Theo dõi một cuộc chuyển dạ đẻ thường
Tóm tắt
Theo dõi cuộc chuyển dạ đẻ thường tại xã là một quá trình bao gồm toàn bộ các thăm khám và xử trí cuộc chuyển dạ với 6 nhóm chỉ số như trong Biểu đồ chuyển dạ.
6 nhóm chỉ số bao gồm:
Các dấu hiệu toàn thân
Cơn co tử cung
Nhịp tim thai
Tình trạng ối
Xóa mở cổ tử cung
Tiến triển của ngôi thai
Các biến chứng cần phải được dự đoán trước và có biện pháp xử lý kịp thời.
Nguyên tắc cơ bản về theo dõi và chăm sóc trong khi chuyển dạ tại xã
Sản phụ được yêu cầu đẻ tại trạm y tế, không đẻ tại nhà. Cán bộ y tế phải giải thích những ích lợi của việc đẻ tại cơ sở y tế để được chăm sóc chu đáo. Chỉ trong trường hợp không đến được cơ sở y tế, nên mời cán bộ y tế đã được đào tạo về đỡ đẻ đến đỡ tại nhà.
Phải theo dõi chuyển dạ bằng biểu đồ chuyển dạ một cách toàn diện, có hệ thống, phải thành thạo các thao tác chuyên môn, phải biết ghi và phân tích được một biểu đồ chuyển dạ để phát hiện các yếu tố bất thường trong theo dõi chuyển dạ, kịp thời xử trí (thuốc men, thủ thuật, hay chuyển tuyến) đảm bảo an toàn cho mẹ và con.
Người đỡ đẻ phải chuẩn bị và có sẵn những dụng cụ tối thiểu cần thiết và đảm bảo vô khuẩn cùng với những dụng cụ để chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ. Nếu sản phụ đẻ tại nhà phải chuẩn bị nước sạch và sử dụng gói đỡ đẻ sạch (hoặc bộ dụng cụ đã được hấp vô khuẩn trong túi đỡ đẻ cấp cứu).
Khi đỡ đẻ, đỡ rau, kiểm tra rau, làm rốn sơ sinh phải thao tác đúng qui trình. Một số trường hợp phải bóc rau nhân tạo, kiểm soát tử cung, khâu tầng sinh môn cũng phải thao tác đúng qui trình và đảm bảo vô khuẩn mới hy vọng góp phần hạ tỷ lệ năm tai biến sản khoa.
Theo dõi sát sao, tận tình, kiên nhẫn và tỷ mỷ là những đức tính cần thiết của người đỡ đẻ. Trong khi theo dõi quá trình chuyển dạ, người đỡ đẻ cần động viên, chia sẻ, hỗ trợ về tinh thần giúp cho sản phụ giảm bớt lo lắng.
Các công việc cụ thê theo dõi một cuộc chuyển dạ bình thường – 6 mục yêu cầu trong biểu đồ chuyển dạ
Theo dõi toàn thân
Mạch:
Trong chuyển dạ bắt mạch 4 giờ một lần, ngay sau đẻ phải đếm mạch, ghi lại trong hồ sơ rồi sau đó cứ 15 phút một lần trong giờ đầu, 30 phút một lần trong giờ thứ hai và 1 giờ một lần trong 4 giờ tiếp theo.
Bình thường mạch 70 – 80 lần/phút, mạch nhanh ≥100 lần/phút hoặc chậm
Huyết áp:
Đo huyết áp: trong chuyển dạ 4 giờ một lần, ngay sau đẻ phải đo huyết áp để ghi lại trong hồ sơ, sau đó 1 giờ một lần trong 2 giờ đầu; phải đo huyết áp khi có chảy máu hoặc mạch nhanh. Chỉ đo huyết áp giữa các cơn co tử cung khi sản phụ đã hết đau.
Ở tuyến xã phải chuyển tuyến huyện khi:
Huyết áp tối đa trên 140mmHg hoặc huyết áp tối thiểu trên 90mmHg hoặc cả hai
Huyết áp tụt thấp dưới 90/60mmHg phải hồi sức và chuyển tuyến. Nếu huyết áp tụt quá thấp phải hồi sức và gọi tuyến trên xuống hỗ trợ (xem bài Xử trí choáng sản khoa).
Thân nhiệt:
Đo thân nhiệt 4 giờ/lần.
Bình thường
Cho sản phụ uống đủ nước
Đếm nhịp thở:
Đếm nhịp thở 4 giờ/lần.
Nhịp thở bình thường 16-20 lần/phút. Nếu sản phụ có nhịp thở nhanh, nông, kèm theo tím tái, rút lõm các cơ hô hấp, cần phải cho thở oxy và chuyển tuyến ngay.
Quan sát diễn biến toàn trạng:
Nếu người mẹ mệt lả, kiệt sức, vật vã, khó thở cần xử trí thích hợp và chuyển tuyến (đối với tuyến xã)
Theo dõi cơn co tử cung
Theo dõi độ dài 1 cơn co và khoảng cách giữa 2 cơn co.
Cần phải theo dõi cơn co trong vòng ít nhất 10 phút liền để biết tần số cơn co.
Trong pha tiềm tàng đo 1 giờ một lần, pha tích cực 30 phút một lần.
Đối với tuyến xã cơn co tử cung quá thưa yếu, quá mạnh, rối loạn hoặc tăng trương lực cơ bản (ngoài cơn co thành bụng vẫn cứng) đều phải chuyển tuyến.
Nếu cơn co quá mạnh (xem bài Biểu đồ chuyển dạ) phải cho thuốc giảm co Spasmaverin 40mg tiêm bắp 01 ống (hoặc uống 02 viên) trước khi chuyển.
Tuyến xã không được dùng thuốc tăng co để đẻ chỉ huy khi cơn co thưa yếu.
