Đại cương
Trong số các trường hợp sỏi tiết niệu thì bệnh lý sỏi niệu quản gặp khá phổ biến. Kỹ thuật điều trị kinh điển thường là các kỹ thuật mổ mở. Tuy nhiên kỹ thuật mổ mở thường có một số nhược điểm như xâm lấn nhiều, các biến chứng thường nặng nề, thời gian nằm viện dài ngày. Bên cạnh kỹ thuật tán sỏi qua nội soi niệu quản thì kỹ thuật lấy sỏi qua nội soi niệu quản là một phương pháp có nhiều ưu điểm hơn so với kỹ thuật mổ mở như ít xâm lấn hơn, ít biến chứng hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, mang lại hiệu quả cao trong chẩn đoán và điều trị.
Chỉ định
Sỏi niệu quản 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới.
Sỏi niệu quản 1/3 trên nhưng không có chỉ định tán sỏi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể thất bại.
Sỏi niệu quản tái phát sau mổ lấy sỏi có biến chứng hẹp niệu quản.
Chống chỉ định
Rối loạn đông máu.
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đang trong giai đoạn cấp chưa được điều trị hiệu quả.
Người bệnh có bệnh lý nội khoa nặng như bệnh lý tim mạch (tăng huyết áp, suy tim nặng), hô hấp, nội tiết… có nguy cơ khi gây tê hoặc gây mê.
Người bệnh bị bệnh xương khớp không nằm được tư thế sản khoa.
Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi.
Chuẩn bị
Người thực hiện
01 bác sĩ chuyên khoa (bác sĩ chính).
01 bác sĩ phụ.
01 bác sĩ gây mê.
01 kỹ thuật viên gây mê.
01 điều dưỡng phụ dụng cụ.
01 điều dưỡng chăm sóc và theo dõi người bệnh.
Phương tiện
Máy nội soi niệu quản với ống soi niệu quản, nguồn sáng, camera, dây dẫn (guidewire).
Dụng cụ gắp sỏi: rọ lấy sỏi, kìm kẹp sỏi.
Sonde JJ (double J) hoặc sonde plastic kích thước 6 – 8 Fr x 01 bộ.
Người bệnh
Khám bệnh và làm các xét nghiệm cơ bản:
Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu, chức năng đông máu, sinh hóa máu, HBsAg, anti HIV, anti HCV. Tổng phân tích nước tiểu.
Siêu âm bụng tổng quát.
Chụp X quang: hệ tiết niệu không chuẩn bị, UIV, tim phổi…
Nếu người bệnh trên 50 tuổi: làm điện tâm đồ; nếu trên 60 tuổi: siêu âm tim.
Giải thích cho người bệnh hiểu về thủ thuật, mục đích và tai biến, viết giấy cam đoan.
Động viên người bệnh yên tâm điều trị.
Nhịn ăn uống trước khi nội soi 6 giờ và thụt tháo sạch.
Dùng kháng sinh dự phòng trước khi nội soi.
Hồ sơ, bệnh án
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Họ tên, tuổi người bệnh, chú ý các chống chỉ định.
Kiểm tra người bệnh
Đã được giải thích kỹ, vệ sinh, thụt tháo sạch.
Thực hiện kỹ thuật
Thực hiện tại buồng vô trùng.
Người bệnh nằm tư thế sản khoa.
Người bệnh được tiền mê kỹ, gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản.
Sát khuẩn bộ phận sinh dục và trải vải mổ vô trùng.
Đặt ống soi niệu quản vào bàng quang.
Xác định lỗ niệu quản bên có sỏi.
Đặt dây dẫn (guidewire) vào niệu quản bên có sỏi.
Đặt ống soi vào niệu quản theo dây dẫn, khi ống soi vào niệu quản thì rút dần dây dẫn ra.
Nhờ camera quan sát niệu quản để xác định vị trí sỏi. Nếu sỏi nhỏ thì dùng dụng cụ lấy sỏi ra, nếu sỏi kích thước lớn thì tán nhỏ nhờ máy tán sỏi sau đó dùng dụng cụ lấy ra qua ống soi niệu quản và kết hợp bơm rửa sạch niệu quản.
Trước khi rút ống soi thì đặt lại dây dẫn để dẫn đường cho sonde niệu quản.
Đặt sonde niệu quản theo dây dẫn, có thể đặt bằng sonde plastic hoặc sonde double J.
Rút ống soi và dây dẫn, đặt sonde bàng quang qua đường niệu đạo và kết thúc thủ thuật.
Tai biến và xử trí
Tổn thương niệu quản
Nếu tổn thương nhỏ, tổn thương niêm mạc niệu quản: chỉ cần đặt sonde niệu quản tốt là đủ và thời gian lưu sonde cần lâu hơn.
Thủng niệu quản: xử trí tuỳ theo mức độ tổn thương.
Chảy máu
Thông thường sau nội soi niệu quản có thể có chảy máu nhưng không đáng kể, chỉ cần đặt sonde niệu quản và điều trị nội khoa là đủ.
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu ngược dòng
Cấy nước tiểu và điều trị kháng sinh tùy theo mức độ nhiễm khuẩn.
Biến chứng xa
Hẹp niệu quản, có thể phải tạo hình niệu quản.
Chăm sóc, theo dõi và điều trị sau thủ thuật
Sau nội soi người bệnh có thể biểu hiện đau hông lưng, mạn sườn bên nội soi niệu quản, đi tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu hồng:
Khi người bệnh được chuyển về buồng bệnh sau 6 tiếng thì cho ăn nhẹ và bắt đầu vận động dần.
Ngày hôm sau cho vận động và ăn uống bình thường. Chú ý cho người bệnh uống nhiều nước đảm bảo 2- 3 lít/ngày.
Theo dõi nước tiểu về màu sắc, tính chất và số lượng.
Đảm bảo cân bằng dịch- điện giải.
Theo dõi nhiệt độ để phát hiện nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Nếu có nhiễm khuẩn đường tiết niệu thì điều trị kháng sinh đến khi hết viêm.
Nếu không có nhiễm khuẩn đường tiết niệu thì ngày hôm sau rút sonde bàng quang và cho người bệnh ra viện (thông thường người bệnh ra viện sau 24 – 48 giờ).
Trước khi người bệnh ra viện cho kiểm tra lại sỏi bằng chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị và siêu âm hệ tiết niệu.
Khi người bệnh ra viện hẹn thời gian khám lại để kiểm tra sỏi còn hay hết và rút sonde niệu quản. Thời gian lưu sonde niệu quản tùy theo từng trường hợp cụ thể có thể từ 1- 4 tuần.
Hẹn người bệnh khám lại định kỳ 6 tháng/lần để phát hiện sỏi tái phát hoặc biến chứng xa là hẹp niệu quản.
Tài liệu tham khảo
Bộ Y tế (1999), “Quy định chung về phẫu thuật tiết niệu”, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện, tập I, Nhà xuất bản Y học, tr.365-367.
Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (2007), “Thăm khám bằng dụng cụ và nội soi tiết niệu”, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, tr.99-103.
Vũ Nguyễn Khải Ca (2007), “Sỏi niệu quản”, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, tr.202-207.
Assaad El-Hakim, Beng Jit Tan, Arthur D. Smith (2007), “Ureteroscopy”, Urinary stone disease, Humana Press, p.589-608.
Matthew T. Gettman, Joseph W. Segura (2007), “Indications and outcomes of ureteroscopy for urinary stones”, Urinary stone disease, Humana Press, p.571 – 588.
