một số nét cơ bản về về dịch tễ và lịch sử:
dịch tễ học
Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là một cáp cứu bụng ngoại khoa đứng hàng đầu. Theo Harvey I.P gặp 4 – 5 người/1000 dân, khoảng 6% dân bị trong đời sống của họ.
Tỷ lệ phẫu thuật chiếm 30- 40% tổng số phẫu thuật cấp cứu bụng.
Bệnh viện Việt Đức một năm mổ trung bình 456 bệnh nhân (49,8%)
Bệnh viẹn 103 (1995) một năm trung bình mổ 150 bệnh nhân (1)
Gặp mọi lứa tuổi, tỷ lệ nhiều nhất từ 20- 40 tuổi (46,12%) khác với các nhóm khác Với P+ 17 (số liêu 1996)
Tỷ lệ nam nữ khác nhau không có ý nghĩa 1/1,1
lịch sử nghiên cứu bệnh vrtc
Có thể tóm tắt 3 gia đoạn chính:
Từ nửa đầu thế kỷ 18 về trước đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh làm mủ ở hố chậu phải (HCP) và thường được coi là viêm quanh manh tràng ( perityphitis )
( theo Schwart S.I 1986 ).
Đáng chú ý nhiều công trình từ nửa sau thế kỷ 18 đã nêu lên vai trò làm chủ ở HCP là do ruột thừa, nhưng không được thừa nhận.
Mestiver .M ( 1759 ), lamotte . j ( 1766 ), Parkison (1812 ) đặc biệt là Melier. F
(1972) (người Pháp ) người đầu tiên cho ruột thừa là nguyên nhân của viêm phúc mạc. Dupuyptren . B.C (1883) đưa ra học thuyết “ áp xe vùng chậu ) do hậu quả của nhiễm khuẩn từ manh tràng chuyển qua mô thành bụng, bao quanh ruột thừa và đại tràng lên, ông phủ nhận VRTC nguyên phát. Học thuyết của Dupuytren đuợc nhiều người ủng hộ và tồn tại đến những năm 80 thế kỷ 19.
Mốc đáng chú ý là:
Ngày 18.6.1986 Fitz R. giáo sư GPB ở boston ( Mỹ ) lần đầu tiên báo cáo truớc hội các thầy thuốc Mỹ về những vấn đề chung của VRTC và hậu quả của nó. ông đặt tên cho bệnh là VRTC và đề xuất các phương pháp chẩn đoán và điều trị sớm ( Garrotte Alent; Harver I.P ; Shawartz S.I..).
Ngay sau đó Mc- burney C đã mô tả hình ảnh VRTC tạo điều kiện chẩn đoán sớm trước sớm trước khi vỡ ruột thừa.
Điểm Mc- burney. C đã mô tả hình ảnh VRTC tạo điều kiện chẩn đoán sớm trứơc khi vỡ ruột thừa .
Đường tách cơ Mc-burney trở thành rạch thông thường để cắt ruột thừa.
Người cắt ruột thừa đầu tiên là Symoud ( 1883 ). Ông cắt ruột thừa sau
phúc mạc, bổửuột thừa lấy sỏi sau đó khâu phục hồi thành ruột thừa. Sau đó: Krolin ở Đức (1884) Mohamed ở Anh (1884), Hall ở Mỹ (1886)
1890 VRTC được công nhận tại hội nghị các nhà khoa Mỹ, chủ trương thắt và vùi mỏm ruột thừa ra từ đó.
một số đặc điểm về giải phẫu và sinh lý cảu rt liên
quan đến bệnh lý và chẩn đoán
Ruột thừa là đoạn cuối của manh tràng nguyên thủy, lúc đầu ở đầu và trong manh tràng.
Do phát triển không đều (chủ yếu trước và phải) của manh tràng do ruột thừa xoay dần vào trong và lên trrên.
Ở người trưởng thành ruột thừa thông với manh tràng qua van Gerlach (hình bán nguyệt). Kích thước ruột thừa dài từ 1 cm – 20 cm hoặc hơn, nhưng trung bình 8-10 cm và đường kínhửtung bình 4-5 mm.