Theo dõi nhịp tim thai
Nghe tim thai 1 giờ một lần đối với pha tiềm tàng, 30 phút một lần đối với pha tích cực. Nghe tim thai trước và sau khi vỡ ối hay bấm ối.
Thời điểm nghe tim thai là sau khi hết cơn co tử cung. Đến giai đoạn rặn đẻ nghe tim thai sau mỗi cơn rặn.
Phải đếm tần số nhịp thai trong một phút, nhận xét nhịp tim thai có đều hay không.
Nhịp tim thai trung bình từ 120 – 160 lần/phút. Nếu nhịp tim thai trên 160 lần/phút hoặc dưới 120 lần/phút hoặc không đều phải hồi sức và chuyển tuyến (xem bài Chẩn đoán và xử trí suy thai cấp).
Theo dõi tình trạng ối
Nhận xét tình trạng ối mỗi lần thăm âm đạo (4 giờ/lần) và khi ối vỡ.
Bình thường đầu ối dẹt, nước ối có thể trong hay đục, số lượng 500 – 1000ml.
Cổ tử cung mở hết, ối chưa vỡ phải tiến hành bấm ối (xem bài Kỹ thuật bấm ối).
Nếu nước ối mầu xanh, mầu đỏ hoặc nâu đen, hôi, đa ối, thiểu ối ở xã đều phải chuyển tuyến.
Nếu ối vỡ non, ối vỡ sớm trên 6 giờ chưa đẻ, ở xã cho kháng sinh rồi chuyển tuyến.
Theo dõi mức độ xóa mở cổ tử cung
Thăm âm đạo 4 giờ một lần, khi ối vỡ và khi quyết định cho sản phụ rặn. Trường hợp cuộc chuyển dạ tiến triển nhanh, có thể thăm âm đạo để đánh giá cổ tử cung, độ lọt của ngôi. Cần hạn chế thăm âm đạo để tránh nhiễm khuẩn.
Bình thường cổ tử cung mềm, mỏng, không cứng, không phù nề. Đường biểu diễn cổ tử cung trên biểu đồ chuyển dạ luôn ở bên trái đường báo động.
Nếu cổ tử cung không tiến triển, phù nề, đường biểu diễn cổ tử cung chuyển sang bên phải đường báo động hoặc cổ tử cung mở hết mà đầu không lọt, tuyến xã phải chuyển ngay lên tuyến trên, nơi có điều kiện phẫu thuật.
Theo dõi mức độ tiến triển của ngôi
Phải đánh giá mức độ tiến triển của đầu thai nhi bằng cách nắn ngoài thành bụng và thăm âm đạo. Có 4 mức độ: đầu cao lỏng, đầu chúc, đầu chặt và đầu lọt. Khi đầu đã lọt có 3 độ lọt cao, lọt trung bình và lọt thấp.
Ghi độ lọt của đầu vào biểu đồ chuyển dạ. Phát hiện sớm chuyển dạ đình trệ
Nếu ngôi thai không tiến triển: luôn ở cao, chờm vệ, đầu uốn khuôn nhiều (chồng xương sọ), tuyến xã phải chuyển tuyến có điều kiện phẫu thuật.
Theo dõi khi thai sổ (xem bài Đỡ đẻ thường ngôi chỏm)
Theo dõi khi sổ rau
(xem bài Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ và bài Kiểm tra bánh rau).
Các yếu tố cần theo dõi được tóm tắt trong bảng dưới đây
|
Yếu tố |
Pha tiềm tàng |
Pha tích cực |
Giai đoạn sổ thai |
|
Mạch |
4 giờ/lần |
4 giờ/lần |
|
|
Huyết áp |
4 giờ/lần |
4 giờ/lần |
|
|
Nhiệt độ |
4 giờ/lần |
4 giờ/lần |
|
|
Tim thai |
1giờ/lần |
30 phút/lần |
Sau mỗi cơn rặn |
|
Cơn co tử cung |
1 giờ/lần |
30 phút/lần |
|
|
Độ xóa mở cổ tử cung |
4 giờ/lần |
2 giờ/lần |
|
|
Tình trạng ối |
4 giờ/lần |
2 giờ/lần |
|
|
Độ lọt của ngôi (nắn ngoài) |
1 giờ/lần |
30 phút/lần |
|
|
Chồng khớp (thăm trong) |
4 giờ/lần |
2 giờ/lần |
|
SỬ DỤNG BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ
Tóm tắt
Biểu đồ chuyển dạ là một công cụ theo dõi chuyển dạ đã được thống nhất trên toàn thế giới, và được chấp thuận áp dụng tại Việt nam tại tất cả các tuyến. Tại trạm y tế xã, sử dụng biểu đồ chuyển dạ một cách hữu hiệu giúp cho người đỡ đẻ có được xử lý chuyển tuyến kịp thời.
Mô tả nội dung một biểu đồ chuyển dạ
Qua nhiều năm nghiên cứu, thử nghiệm ở nhiều nước, Tổ chức Y Tế thế giới đã đưa ra một mẫu biểu đồ chuyển dạ. Để phù hợp với các tuyến công tác chăm sóc sản phụ chuyển dạ ở nước ta hiện nay, biểu đồ này được thay đổi chút ít để sử dụng như ở trang bên. Xem hình 1.
Hình 1: Mẫu biểu đồ chuyển dạ
Khi nào sử dụng biểu đồ chuyển dạ
Biểu đồ chuyển dạ là phương tiện để theo dõi các sản phụ khi đã chuyển dạ, vì vậy nó chỉ được dùng khi sản phụ đã chuyển dạ thật sự. Những trường hợp chưa chuyển dạ và chưa xác định rõ là chuyển dạ thật thì chưa sử dụng. Cũng vì thế, biểu đồ chuyển dạ không có giá trị gì để theo dõi phát hiện nguy cơ trong khi mang thai và chưa có dấu hiệu chuyển dạ.
