Bệnh viêm màng não nhiễm khuẩn

Đại cương

Viêm màng não nhiễm khuẩn (VMNNK) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của màng não do một số loại vi khuẩn gây nên. 

Trên lâm sàng, bệnh biểu hiện bằng triệu chứng sốt và có hội chứng màng não, đôi khi có biểu hiện của ổ nhiễm trùng khởi điểm (đường vào). Hiện nay, việc điều trị VMNNK vẫn còn phức tạp và tiên lượng dè dặt. 

Nguyên nhân

Có ít nhất 14 căn nguyên gây VMNNK. Hiện nay tại Việt Nam, căn nguyên hay gặp ở trẻ em là Hemophilus influenza typ B (Hib), phế cầu và não mô cầu, ở người trưởng thành là liên cầu (đặc biệt là Streptococcus suis), phế cầu và não mô cầu. Ngoài ra, cần chú ý căn nguyên Listeria monocytogenes có thể gặp ở trẻ sơ sinh, phụ nữ có thai và người già.

Chẩn đoán

Lâm sàng

Bệnh khởi phát và diễn biến từ vài giờ đến vài ngày, với biểu hiện:

Sốt.

Hội chứng màng não:

Cơ năng: nhức đầu, nôn vọt, táo bón (trẻ em thường tiêu chảy). 

Thực thể: có một hoặc nhiều các dấu hiệu gáy cứng, Kernig (hoặc brudzinski), tăng cảm giác (sợ ánh sáng – nằm tư thế cò súng), thay đổi ý thức (kích thích, ngủ gà, lú lẫn….).

Các dấu hiệu ít gặp hơn:

Liệt khu trú, co giật, phù gai thị, tăng huyết áp, nhịp tim chậm (liên quan với phù não nặng).

Dấu hiệu gợi ý căn nguyên:

Ban hoại tử, chấn thương hoặc phẫu thuật sọ não, khuyết tật tai – mũi – họng.

Các cơ địa đặc biệt như trẻ sơ sinh, suy giảm miễn dịch, kiệt bạch cầu, có bệnh kèm theo, thường có bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu:

Các chỉ số viêm tăng (bạch cầu, procalcitonin và CRP). 

Dịch não tủy (dnt): 

Màu sắc đục hoặc ám khói và áp lực tăng.

Số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng, có thể có bạch cầu đa nhân thoái hóa.

Protein thường tăng cao (> 1 g/l), Glucose giảm; tỷ lệ Glucose DNT/máu thường

Xác định vi khuẩn: dựa vào kết quả nhuộm Gram, nuôi cấy tìm vi khuẩn hoặc PCR từ bệnh phẩm DNT. 

Xét nghiệm để hỗ trợ chẩn đoán:

XQ phổi, chụp CT và MRI sọ não, cấy máu, sinh hóa máu và các xét nghiệm khác tùy thuộc vào cơ địa người bệnh và các bệnh kèm theo….

Chẩn đoán xác định:

Khi có các biểu hiện sau:

Có hội chứng nhiễm trùng: sốt, có các dấu hiệu nhiễm trùng không đặc hiệu, các chỉ số viêm tăng.

Có biểu hiện của hội chứng màng não.

Dịch não tủy: thay đổi như mô tả ở phần trên. 

Kết quả nuôi cấy hoặc PCR xác định được các căn nguyên vi khuẩn. 

Chẩn đoán phân biệt:

Khi không có kết quả vi sinh cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau:

Viêm màng não do vi khuẩn lao

Thường bệnh diễn biến kéo dài, các chỉ số viêm không tăng, dịch não tủy có màu vàng chanh hoặc ánh vàng, protein tăng cao  > 1 g/l, bạch cầu tăng cao, bạch cầu lympho thường chiếm ưu thế.

Viêm não – màng não do virus

Chỉ số viêm không tăng, DNT trong, protein tăng nhẹ

Điều trị

Nguyên tắc điều trị

Là một bệnh cấp cứu, cần điều trị kháng sinh kịp thời theo phác đồ kinh nghiệm và đổi kháng sinh thích hợp khi có kết quả kháng sinh đồ.