Mối quan hệ giữa vị tríỉuột thừa với manh tràng về bản chất không thay đổi, nhưng đầu tự do có thể tìm thấy ở nhiều vị trí khác nhau, chú ý có một tỷ lệ bất thường do manh tràng không nằm ở HCP. ( hình 1 ).
Đối với ruột thừa thì bệnh lý gặp nhiều nhất là tình trạng VRTC, đôi khi ruột thừa phát triển thành u như Carcioid hay adenocarcinoma.
Khuyết tật bẩm sinh của RT như túi thừa, 2 RT hoặc không có RT đều có thể gặp nhưng rất hiếm ( Skripnhitrenco, Detrie ) và gần đây Biemann.
Về vi thể ruột thừa có cấu trúc giống đại tràng ( Luis C.J – 1986 ). Tổ chức bạch huyết đầu tiên xuất hiện vào khoảng 2 tuần sau khi sinh. Số lượng nang tăng dần và cao nhất khoảng 200 ở tuổi 20 – 30, ngoài 30 tuổi thì giảm đột ngột xuống nửa, sau đó tiếp tục giảm và gần như mất hoàn toàn ở tuổi ngoài 60.
Về chức năng theo Schwart S.T thì ruột thừa là một phần đặc biệt của ống tiêu hoá. Từ những năm 60 người ta thấy các mảng payer của ruột thừa người có thể tương đương với túi Pabricstus của loài chim. Ruột thừa tham gia chế tiết hệ miễn dịch giống một hàng rào ngăn cản các tác nhân bên ngoài. Cắt ruột thừa tạo nên một sự thiếu hụt (không nhìn thấy) chức năng hệ miễn dịch Globulin. Vấn đề cắt ruột thừa liên quan đến ung thư đại tràng có nhiều ý kiến nhưng theo Moetel và cộng sự đã chứng minh không có nguy cơ cắt ruột thừa tạo nên K đại tràng. Đây là cơ sở đề mở rộng phạm vi cắt ruột thừa ngày nay.
nguyên nhân cơ chế bệnh sinh của vrt
Bệnh căn học và sinh bệnh học nói chung vẫn chưa được khẳng định rõ ràng.
Một số thuyết đưa ra giải thích như sau:
thuyết nhiễm khuẩn:
Giải thích do nhiều loại VR gây viêm (chủ yếu là enterococus). Nhưng một số nghiên cứu đã không phân lập được VK ở RT trong thời kỳ đầu của quá trình viêm, vì vậy học thuyết cần được giải thích điều kiện để vi khuẩn xâm nhập và ruột thừa.
thuyết rối loạn vận động:
Cho rằng vai trò quyết của VRTC là sự rối loạn nhu động mất trương lực cơ do đó bị ứ động phân làm tổn thương niêm mạcruột thừa tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập phát triển. Thuyết này cũng không giải thích được nhiều trường hợp ruột thừa viêm không có ứ đọng phân.
thuyết rối loạn thần kinh vận mạnh:
Là thuyết được giải thích nhiều nhất trong những năm gần đây:
Cơ sở của VRTC là sự co mạch ruột thừa do tác động của thần kinh và kết quả cuối cùng là rối loạn dịnh dưỡng, tạo điều kiện thuận lợi để vi khuẩn phát triển gây
nên VRTC.
một số tác giả còn đưa ra thuyết dị ứng, thuyết liên quan đến vai trò dinh dưỡng trong vrtc.
phân loại giải phẫu bệnh lý
Từ khi học thuyết về VRTC ra đời 1886, nhiều nghiên cứu về giải phẫu bệnh VRTC đã được đưa ra.
Fitz .R chỉ chia ra VRTC thủng và chưa thủng.
Các phân loại khác đáng chú ý:
Obrasov (1895) chia 5 nhóm ( VRT sỏi phân, VRT xung huyết, VRT đơn giản, VRET thủng và VRT mủ thối)
Colexop (1972) chia: VRT sỏi phân, VRT đơn giản bề mặt, VRTC hủy hoại ( bao gồm viêm tấy, hoại thư và thủng) và các biến chứng.
Boerma (1981), Skripnhitrenco 1986.