Tất cả các trường hợp thai nghén có nguy cơ cao, thì tại tuyến xã đã có chỉ định chuyển tuyến, do vậy sẽ không áp dụng biểu đồ chuyển dạ.
Cách ghi và phân tích, đánh giá một biểu đồ chuyển dạ
Dưới đây sẽ lần lượt trình bày cách thức ghi chép, cách phân tích đánh giá các phần trong biểu đồ chuyển dạ:
Phần thủ tục
Họ và tên sản phụ: ghi bằng chữ in hoa: ví dụ NGUYỄN THỊ THU.
PARA: ví dụ sản phụ Thu đã đẻ 1 lần đủ tháng, không lần nào sinh non, sẩy 1 lần, không phá thai lần nào, 1 con sống thì ghi PARA là 1011.
Số nhập viện: ghi số thứ tự trong sổ khám khi nhập viện của sản phụ.
Ngày/giờ nhập viện: ghi theo ngày dương lịch (ở phần bệnh án khi nhập viện, không cần ghi ở biểu đồ chuyển dạ).
Ngày/giờ ghi biểu đồ: ghi đủ và đúng giờ với số lẻ từng phút ngay khi sản phụ có dấu hiệu chuyển dạ thật, theo thang giờ từ 0 đến 24. Ví dụ giờ chuyển dạ thật của sản phụ Thu là 14 giờ 15 (tức 2 giờ 15 phút chiều). Xem hình 2.
Trong biểu đồ chuyển dạ còn có các ô trắng “thời gian” nằm phía dưới bảng ghi “biểu đồ cổ tử cung và độ tiến triển của ngôi” thì cần ghi thời gian chuyển dạ thật ở cạnh chữ “thời gian” (nằm ngoài biểu đồ) nhưng với số ghi đã được làm tròn số. Cụ thể là: nếu số phút lẻ từ 30 trở xuống thì ghi số giờ chẵn trước thời điểm chuyển dạ thật; nếu số phút lẻ từ 31 trở lên thì ghi số giờ chẵn sau thời điểm chuyển dạ. Ví dụ sản phụ Thu vào viện đã chuyển dạ thật lúc 14 giờ 15 thì ghi 14 giờ; nếu người khác chuyển dạ lúc 15 giờ 40 phút thì ghi tròn số thành 16 giờ. Như vậy các ô tiếp theo ở hàng ngang “thời gian” sẽ được ghi tiếp theo giờ đã làm tròn số; ví dụ trường hợp của bà Thu ô số 1 sẽ ghi 15 giờ, ô số 2 ghi 16 giờ. Xem hình 2 (cách làm tròn số này giúp cho việc theo dõi về sau dễ dàng hơn vì cứ bắt đầu một giờ mới thì cán bộ y tế sẽ thăm khám theo quy định và ghi vào biểu đồ; mặt khác do ô trắng quá nhỏ chỉ đủ ghi giờ chẵn, không có số lẻ, biểu đồ sẽ sáng sủa hơn).
Ối đã vỡ: nếu chưa vỡ ối thì ghi “chưa”; nếu ối đã vỡ thì ghi số giờ tính từ lúc vỡ ối đến lúc bắt đầu ghi biểu đồ, ví dụ 45 phút hay 1giờ, 2 giờ… Xem hình 2
Các ký hiệu và nguyên tắc ghi trên biểu đồ chuyển dạ
Các ký hiệu để ghi trên biểu đồ
Mỗi dữ kiện cần ghi trên biểu đồ được quy định bằng một ký hiệu nhất định, cụ thể là:
Nhịp tim thai và nhịp mạch của sản phụ được ghi bằng dấu chấm “·”.
Để ghi các ô ở mục “tình trạng ối”: sẽ dùng các ký hiệu sau tùy tình huống:
Khi ối chưa vỡ: ghi loại đầu ối phát hiện được khi khám: ối dẹt: chữ “D”, ối phồng:
chữ “P”.
Nếu ối đã vỡ: ghi theo màu sắc nước ối quan sát được: khi nước ối bình thường (trong hay hơi đục) ghi chữ “T”, nếu nước ối xanh phân su ghi chữ “X”, nếu có máu ghi chữ “M”.
Ký hiệu “độ chồng khớp” được ghi như sau:
Khi không có hiện tượng chồng khớp: khe hở giữa hai xương đỉnh của đầu thai hơi cách xa nhau (sờ thấy khi thăm âm đạo): ghi ký hiệu “0”.
Khi thấy hai xương đỉnh sát vào nhau không còn khe hở: ghi “+”.
Khi hai xương đỉnh bắt đầu chồng lên nhau: ghi “++”.
Khi hai xương đỉnh chồng lên nhau nhiều: ghi “+++”.
Độ mở của cổ tử cung ghi ký hiệu “x”.
Mức tiến triển của ngôi thai ghi ký hiệu “o”.
Ký hiệu ghi về cơn co tử cung:
Năm ô vuông theo chiều dọc của phần này để nói lên tần số cơn co tử cung trong 10 phút. Cách ghi sẽ nêu ở phần dưới.
Khi thời gian mỗi cơn co còn nhẹ, dưới 20 giây: các ô đóng khung, để trắng
Khi thời gian mỗi cơn co từ 20 – 40 giây: các ô đánh dấu chấm
Khi thời gian mỗi cơn co trên 40 giây: các ô gạch chéo
Huyết áp sản phụ được ghi ký hiệu mũi tên hai đầu nhọn “↕”, đầu trên chỉ số huyết áp tâm thu (tối đa), đầu dưới chỉ số huyết áp tâm chương (tối thiểu).