Điều trị hỗ trợ tích cực.

Phát hiện và xử trí sớm các biến chứng.

Điều trị cụ thể

Điều trị ban đầu

Kháng sinh: dùng theo phác đồ kinh nghiệm khi chưa có kết quả vi sinh. 

Lứa tuổi	Căn nguyên  thường gặp	Kháng sinh ưu tiên	Kháng sinh  thay thế
0 – 4 tuần tuổi	Vi khuẩn đường ruột, S. agalactiae, Listeria.	Cefotaxime + ampixilin	Ampixilin* + aminoglycoside
1 tháng – 3 tháng	HI, phế cầu, não mô cầu, S.agalactiae, E.coli, Listeria.	Ampixilin* + ceftriaxone (hoặc cefotaxime)	Vancomycin + ceftriaxone (hoặc cefotaxime)
3 tháng – 18 tuổi	HI, phế cầu, não mô cầu.	Ceftriaxone (hoặc cefotaxime)	Vancomycin + ceftriaxone (hoặc cefotaxime)
18 – 50 tuổi	Phế cầu, liên cầu, não mô cầu	Ceftriaxone (hoặc cefotaxime)	Vancomycin + ceftriaxone (hoặc cefotaxime)
Trên 50 tuổi	Phế cầu, não mô cầu, Listeria, kị khí Gram âm	Ceftriaxone (hoặc cefotaxime)	Ampicillin* + ceftriaxone (hoặc cefotaxime)
Suy giảm miễn dịch	Phế cầu, não mô cầu, Listeria, kị khí Gram âm	Ampixilin + ceftazidime	Vancomycin + ampixilin* + ceftazidime
Chấn thương, phẫu thuật, dò DNT	Phế cầu, tụ cầu, kị khí Gram âm	Ceftazidim + vancomycin	Ceftazidim + vancomycin meropenem

Chú ý: * chọn ampicillin khi nghi ngờListeria. **Aminoglycoside (gentamicin hoặc amikacin).

Liều kháng sinh khi chức năng gan, thận bình thường (liều thấp áp dụng ở trẻ dưới 7 ngày tuổi).

Kháng sinh	Tổng liều/kg/ngày	Chia theo giờ/lần
Amikacin (c) Gentamicin Ampicilin Cefotaxim Ceftazidim Ceftriazon Penicillin G Rifampin  Vancomycin	20 – 30 mg/kg 5 mg/kg 150 – 300 mg/kg 100 – 200 mg/kg 60 – 150 mg/kg 80 – 100 mg/kg 150.000 – 250.000 đv/kg 10 – 20 mg/kg 20 – 60 mg/kg	12 12 6 8 8 12 6 12 6

Hạ nhiệt: bằng paracetamon 15 mg/kg/lần, không quá 60 mg/kg/ngày. 

Dexamethason 0,4 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch châm, dùng 4 ngày (cùng hoặc trước kháng sinh 15 phút).

Chống phù não (Manitol 1g/kg/6giờ, nằm đầu cao 300),

Bù nước và điện giải.

Phòng co giật bằng barbituric 5 – 20 mg/kg/ngày, uống. Cắt cơn giật bằng seduxen 0,1 mg/kg (pha với 2 ml NaCl 0,9%) tiêm TM đến khi ngừng giật.

Theo dõi điều trị

Khi có kết quả nhuộm Gram cần điều chỉnh ngay kháng sinh phù hợp:

Cầu khuẩn Gram dương: ceftriazon hoặc cefotaxim + vancomycin.

Song cầu khuẩn Gram âm: penicillin G hoặc ceftriaxon.

Trực khuẩn Gram dương: ampicillin – aminoglycosid.

Trực khuẩn Gram âm: ceftriaxon – aminoglycosid.

Khi có kết quả cấy: thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Nếu không có kết quả cấy, hoặc lâm sàng không cải thiện cần xét nghiệm lại DNT sau 48 giờ điều trị. DNT không cải thiện cần đổi sang phác đồ thay thế.