Dựa vào các phân loại trên VQY 103 từ 1993 chia ra như sau:
VRTC xung huyết Mức I
VRTC thể viêm tấy Mức I
VRT mủ Mức II
VRT hoại tử Mức II
VRTC thủng gây VPM và các biến chứng khác: mức III.
Với phân loại trên thì:
Mức I được coi là giai đoạn sớm.
Mức II, III đượcc coi là giai đoạn muộn.
Hiện nay tỷ lệ mổ VRT muộn vẫn cao từ 70-76,4 % ( 1995 )
Theo Ricci M.A ( 1991) tình trạng VPM được chia ra:
VPM lan toả.
VPM tại chỗ ( Localized peritonitis )*
VPM cục bộ ( áp xe ruột thừa).
Ricci cho rằng một tỷ lệ lớn mặc dầu ruột thừa chưa vỡ nhưng quá trình viêm đã lan qua mạc treo ruột thừa và tổ chức xung quanh. Sự phân chia này có ý nghĩa trong việc phân loại trên lâm sàng ruột thừa viêm ở giai đoạn sớm và giai đoạn muộn.
chẩn đoán vrtc
Đối với VRTC thì việc chẩn đoán sớm và mổ sớm có ý nghĩa hết sức quan trọng để làm giảm tỷ lệ biến chứng và tránh được tử vong.
Số liệu 1996 thì tỷ lệ biến chứng 0 % trước 6 giờ, tăng lên 91,43% sau 72h và tỷ lệ bệnh nhân viêm phúc mạc vẫn cao 26,20 %.Theo Ricci có thể dao động từ 18- 41 %
Các phương pháp chẩn đoán:
chẩn đoán bằng lâm sàng và xét nghiệm đơn giản:
Áp dụng cho các thể VRTC điển hình
Những căn cứ chính để chẩn đoán:
Đau ngẫu nhiên, âm ỉ khu trú về HCP ( trên 60% đâu ở các vùng khác, sau 1h – 34h khu trú về hố chậu phải, trung bình 6 – 8h).
Điểm đau khu trú ( Mc – Burney): với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 9,25%, PV +92,96%).
Ở giai đoạn muộn hơn thì các dấu hiện:
Blumberg HCP ( + )
Rowsing ( + )
Túi cùng (P) đau.
Toàn thân có hội chứng nhiễm khuẩn: Thường gặp mức độ nhẹ ( 37‑38 độ ) chiếm 74,54%. Nhiệt độ tăng 37,7 C.
Xét nghiệm: bạch cầu tăng và chuyển trái: có 76,75% BN và BC>9000/1 mm3 , 80,44% BN có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính > 70%
Giá trị một số triệu chứng lâm sàng ( đánh giá qua tính xác xuất hậu kiểm định ).
các phương pháp chẩn đoán hỗ trợ:
Thường áp dụng trong các trường hợp có lâm sàng không điển hình, hoặc một số kỹ thuật được sử dụng rộng rãi coi như thường quy nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán sớm và chính sác.
Các phương pháp chẩn đoán hỗ trợ được chia ra làm 2 loại chính:
Phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
Các phương pháp có gây sang chấn.
các phương pháp chẩn đoán bằng hình ảnh:
Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị:
Phương pháp đã được sử dụng cho chẩn đoán VRTC từ 1906 ( Hoffmann )
Có thể thấy sỏỉ phân ruột thừa, bóng hơi ruột thừa, mức nước hơi nhỏ vùn hồi tràng… có ở 24- 95% BN VRTC
Tuy nhiên độ tin cậy thấp vì có thể gặp ở nhiều nguyên nhân khác.
Chụp Barit bằng thụt:
Ruột thừa bình thường có thể chứa đầy Barit khi thụt
Nếu ruột thừa viêm, bị tắc barit không qua được: Cơ sở của chẩn đoán
Có thể giúp chẩn đoán phân biệt với một số bệnh có thể nhầm với VRTC: K đại tràng, viêm hồi manh tràng, viêm đại tràng co thắt.
Tuy vậy 10% người bình thường không xác định được và mặt khác barit có thể có
trong ruột thừa viêm.
Chụp Barit đường uống:
Được sử dụng từ đầu thế kỷ 20 nhưng ít được áp dụng hiện nay.