Thân nhiệt: ghi theo độ bách phân (độ C) bằng chữ số, ví dụ 36o8, 37o1…
Kết quả thử protein niệu được ghi bằng các ký hiệu ( – ), (±), (+) hoặc (++) tùy theo khi định tính là “không có”, “có vết”, “có ít” hay “có nhiều” prôtêin trong nước tiểu.
Nguyên tắc ghi các ký hiệu trên biểu đồ
Các ký hiệu ghi trên biểu đồ cần được ghi đúng vị trí theo thời gian thăm khám để theo dõi với nguyên tắc sau đây:
Ký hiệu được ghi trên đường kẻ dọc nằm ngay sau số ghi giờ theo dõi, nơi giao điểm cắt đường ngang của các chỉ số tương ứng.
Ví dụ các chỉ số khám nhận lần đầu tiên khi vào viện phải được ghi lại trên dòng kẻ dọc đầu tiên của biểu đồ (tương ứng với thời điểm 0 tính theo thời gian bắt đầu ghi biểu đồ). Sau nửa giờ hay một giờ theo dõi ở trạm (hay bệnh viện), các ký hiệu phải ghi lại trên các ô dọc tương ứng với đường ngang của các chỉ số. Chú ý là không bao giờ ghi các ký hiệu vào khoảng giữa các ô trong biểu đồ (điều này cũng cho thấy việc làm tròn số thời gian nhập viện ghi trên biểu đồ là cần thiết). Xem các hình mô tả ở phần sau.
Trường hợp các sự kiện diễn ra trong những thời điểm xác định trong quá trình chuyển dạ như vỡ ối tự nhiên, bấm ối, đẻ… thì đánh dấu bằng một mũi tên thẳng đứng lên trên biểu đồ ở ô giờ tương ứng với một vài chữ ghi ở dưới mũi tên đó.
Ví dụ ối vỡ lúc 17 giờ 15 phút thì mũi tên có ghi chữ “vỡ ối” đặt ở khoảng 1/4 quá ô 17 giờ; nếu là lúc 17 giờ 30 thì mũi tên đặt ở chính giữa của ô 17 giờ v.v…
Ghi biểu đồ nhịp tim thai, đánh giá và xử trí
Dùng ký hiệu “·” ghi vào các dòng và ô tương ứng với giờ thăm khám (xem hình vẽ). Các điểm ghi nhịp tim thai sẽ được nối với nhau thành một đường biểu diễn nhịp tim thai trong suốt quá trình chuyển dạ (Xem hình 2). Nếu cuộc chuyển dạ diễn biến bình thường, ở pha tiềm tàng, mỗi giờ ghi nhịp tim thai một lần (cùng với ghi cơn co tử cung và đánh giá độ lọt qua nắn bụng) còn trong pha tích cực thì cứ 30 phút một lần.
Đánh giá: nhịp tim thai ổn định khi tần số giao động trong khoảng từ 120 – 160 lần/phút. Nếu nhanh trên 160 hoặc chậm dưới 120 là có nguy cơ suy thai.
Cách xử trí: xem bài “Xử trí suy thai cấp”. Nếu đánh giá có suy thai, phải chuyển tuyến.
Ghi tình trạng ối, cách đánh giá và xử trí
Dùng các ký hiệu ghi về nước ối ghi trên các ô giờ tương ứng phát hiện được khi thăm khám.
Nếu ối vỡ hoặc bấm ối vào thời điểm nào thì ghi ký hiệu về tình trạng nước ối vào ngay thời điểm đó (như đã hướng dẫn ở phần trên). Xem hình 2.
Đánh giá và thái độ xử trí:
Đầu ối dẹt (D): bình thường, tiên lượng tốt, tiếp tục theo dõi.
Đầu ối phồng (P): có thể ngôi thai bình chỉnh không tốt, cần chú ý theo dõi phòng ngừa sa dây rốn khi ối vỡ tự nhiên, đột ngột.
Nước ối trong hoặc hơi trắng đục (T): bình thường.
Nước ối xanh (X) hoặc có màu bất thường: chuyển dạ có nguy cơ cho thai nhi và có khi cho cả mẹ (như khi nước ối có máu (M)).
Cách xử trí khi có nguy cơ:
Với tuyến xã, các trường hợp có nguy cơ (nước ối xanh bẩn, phân xu, lẫn máu) cần chuyển tuyến.
Ghi độ chồng khớp, đánh giá và xử trí
Dùng các ký hiệu đã quy định ghi tại các ô giờ tương ứng mỗi lần thăm khám (hình 2).
Đánh giá: độ chồng khớp càng nhiều chứng tỏ sự tiến triển của ngôi thai có khó khăn, báo hiệu sớm cuộc chuyển dạ có thể đình trệ (chuyển dạ kéo dài hoặc tắc nghẽn).
Cách xử trí ở tuyến xã:
Nếu ngôi đã lọt và cổ tử cung mở hết mới xuất hiện chồng khớp thì có thể theo dõi, cho sản phụ rặn đẻ tích cực trong vòng 30 phút. Nếu không kết quả cần chuyển tuyến với túi đỡ đẻ cấp cứu và người đỡ đẻ đi kèm để xử lý bất thường trên đường vận chuyển.
Nếu ngôi thai chưa lọt, cổ tử cung chưa mở hết đã thấy xuất hiện chồng khớp thì ở mức độ (++) trở lên cần chuyển tuyến.
Ghi độ mở cổ tử cung và mức tiến triển của ngôi đầu thai – Cách đánh giá và xử trí
Ghi độ mở cổ tử cung – cách đánh giá và xử trí
Dùng ký hiệu (x) ghi vào dòng tương ứng với độ mở cổ tử cung tại thời điểm theo dõi, sau đó nối các điểm đó thành đường biểu diễn độ mở cổ tử cung trong suốt quá trình chuyển dạ.