Tiến triển và biến chứng

Thời gian điều trị

Não mô cầu là 7 ngày, Hib là 10 ngày, phế cầu là 14 ngày, các trực khuẩn và vi khuẩn kị khí Gram âm, liên cầu, tụ cầu là 3 tuần.

Hoặc trung bình: đủ 10 – 14 ngày và đã hết sốt 3 ngày.

Biến chứng

Các biến chứng hay gặp

Tử vong (từ 7 – 25%); hoặc tràn dịch dưới màng cứng, vách hóa dẫn đến tắc nghẽn lưu thông DNT (trẻ nhỏ biểu hiện bằng não úng thủy), áp xe não, viêm não thất… cần xác định bằng chụp CT, MRI.

Nếu không xử trí thích hợp sẽ có di chứng về tinh thần (trì trệ tinh thần, động kinh, mất khả năng học tập – lao động…) và vận động.

Biến chứng sau VMNNK liên quan với nhiều nguyên nhân như điều trị sớm, chọn kháng sinh hợp lý, tuổi của người bệnh, có bệnh cơ địa, có nhiễm trùng huyết kèm theo, suy giảm miễn dịch, khả năng hồi sức ban đầu.

Cần hội chẩn ngoại: nếu có khuyết tật, biến chứng (khi bệnh đã ổn định), hoặc chấn thương.

Phòng bệnh

Hóa dự phòng: cho người chăm sóc trực tiếp người bệnh.

Haemophilus influenzae: uống rifampicin 20 mg/kg/ngày x 4 ngày (trẻ sơ sinh  10 mg/kg/ngày), hoặc tiêm bắp ceftriaxone 125mg/ngày X 2 ngày (người lớn 250mg/ngày). 

Não mô cầu: rifampicin 10 mg/kg/ngày x 2 ngày, hoặc tiêm bắp ceftriaxon 125 mg một lần duy nhất (người lớn 250 mg).

Chú ý: không dùng rifampicin cho phụ nữ có thai.

Tiêm phòng 

Vắc xin Hib: trẻ

Não mô cầu nhóm A và C: tiêm trong vùng đang có dịch xảy ra.

Tài liệu tham khảo

Allan R., Tunkel W., Michael Scheld (2005) “Acute Meningitis”, Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed. Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier.

Đăng Đức Anh, Paule E. K., William A. K.,..et all. (2006) “Hemophilus influenzae typ B meningitis among children in Ha Noi, Việt Nam: Epidemiologic patterns and estimates of H. Influenzae type B disease burden”. Am. J. Trop. Med. Hyg., 74(3), pp. 509-515.

Bùi Vũ Huy (2010). “Nghiên cứu căn nguyên gây viêm màng não nhiễm khuẩn ở trẻ em”, Tạp chí Y học Dự phòng, XX, 7(115), tr 45-49.

Bùi Vũ Huy (2010). “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm màng não do phế cầu ở trẻ em”, Tạp chí Y học Dự phòng XX, 7(115), tr 50-55.

Bùi Vũ Huy (2010), “Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm màng naõ do Hemophilus influenza ở trẻ em”, Tạp chí Y học Dự phòng, XX, 10(118), tr 95-101.

Bùi Vũ Huy, Nguyễn Thanh Liêm (2008), “Nghiên cứu các biến chứng của bệnh viêm màng não mủ trẻ em bằng chụp cắt lớp vi tính”. Tạp chí nghiên cứu Y học. Phụ trương 57(4), tr 233-238. 

Bùi Vũ Huy (2010). “Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tử vong và di chứng trong viêm màng não mủ trẻ em”, Tạp chí Y học Dự phòng, XX, 10 (118), tr 89-94.

Hồ Đặng Trung Nghĩa, Hoàng Thị Thanh Hằng, Lê Thị Phương Tú và CS (2013). “Dịch tễ học viêm màng não do Streptococcus suis tại khu vực phía Nam Việt Nam”, Truyền nhiễm Việt Nam, số 3, tr 7 -12.