Siêu âm:
Siêu âm để chẩn đoán VRTC được công bố rừ 1982 ( Deutsch.A ). Những năm gần đây nghiều nghiên cứu công bố; đặc biệt là Puylaert 1986, jeffrey 1987.
Ở Việt Nam: Phan Thanh Hải, Nguyễn Quý Khoáng ( TPHCM ) đã công bố những nghiên cứu của mình từ năm 1991-11994.
Tại viên Quân y 103 đã sử dụng từ 1994.
Theo Puylaert J.B.C.M thì ruột thừa thường không nhìn thấy trên siêu âm, di động, đường kính = 6mm, không bị ép, đa số thấy được hình cắt ngang ( target sign ), một số ít có hình cắt dọc ( Finger sign ).
Chúng tôi sử dụng một số tiêu chuẩn chẩn đoán VRTC trên siêu âm theo Puylaert như sau:
Thấy được ruột thừa với đường kính ngoài > 6mm.
Có dịch xung quanh
Ấn đau khi siêu âm
Độ dày thành RT > 3mm
Kết quả siêu âm có thể đạt được độ nhạy 86.84%, độ đặc hiệu 82,35%, độ chính xác 84,45%. Chẩn đoán được 57,57% trước 24 giờ, mức I 41,02% và ở 76% có lâm sàng không điển hình (hình 2)
Chụp cắt lớp vi tính:
Tiến triển ở một nước kinh tế phát triển, có độ chính xác cao hơn.
Tuy nhiên đắt tiền và có một số hạn chế khác.
Phương pháp đồng vị phóng xạ
Nguyên lý: Các dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm có thể cho một điểm khác nhau.
Alvarado A (1986) đưa ra bảng 10 cho 8 dấu hiệu lâm sàng
Qua nghiên cứu thấy bảng điểm Alvarado quá nhấn mạnh yếu tố nhiễm khuẩn, và
còn một số dấu hhiệu lâm sàng khác không được đưa vào.
Trên cơ sở lượng hoá các dấu hiệu lâm sàng chúng tôi đề xuất bảng điểm sau:
Khi Khám lâm sàng nếu bệnh nhân > 7 điểm thì chẩn đoán xác định
nếu 6 điểm thì nghi ngờ và cần được làm các biện pháp chẩn đoán hỗ trợ (siêu âm hoặc bơm khung đại tràng)
Qua kiểm chứng trên 151 bệnh nhân kết quả chẩn đoán xác định 76,9%
Các xét nghiệm sinh hoá
Định lượng C. Protein hoạt động
Định lượng anpha interferon huyết thanh.
Xác định men biến đổi tế bào bạch cầu …
Phương pháp nhu động ruột
Theo Baklanov … thấy âm thanh tăng ở nhóm không có bệnh lý ngoại khoa và âm thanh giảm ở nhóm có VRTC năng và viêm phúc mạc.
Phương pháp đo nhiệt độ da
Emery M và cộng sự (1994) đã sử dụng nhiệt kế hồng ngoại đo nhiệt độ da trong chẩn đoán VRTC.
Đo ở hai hố chậu sau đó so sánh
Theo tác giả không có sự khác nhau có ý nghĩa (P. 0,05)
Phương pháp bơm khí đại tràng
Trên nguyên lý dấu hiệu Rowing (1907) dồn hơi hố chậu trái. Sau này Gurevich H.I (1959) dồn hơi ngay tại góc gan mạnh và sâu hơn.
Bastedo: sau khi thụt tháo, đặt 1 ống cao su sâu 15cm qua đó bơm khí vào đại tràng (DH Bastedo) 150 – 200 ml khi bệnh nhân đau do căng vùng manh tràng – ruột thừa.