Cách ghi biểu đồ cổ tử cung thực hiện như sau:
Nếu ở lúc bắt đầu ghi biểu đồ, cổ tử cung đã mở được từ 3cm trở lên (chuyển dạ đã sang pha tích cực) thì giờ ghi biểu đồ được ghi ngay vào các ô tương ứng của pha tích cực và độ mở cổ tử cung được ghi lại ở ngay trên đường báo động, nơi giao nhau với dòng ngang của biểu đồ, tương ứng với độ mở cổ tử cung lúc đó. Ví dụ hình 3 mô tả trường hợp một sản phụ được ghi biểu đồ lúc 15 giờ, cổ tử cung lúc đó đã 4cm (pha tích cực), đến 17 giờ cổ tử cung mở hết (10cm), như vậy thời gian của giai đoạn 1 (mở cổ tử cung) tại trạm chỉ có 2 giờ.
Hình 3
Hình 4 mô tả một trường hợp khác: sản phụ được ghi biểu đồ lúc 9 giờ, cổ tử cung khi đó mở 1cm (được ghi vào điểm tương ứng của pha tiềm tàng), đến 13 giờ, cổ tử cung mở 2cm (vẫn ở pha tiềm tàng); đến 17 giờ cổ tử cung mở được 3cm (bắt đầu vào pha tích cực). Đến 20 giờ 30 phút, cổ tử cung mở hết (10cm). Như vậy trong cuộc chuyển dạ của sản phụ này, pha tiềm tàng kéo dài hơn 8 giờ 30 phút (trong đó thời gian theo dõi ở trạm là hơn 8 giờ) và thời gian của pha tích cực (được theo dõi tại trạm) chỉ có 3 giờ.
Hình 4
Hình 5 mô tả biểu đồ cổ tử cung của một sản phụ được ghi biểu đồ lúc 2 giờ, khi đó cổ tử cung đã mở 2cm. Lúc 6 giờ cổ tử cung mở 6cm. Như vậy đến đây cuộc chuyển dạ đã ở pha tích cực, vì thế ký hiệu ghi cổ tử cung phải chuyển sang pha tích cực (ghi trên đường báo động, tương ứng với mức cổ tử cung 6cm). Chú ý cần chuyển cả giờ theo dõi: lúc này 6 giờ sẽ ghi ở ô số 11 trên biểu đồ. Đến 10 giờ, cổ tử cung đã mở hết; như vậy thời gian của giai đoạn 1 của chuyển dạ được theo dõi tại trạm trong trường hợp này là 8 giờ.
Hình 5
Nhận xét:
Trong cuộc chuyển dạ của sản phụ, pha tiềm tàng từ 0 – 3cm, độ mở cổ tử cung được theo dõi tại trạm y tế có thể không tới 8 giờ.
Pha tích cực của chuyển dạ từ 3 – 10cm, độ mở cổ tử cung có thể diễn ra ít nhất là 1cm/giờ.
Khi cuộc chuyển dạ tiến triển tốt, đường biểu diễn độ mở cổ tử cung không vượt sang bên phải của đường báo động.
Khi sản phụ đến trạm y tế, cuộc chuyển dạ đã ở pha tích cực thì ghi độ mở cổ tử cung ngay trên đường báo động, tương ứng với độ mở cổ tử cung lúc đó.
Khi cuộc chuyển dạ theo dõi ở trạm y tế chuyển từ pha tiềm tàng sang pha tích cực thì phải ghi độ mở đó bằng cách chuyển ký hiệu ghi sang pha tích cực, nằm trên đường báo động.
Đánh giá và xử trí:
Khi cuộc chuyển dạ diễn biến bình thường, đường biểu diễn độ mở cổ tử cung luôn nằm ở bên trái của đường báo động (tại cả hai pha tiềm tàng và tích cực). Trường hợp này tiếp tục theo dõi.
Nếu trong quá trình theo dõi chuyển dạ, thấy đường biểu diễn độ mở cổ tử cung chuyển sang bên phải của đường báo động (nếu đang ở pha tích cực thì cắt đường báo động để chuyển sang phải) thì cuộc chuyển dạ đó phải coi là không bình thường, có nguy cơ đình trệ. Tại tuyến xã, cần chuyển tuyến dù thời gian theo dõi ở trạm mới chỉ vài giờ.
Ghi mức tiến triển của đầu thai – Đánh giá và xử trí
Một cuộc chuyển dạ tiến triển tốt thì độ mở cổ tử cung phải đi kèm với sự tiến triển của đầu thai, tuy vậy có những trường hợp mức tiến triển của đầu chỉ diễn ra khi cổ tử cung mở từ 7cm.
Mức độ tiến triển của đầu thai được đánh giá bằng cách dùng bàn tay với năm ngón tay đặt trên bụng sản phụ từ bờ trên xương mu để đánh giá tình trạng của đầu thai nằm bên trong tử cung. Ký hiệu (o) được ghi vào các đường ngang từ 5 đến 0, trong đó:
5 là khi đầu còn cao, cả 5 ngón tay của bàn tay chạm được đầu thai.
4 là khi đầu chúc, chỉ có 4 ngón tay (trừ ngón cái) chạm được đầu thai.
3 là chặt, khi có ba ngón tay (trừ ngón cái và ngón út) chạm được đầu thai.
2 là lọt (mức cao) khi chỉ có 2 ngón tay (ngón trỏ và ngón thứ ba) còn chạm được đầu thai.
1 là lọt (mức trung bình) khi chỉ một ngón tay trỏ còn sờ được đầu thai.
0 là khi đầu thai đã lọt thấp, không ngón tay nào chạm được đầu thai nữa. Xem hình vẽ 6 và 7.
Hình 6
Hình 7
Hình 8 mô tả trường hợp của sản phụ chuyển dạ được ghi cả độ tiến triển của ngôi thai và mức độ mở của cổ tử cung, cụ thể là:
Sản phụ được ghi biểu đồ lúc 1 giờ, đầu thai còn cao (5/5), cổ tử cung mở 1cm.
Vào lúc 5 giờ, đầu chúc (4/5), cổ tử cung mở 5cm.
Cuộc chuyển dạ đến lúc này đã chuyển sang pha tích cực, các ký hiệu ghi độ mở cổ tử cung và mức tiến triển của đầu thai phải di chuyển sang pha tích cực. Chú ý chuyển cả giờ theo dõi (5 giờ lúc này phải ghi ở ô số 10 trong biểu đồ).
Đến 8 giờ, đầu lọt trung bình (vừa) (1/5) và cổ tử cung đã mở hết (10cm).
Như vậy giai đoạn 1 của cuộc chuyển dạ đối với sản phụ này được theo dõi tại trạm chỉ có 7 giờ.
Nhận xét và đánh giá:
Đường biểu diễn độ mở cổ tử cung bao giờ cũng là một đường đi dần lên cao còn đường biểu diễn mức tiến triển của đầu thai thì đi dần xuống.
Nếu trong quá trình chuyển dạ, mức độ tiến triển của đầu thai không là một đường đi xuống mà lại nằm ngang (nhất là sau khi cổ tử cung đã mở đến 6 – 7cm) thì phải nghĩ đến tình trạng chuyển dạ tắc nghẽn, ngôi không tiến triển, đầu không lọt. Trong trường hợp này ở xã không được giữ sản phụ theo dõi nữa mà cần chuyển sớm.
Hình 8
Cách ghi cơn co tử cung – Đánh giá và xử trí
Cơn co tử cung trong chuyển dạ được ghi lại trên các ô của phần theo dõi cơn co. Tại mỗi giờ theo dõi, có 5 ô dọc, mỗi ô đó đại diện cho một cơn co. Nếu trong 10 phút có 2 hoặc 3 cơn co tử cung thì đóng khung vào 2 hay 3 ô đi từ dưới lên (chú ý: biểu đồ cơn co tử cung luôn nằm ở bên phải của thời điểm ghi các yếu tố khác- xem các hình vẽ). Tùy theo thời gian của mỗi cơn là bao nhiêu giây mà trong khung đó sẽ đánh dấu theo quy định đã nêu ở phần 3. 2. 1. Sau khi cổ tử cung mở hết vẫn ghi tiếp về cơn co tử cung và các yếu tố khác cho đến khi thai sổ.
Hình 9 mô tả tình trạng cơn co tử cung trong thời gian sau 3 giờ được theo dõi tại cơ sở y tế. Ví dụ này có thể phân tích như sau:
Trong nửa giờ đầu tiên, có 2 cơn co tử cung trong 10 phút và mỗi cơn chỉ dưới 20 giây.
Trong nửa giờ đầu của giờ thứ 2, có 3 cơn co tử cung trong 10 phút và mỗi cơn cũng vẫn dưới 20 giây, nhưng sau đó trong 1 giờ liền cơn co không thay đổi về tần số nhưng mỗi cơn đã từ 20-40 giây
Trong nửa giờ sau của giờ thứ ba, 10 phút có 4 cơn co tử cung và mỗi cơn từ 20 – 40 giây.
Hết giờ thứ ba, 10 phút đã có 5 cơn co và mỗi cơn trên 40 giây.
(Thông thường, thời gian mỗi cơn co tăng lên thì cường độ của cơn co tử cung cũng tăng theo. Vì thế các ký hiệu cơn co tử cung ở đây cũng được coi như ký hiệu về cường độ cơn co).
Hình 9
Hình 10 là một ví dụ mô tả tiến triển của một cuộc chuyển dạ với biểu đồ mở cổ tử cung, mức tiến triển của đầu thai và cơn co tử cung. Có thể phân tích như sau:
Sản phụ được ghi biểu đồ lúc 2 giờ, cuộc chuyển dạ lúc đó đã ở pha tích cực.
Cổ tử cung đã mở 3cm, đầu chúc (4/5); Có 3 cơn co tử cung trong 10 phút, mỗi cơn dưới 20 giây.
Đến 6 giờ, cổ tử cung mở 7cm, đầu chặt (3/5), cơn co tử cung tần số 4, mỗi cơn dài từ 20 giây đến 40 giây.
9 giờ, cổ tử cung mở hết, đầu lọt thấp (0/5) cơn co tử cung tần số 5, mỗi cơn dài trên 40 giây.
Hình 10
Đánh giá và xử trí:
Trong chuyển dạ, cơn co tử cung sẽ mỗi lúc một mau hơn và mạnh hơn (biểu hiện bằng thời gian mỗi cơn kéo dài hơn) cùng với sự tiến triển tương ứng về độ mở của cổ tử cung. Đó là những diễn biến bình thường (xem bài Chẩn đoán và theo dõi chuyển dạ).
Nếu không có sự tiến triển đồng bộ đó, ví dụ cơn co tử cung thưa và yếu kéo dài hoặc cơn co quá mau, quá mạnh trong lúc cổ tử cung mở chưa phù hợp thì đó là những trường hợp bất thường; ở xã cần chuyển tuyến ngay.
Ghi các diễn biến về toàn thân sản phụ – Đánh giá và xử trí
Cách ghi các ký hiệu nói về tình trạng toàn thân của sản phụ không khác các cách ghi về mạch, huyết áp để theo dõi người bệnh đã làm quen từ trước. Riêng với thân nhiệt, trong biểu đồ chuyển dạ không lập bảng theo dõi mà ghi bằng chữ số.
Thời gian quy định theo dõi để đo, đếm các số liệu rồi ghi lại trên biểu đồ chuyển dạ đã được quy định rõ trong bài Theo dõi chuyển dạ.
Hình 11 trình bày biểu đồ chuyển dạ hoàn chỉnh của một sản phụ từ khi vào trạm đến khi sinh bình thường theo đường dưới.
Hình 11: Ví dụ một biểu đồ chuyển dạ hoàn chỉnh
Trong ví dụ này cần lưu ý các điểm sau đây:
Thời gian ghi biểu đồ của sản phụ là thời điểm 0 đối với quá trình theo dõi chuyển dạ của trạm y tế hay bệnh viện và lúc đó cuộc chuyển dạ vẫn ở pha tiềm tàng;
Khi pha tích cực bắt đầu, tất cả các ký hiệu ghi trên biểu đồ phải chuyển theo sự chuyển độ mở cổ tử cung đến đường báo động;
Trong cuộc chuyển dạ bình thường, các ký hiệu ghi về độ mở cổ tử cung phải nằm ở bên trái của đường báo động hoặc chỉ nằm chính trên đường đó mà thôi.
Nếu đường biểu diễn độ mở cổ tử cung lệch sang phải đường báo động; độ tiến triển của đầu thai; tình trạng cơn co tử cung, các đường biểu diễn nhịp tim thai hoặc các chỉ số về tình trạng toàn thân mẹ không trong giới hạn bình thường (xem bài “Chẩn đoán và theo dõi đẻ thường”) thì đó là những nguy cơ xuất hiện trong chuyển dạ cần được xử trí phù hợp theo quy định của chuẩn quốc gia tùy theo từng tuyến.
Một số cuộc chuyển dạ có nguy cơ phát hiện qua theo dõi biểu đồ chuyển dạ
Chuyển dạ kéo dài ở pha tiềm tàng
Hình 12- Chuyển dạ kéo dài ở pha tích cực
Hình 13
ĐỠ ĐẺ THƯỜNG NGÔI CHỎM KIỂU THẾ CHẨM VỆ TẠI XÃ
Tóm tắt
Đỡ đẻ thường ngôi chỏm bao gồm các thao tác thường gặp nhất, và duy nhất được cho phép tại xã. Các bước cần phải được thực hành thuần thục, trên mô hình trước khi thao tác trên sản phụ.
Các thao tác đỡ đẻ bao gồm:
Đỡ đầu
Đỡ thân
Đỡ mông và chi
Đỡ đẻ thường ngôi chỏm kiểu thế chẩm vệ là thủ thuật tác động vào thì sổ thai (giai đoạn 2 của chuyển dạ) để giúp sổ thai an toàn theo đường âm đạo, không cần can thiệp (trừ trường hợp cắt tầng sinh môn).
Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
Thai ngôi chỏm, đầu đã lọt thấp, thập thò ở âm hộ và chuẩn bị sổ.
Chống chỉ định
Thai không có khả năng đẻ được theo đường dưới.
Ngôi chỏm chưa lọt.
Chuẩn bị
Phương tiện đỡ đẻ
Bộ dụng cụ đỡ đẻ và bộ khăn vô khuẩn.
Bộ dụng cụ cắt, khâu tầng sinh môn.
Khăn, bông, băng, gạc hấp, chỉ khâu, kim khâu.
Dụng cụ để hút nhớt và hồi sức sơ sinh (máy hút, ống nhựa, bóng hút, sưởi ấm)
Thông đái.
Chuẩn bị cho sản phụ.
Động viên, hướng dẫn cách thở, cách rặn và thư giãn ngoài cơn rặn.
Hướng dẫn đi đại tiện hoặc thụt tháo phân lúc mới bắt đầu chuyển dạ và tiểu tiện khi sắp đẻ. Nếu có cầu bàng quang mà không tự đái được thì thông tiểu.
Rửa vùng sinh dục ngoài bằng nước chín.
Sát khuẩn rộng vùng sinh dục và bẹn, đùi, trải khăn vô khuẩn.
Tư thế sản phụ.
Nằm ngửa trên bàn đẻ, nâng giường đẻ lên để có tư thế nửa nằm nửa ngồi, đầu cao, hai tay nắm vào hai thành bàn đẻ, hai đùi giang rộng, mông sát mép bàn, hai cẳng chân gác trên hai cọc chống giữ chân.
Các bước tiến hành
Nguyên tắc đỡ đẻ
Người đỡ đẻ phải tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn trong khi đỡ đẻ, phải kiên nhẫn chờ đợi, hướng dẫn sản phụ rặn khi cổ tử cung mở hết và có cơn co tử cung, không được nong cổ tử cung và âm đạo, không được đè hay đẩy bụng sản phụ.
Ở thì lọt, xuống và xoay không can thiệp, chỉ theo dõi cơn co tử cung, tim thai, độ xóa mở cổ tử cung, độ lọt, khi cổ tử cung mở hết đầu lọt thấp mới cho sản phụ rặn.
Thời gian rặn tối đa ở người con so là 60 phút, ở người con rạ là 30 phút. Nếu quá thời gian này cần kêu gọi trợ giúp từ tuyến trên hoặc chuyển tuyến để thực hiện thủ thuật.
Trong thời gian sản phụ rặn đẻ vẫn phải theo dõi tim thai thường xuyên, sau mỗi cơn rặn.
Kỹ thuật đỡ đẻ ngôi chỏm kiểu chẩm vệ.
Người đỡ đẻ chỉ bắt tay vào đỡ khi có đủ các điều kiện sau:
Cổ tử cung mở hết.
Ối đã vỡ (chưa vỡ thì bấm ối).
Ngôi thai đã lọt và thập thò ở âm môn làm tầng sinh môn căng giãn, hậu môn loe rộng.
Hướng dẫn cho sản phụ chỉ rặn khi có cảm giác mót rặn cùng với sự xuất hiện của cơn co tử cung.
Các thao tác hầu hết làm trong cơn rặn của sản phụ và cần phải nhẹ nhàng, tránh sự thúc ép, theo sức rặn của sản phụ giúp cho thai sổ từ từ, không làm các động tác kéo hay đẩy lên bà mẹ.
