PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH CHỦ – ĐỘNG MẠCH VÀNH CÓ DÙNG MÁY TIM PHỔI NHÂN TẠO
Đại cương
Là phẫu thuật tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể.
Dành cho các bệnh hẹp– tắc một hoặc nhiều thân động mạch vành.
Động mạch vành được tái lưu thông bằng các cầu nối với động mạch chủ hoặc các nhánh của động mạch chủ (động mạch ngực trong…)
Chỉ định
Hẹp một hay nhiều nhánh của hệ động mạch vành với mức độ từ 70% trở lên
Tắc hoàn toàn một hay nhiều nhánh của hệ động mạch vành.
Chống chỉ định
Thương tổn giải phẫu ở mức độ quá nặng (thương tổn nhiều vị trí, thương tổn lan tỏa), các nhánh động mạch vành còn khả năng lưu thông có kích thước quá nhỏ (dưới 1mm).
Một số chống chỉ định tương đối:
+ Suy tim rất nặng, không đáp ứng hoặc đáp ứng rất chậm với điều trị nội khoa tích cực hoặc suy tim kéo dài, thể trạng suy kiệt, suy chức năng gan, chức năng thận.
+ Chức năng thất trái giảm nặng: trên siêu âm thấy phân suất tống máu (FE) dưới 40%, phân suất co thắt (%D) dưới 25%.
Có các chống chỉ định phẫu thuật khác như:
+ Đang có ổ nhiễm trùng ở các cơ quan khác, bệnh mạn tính nặng, bệnh máu.
+ Có các bệnh lý cấp tính khác phối hợp.
Chuẩn bị
Người thực hiện:
Gồm 3 kíp
Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên tim mạch đã được đào tạo về phẫu thuật mạch vành, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa tim mạch.
Kíp gây mê chuyên khoa tim: bác sĩ gây mê và 2 trợ thủ.
Kíp chạy máy tim phổi nhân tạo: bác sĩ và một trợ thủ.
Phương tiện:
* Kíp phẫu thuật:
Bộ dụng cụ mở và đóng ngực cho đường mở dọc xương ức và lấy động mạch ngực trong: cưa xương,sáp cầm máu, chỉ thép …
Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật tim hở thông thường.
Một số dụng cụ đặc thù cho phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, như: phino lấy động mạch ngực trong, dao mở mạch vành, kẹp phẫu tích và kìm kẹp kim vi phẫu, kính lúp, dụng cụ đục lỗ thành động mạch chủ, dụng cụ kẹp chỉ vi phẫu, dụng cụ thổi khí CO2 … * Kíp chạy máy tim phổi:
Máy tim phổi nhân tạo và các vật tư tiêu hao để chạy máy (phổi nhân tạo, hệ thống dẩy…).
Máy trao đổi nhiệt.
Thuốc dùng trong chạy máy như heparin, điện giải, lợi tiểu, vận mạch …
Hệ thống các ống để đặt vào tim và hút máu ra từ trường phẫu thuật. * Kíp gây mê:
Bộ dụng cụ phục vụ gây mê mổ tim hở.
Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch. Máy tạo nhịp.
Dung dịch làm liệt cơ tim.
Hệ thống đo áp lực trong buồng tim.
Người bệnh: Chuẩn bị người bệnh theo quy định chung của phẫu thuật tim hở.
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 240 phút
Các bước tiến hành
Vô cảm và chuẩn bị người bệnh:
Gây mê nội khí quản, theo dõi điện tim và bão hoà ôxy liên tục. – Đặt các đường đo áp lực động mạch, tĩnh mạch trung ương và nhiệt độ liên tục.
Đặt thông tiểu.
Đặt tư thế, lau rửa thành ngực, sát trùng, trải toan.
Kỹ thuật:
Mở ngực đường dọc giữa xương ức.
Lấy động mạch ngực trong (nếu có chỉ định): Sử dụng phino nâng cao một bản xương ức, phẫu tích tách rời hoàn toàn động mạch ngực trong (1 hay 2 bên) ra khỏi diện bám vào xương ức, cắt rời đầu xa. Đảm bảo động mạch còn thông tốt.
Lấy tĩnh mạch hiển (nếu có chỉ định): Lấy tĩnh mạch hiển một hoặc hai chân với độ dài tùy yêu cầu số cầu nối và chất lượng tĩnh mạch hiển. – Cho heparin, làm túí và đặt các ống vào động mạch chủ và nhĩ phải (hoặc hai tĩnh mạch chủ). Đặt kim gốc ĐMC và hệ thống bơm dung dịch làm liệt tim, đặt dẫn lưu tim trá
Chạy máy tim phổi nhân tạo, có thể hạ hoặc không hạ nhiệt độ cơ thể (thường xuống 28°C).
Biệt lập tim khỏi hệ tuần hoàn: cặp động mạch chủ. Ngừng máy thở. – Bơm dung dịch bảo vệ cơ tim, đảm bảo tim ngừng tuần hoàn. Cần bơm nhắc lại sau mỗi 20- 40 phút trong khi phẫu thuật đối với dung dịch liệt tim máu ấm hoặc 90-120 phút với dung dịch liệt tim tinh thể lạnh.
Mở các động mạch vành ở vị trí làm cầu nối, thực hiện các miệng nối tận bên với tĩnh mạch hiển hoặc động mạch ngực trong. Lưu ý đảo chiều tĩnh mạch hiển.
Đục lỗ trên thành động mạch chủ, thực hiện các miệng nối tận bên với tĩnh mạch hiển.
Nâng nhiệt độ cớ thể. Đuổi hơi tim phải, tim trái, và cầu nối, lắp máy thở trở lạ
Thả cặp động mạch chủ cho tim đập trở lại, nếu không tự đập lại thì chống rung trong. Nếu nhịp tim chậm thì hỗ trợ bằng máy tạo nhịp.
Chạy máy hỗ trợ, giảm dần lưu lượng máy tim phổi và ngừng máy nếu huyết động tốt.
Rút các ống khỏi động mạch chủ và NP, rút dẫn lưu tim tráTrung hoà heparin bằng protamin sulphate.
Cầm máu, đặt các điện cực, dẫn lưu. Đóng màng tim và đóng ngực. Kết thúc cuộc phẫu thuật.
Theo dõi tai biến
Theo dõi:
Xét nghiệm khí máu, điện giải, chức năng gan thận, công thức máu, hematocrit ngay sau về buồng hồi sức được 15- 30 phút. Chụp Xquang ngực tại gường.
Huyết động, hô hấp, dãn lưu, nước tiểu 30phút- 1 giờ/1 lần, trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn tuỳ tinh trạng huyết động.
Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn, thuốc trợ tim, lợi tiểu, giảm đau, truyền máu và các dung dịch thay thế máu … tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
Thuốc chống đông: Dùng heparin đường tĩnh mạch. Cần kiểm tra đông máu hàng ngày (APTT, TP), liều lượng thuốc chống đông đảm bảo duy trì APTT= 40- 50 giây, TP= 35- 40%.
Lí liệu pháp hô hấp ngay từ ngày đầu sau phẫu thuật.
Các tai biến:
Chảy máu, tràn dịch màng tim, chèn ép tim. – Suy tim cấp.
Viêm trung thất, xương ức.
Hở van tồn lưu hoặc tái phát…
Tan máu.