Khoa B2 – bệnh viện 103 đã áp dụng từ 1991. Bơm khí đại tràng có đồng hồ đo áp lực đạt:
Độ chính xác: 91,86%
Độ nhạy: 93,52%
Độ đặc hiệu 84,84%
Kết quả NP (+) cao và sớm, so với tỷ lệ Rowsing tăng tỷ lệ dương tính từ 46,76%
lên 95,67% (P, 0,01) ( hình 3)
chẩn đoán vrtc ở một số thể không điển hình:
vrtc sau manh tràng. (10 – 12%0
Đau nhiều vùng thắt lưng
Thường sốt cao vì khi VRTC thường lan ra cả sau phúc mạc
Khám hố chậu phải
Phản ứng cơ thành bụng không rõ
Ấn sâu mới đau
Manh tràng căng hơi, rung động manh tràng đau tăng lên
Đau có thể lan xuống đùi phải (do kích thích thần kinh đùi)
VRTC sau manh tràng thường đến muộn cho nên thường sảy ra:
Viêm tấy lan toả tổ chức sau phúc mạc
Áp xe ruột thừa sau manh tràng có thể làm viêm cơ thắt lưng chậu, dễ nhầm
vrtc ở phụ nữ có thai
Thai dưới 4 tháng cần chẩn đoán phân biệt với chửa ngoài tử cung vỡ, doạ sảy …
Thai trên 4 tháng tử cung to đẩy rmanh tràng lên trên và ra sau, cơ bụng dãn nên triệu chứng có thay đổi.
Đau xuất hiện muộn, điểm đau cao hơn
Phản ứng cơ nhẹ, hoặc không rõ ràng
Đẩy tử cung sang phải bệnh nhân đau tăng
Khi đã chẩn đoán VRTC thì có thai vẫn phải mổ, nhưng sau mổ đề phòng sảy thai.
Tiêm Papaverin, Progesterol
Không cho Streptomycin, Peniclin, ( loại kháng sinh độc với thai)
vrtc ở trẻ nhỏ
Trẻ thường đau cao hơn so với bình thường
Sốt cao, các triệu chứng rầm rộn
Bệnh tiến triển nhanh dẫn đến hoại tử, viêm phúc mạc
vrtc ở người già
Triệu chứng nghèo nàn
Đau hố chậu pohải không đáng kể, âm ỉ
Sốt không cao
Phản ứng cơ yếu
Bạch cầu không tăng
Bệnh nhân thường đến muộn khi khám thường thấy cóa khối chắc hố chậu phải dễ nhầm với các u khác vùng manh tràng
các thể viêm khác
Viêm ruột thừa cấp trong chậu hông bé
Đau thấp vùng hạ vị
Có biểu hiện kích thích gây mót đi ngoài, mót tiểu tiện
Thăm âm đạo, trực tràng đau ở túi cùng Douglas
Viêm ruột thừa giữa các quai ruột:
Đau quanh rốn
Có trạng thái kích thích ruột nên bệnh nhân đi lỏng
Thường có triệu chứng bán tắc ruột
Viêm ruột thừa dưới gan :
Biểu hiện đau khu vực dưới gan
Hay gặp ở trẻ nhỏ
Dễ nhầm túi mật, DH Rowsing (+) có giá trị chẩn đoán phân biệt
tiến triển và biến chứng
tiến triển:
Nếu VRTC không được mổ kịp thời sẽ dẫn đến biến chứng
Theo thời gian tỷ lệ biến chứng càng tăng 0% trước 6h lên 91,43% ở nhóm sau 72h. Ở Việt Nam tỷ lệ viêm phúc mạc bệnh viện Việt Đức 25,51% (Đặng Văn Quế – 1982), bệnh viện Hà Tây 40,92% (Đinh Quốc Triệu – 1981), Nguyễn Văn Khoa 23% 1993 tại viện Quân y 103)
các phương pháp chẩn đoán có gây sang chấn
chọc hút hoặc chọc rửa ổ bụng
Được Root và cộng sự mô tả và áp dụng lần đầu chọc để chẩn đoán VRTC
Hoffmann cải tiến đưa ctheter só 5 vào khoang phúc mạc có hoặc không bơm rửa để phát ghiện mủ hoặc biến chứng bất thường phản ứng với ruột thừa viêm.
Ở Việt Nam, bệnh viện Việt Đức sử dụng từ năm 1986, nhưng thấy tỷ lệ âm tính từ 15 – 30 %, mặt khác để chẩn đoán VRTC thì đã muộn.
Gần đây Young VK (1993), Caldwell MT (1994) đã thông báo kết quảt chọc dịch hố chậu phải để chẩn đoán VRTC với độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 94% và cho đây là thử nghiệm có giá trị.