Các thao tác đỡ đẻ
Đỡ đầu
Giúp đầu cúi tốt: ấn nhẹ nhàng vào vùng chẩm trong mỗi cơn co tử cung.
Chỉ cắt tầng sinh môn khi thấy cần thiết. Tầng sinh môn được cắt ở vị trí 7 giờ.
Chỉ cắt khi tầng sinh môn đã giãn căng, cắt có giới hạn và kiểm soát.
Khi hạ chẩm tì dưới khớp vệ: sản phụ ngừng rặn, một tay giữ tầng sinh môn ở vị trí đỉnh vết rách, một tay đẩy vào vùng trán ngược lên trên, giúp đầu ngửa dần, mắt, mũi, miệng, cằm sẽ lần lượt sổ ra ngoài.
Chỉ hút dịch hoặc lau miệng thai nhi khi nước ối có phân su.
|
Hình 1: Đầu thai nhi sổ |
Hình 2: Cắt TSM và trợ giúp sổ đầu |
Đỡ vai
Quan sát xem đầu thai có xu hướng quay về bên nào thì giúp cho chẩm quay về bên đó (chẩm trái – ngang hoặc chẩm phải – ngang), kiểm tra dây rốn nếu quấn cổ: gỡ hoặc cắt (khi chặt không gỡ được).
Hai bàn tay ôm đầu thai nhi ở hai bên đỉnh thái dương, kéo thai xuống theo trục rốn – cụt để vai trước sổ trước. Khi bờ dưới cơ delta tì dưới khớp vệ thì một tay giữ đầu (cổ nằm giữa khe hai ngón cái và trỏ) tay kia giữ tầng sinh môn, nhấc thai lên phía trên và cho sổ vai sau. Ở thì này dễ rách tầng sinh môn, vì vậy phải giữ tầng sinh môn tốt và cho vai sổ từ từ.
|
Hình 3: Trợ giúp sổ vai trước |
Hình 4: Trợ giúp sổ vai sau |
Đỡ thân, mông và chi
Khi đã sổ xong hai vai, bỏ tay giữ tầng sinh môn để thân thai nhi sổ và khi thân ra ngoài thì bắt lấy hai bàn chân, người trợ thủ tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin khi chắc chắn không còn thai nào trong tử cung (xem bài Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ).
Giữ thai ở tư thế ngang, đầu hơi thấp (hoặc để thai nằm nghiêng trên phần bàn đẻ đã được kéo ra hoặc cho nằm sấp trên bụng mẹ) rồi tiến hành cặp cắt rốn. Nếu người đỡ chính còn bế giữ thai thì động tác cặp cắt rốn do người đỡ phụ thực hiện.
Chuyển thai ra bàn hồi sức, giao cho người phụ chăm sóc, làm rốn, đánh giá chỉ số Apgar phút thứ 1 và thứ 5.
Kỹ thuật đỡ đẻ kiểu chẩm cùng.
Cách theo dõi đỡ đẻ cơ bản giống như đỡ đẻ ngôi chẩm vệ chỉ khác một số điểm sau:
Khi đỡ đầu vì ngôi chỏm sổ kiểu chẩm cùng mặt thai ngửa lên phía xương mu người mẹ nên phải giúp đầu cúi bằng cách dùng đầu ngón tay ấn vào đầu thai từ dưới lên.
Khi hạ chẩm của thai ra đến mép sau âm hộ thì cho đầu thai ngửa dần ra sau để lộ các phần trán, mắt, mũi, cằm.
Khi đầu đã sổ hoàn toàn chờ cho đầu tự quay về phía nào sẽ giúp thai quay hẳn sang bên đó (trái hoặc phải ngang).
Tiếp tục đỡ vai và các phần khác của thai như với đỡ ngôi chỏm chẩm vệ
Chú ý:
Ngôi chỏm sổ chẩm cùng thường diễn biến lâu, sổ khó hơn và dễ gây sang chấn cho mẹ vì vậy tầng sinh môn có thể phải cắt rộng hơn.
Thai nhi sổ chẩm cùng cũng dễ bị ngạt vì thế cũng phải hồi sức thai thật tốt.
Theo dõi và xử lý tai biến.
Theo dõi.
Sau mỗi cơn rặn, người đỡ phụ lại nghe nhịp tim thai, báo lại cho người đỡ chính, nhằm phát hiện suy thai để có thái độ xử lí thích hợp. Khi đầu lọt thấp, trong lúc rặn, nhịp tim thai thường xuống thấp nhưng ngoài cơn co, và mẹ không rặn, tim thai trở lại bình thường. Chính vì vậy, hoàn toàn không cần thiết quá vội vã thúc ép sản phụ rặn thật nhanh, hoặc can thiệp thô bạo, dễ gây sang chấn cho thai và phần mệm của mẹ.
Luôn quan sát bụng sản phụ phát hiện kịp thời dấu hiệu dọa vỡ.
Hạ bàn đẻ nằm ngang khi thai đã sổ ra ngoài.
Sau khi đỡ đẻ, người đỡ chính phải quan sát sản phụ để kịp thời phát hiện chảy máu, vết rách và đánh giá mức co hồi tử cung và tiếp theo với xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.
Ghi lại tình hình diễn biến cuộc đẻ vào hồ sơ.
Xử trí khi cần thiết
Ngay sau khi sổ thai, rau bong dở dang gây băng huyết cần bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung ngay.
Nếu rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn (hoặc cắt chủ động): khâu lại sau khi đã sổ rau và kiểm tra bánh rau.
Nếu bị băng huyết do đờ tử cung phải tập trung cấp cứu bằng các biện pháp làm ngừng chảy máu và bồi phụ lượng máu đã mất.
Thai ngạt: phải hồi sức thai.
