi đã kiểm tra rau và đường sinh dục |
|
|
|
|
|
Đặt 1 bông tròn to (có dây thò ra ngoài) vào trong âm đạo để chặn máu từ lòng tử cung chảy ra. |
|
|
|
|
|
Dùng van banh rộng âm đạo, quan sát kỹ mức độ rộng, sâu của vết rách, phải nhìn thấy đỉnh vết rách |
|
|
|
|
|
Khâu âm đạo: khâu từ trong ra ngoài mũi rời bằng chỉ tự tiêu. Mũi khâu đầu tiên trên đỉnh vết cắt hoặc vết rách khoảng 5-7mm |
|
|
|
|
|
Mũi khâu phải lấy tất cả bề dày của vết cắt hoặc rách của âm đạo |
|
|
|
|
|
Hai mép vết cắt (vết rách) phải khớp đúng với nhau |
|
|
|
|
TT |
Quy trình |
Có |
Không |
Ghi chú |
|
|
Khâu âm đạo chấm dứt ở nếp màng trinh sao cho 2 mép màng trinh gắn lại với nhau. |
|
|
|
|
|
Lớp cơ và mô dưới da: khâu chỉ tự tiêu mũi rời |
|
|
|
|
|
Không để khoảng trống dưới vết rách hoặc cắt |
|
|
|
|
|
Lớp da: khâu mũi rời bằng chỉ không tiêu gắn hai mép da lại với nhau |
|
|
|
|
|
Lấy bông trong âm đạo ra |
|
|
|
|
|
Kiểm tra lại âm đạo bằng tay ngay trên vết khâu xem có máu tụ và còn chảy máu không |
|
|
|
|
|
Sát khuẩn lại âm đạo, âm hô. |
|
|
|
|
|
Phủ gạc vô khuẩn và cho đóng băng vệ sinh |
|
|
|
|
|
Đo lại mạch, huyết áp. |
|
|
|
|
|
Hướng dẫn thai phụ tự theo dõi và báo cho cán bộ y tế ngay khi có bất thường. |
|
|
|
|
|
Ghi chép đầy đủ vào hồ sơ bệnh án |
|
|
|