Tuy nhiên chẩn đoán sai khoảng 10%.
soi ổ bụng cấp cứu
Phương pháp được Kelling thực hiện 1901 trên động vật
Sau đó 10 năm Jocobaeus thực hiện trên người. Sau đó nhiều tác giả ứng dụng và thông báo kết quả của mình: Lamy (1966), Fahrladerr (1966), Paolaggi (1968)
Ở Việt Nam bệnh viện Việt Đức ứng dụng từ năm 70. Theo GS Nguyễn Thuyên soi ổ bụng cho những dấu hiệu nhìn trực tiếp, chắc chắn hơn các phương pháp khác: dễ dàng nhìn thây ruột thừa cương máu, đằu tày, khi có mủ hoại tử, khi không nhìn thấy ruột thừa cũng nhìn thấy được hiện tượng viêm phúc mạc khu trú ở hố chậu phải. Với ruột thừa sau manh tràng thể hiện manh tràng xung huyết và phản ứng phúc mạc quanh manh tràng ngoài ra soi ổ bụng có thể chẩn đoán phân biệt một số bệnh khác.
Iudin IA (1990) đã thông báo kết quả soi 846 lần trẻ em để chẩn đoán VRTC. Tác giả kết luận soi ổ bụng cấp cứu không chỉ chẩn đoán mà còn giảm được tỷ lệ mổ từ 36,2 xuống 6,2%.
nội soi qua màn hình để chẩn đoán và cắt ruột thừa
Được mô tả từ 1976 do Michel Blanche
Đặc biệt nhờ công trình Kurt Semm (1983) bác sỹ sản khoa. Phương pháp chẩn đoán và cắt ruột thừa qua nội soi được phát triển nhanh.
Ở Việt Nam Viện Quân y 103, bệnh viện Việt Đức, viện 108…cũng đã được áp dụng
Tuy nhiên gần đây theo Apalgrren K.N (Mỹ) (1995) đã đưa ra công bố: Laparosscopic is not better than open appandectomy (The American Surgeon)
biến chứng sau mổ:
Nhiều và phức tạp
tại vết mổ
Chảy máu
Nhiễm khuẩn, toác vết mổ: 15 – 40%
Thoát vị thành bụng tại vết mổ
tại ổ phúc mạc
Viêm phúc mạc sau mổ
Áp xe tồn dư
tại ống tiêu hoá
Rò manh tràng
Tắc ruột sớm: trước 2 tuần
Tắc ruột muộn: rất hay gặp, sau nhiều năm vẫ có, nguyên nhân nhiều nhất của tắc
ruột sau mổ.
với hệ tuần hoàn
Chảy máu do tuột mạch máu, ống dẫn lưu làm rách
Viêm tắc tĩnh mạch mạc treo ruột non
Tắc mạch ở xa.
điều trị
nguyên tắc:
Điều trị ngoại khoa cấp cứu
Cố gắng mổ ở mức độ I
vrtc chưa vỡ
Phẫu thuật cắt ruột thừa mở hoặc nội soi
đám quánh
Điều trị khánh suinh phổ rộng: Metronidazol
Theo dõi sát tiến triển
áp xe ruột thừa
Kinh điển: mổ dẫn lưu mủ ngoài phúc mạc
Hiện nay: chọc hút mủ dưới hướng dẫn siêu âm kết hợp kháng sinh đặc hiệu.
tài liệu tham khảo
Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND – HN 2002 tập 1, 2
Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học ĐHYHN 1984
Chuyên khoa ngoại – NXBYH – HN 1985
Tai biến và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988
Bệnh học ngoại khoa NXBYH – HN 1985 tập 1, 2 phần bụng. 1986 phần tụy lách 1991
Bách khoa thư bệnh học NXBYH – HN 2003 tập 1, 2, 3
Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND – HN 1997
Maingot sAbdominal operations. T1, T2 – Appleton & Lange, A. Simon&
Schuter company, Printed in the United State of America 1997
David Sabiton; Textbbook of Su rgery, the bilogical basis of mordem sugical practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of America 1997
Encỵclopédie Médico – Chirurgicale, Technipues chirurgicals, Appareil digestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris
