Tổng quản về quản lý chất lượng trong y tế

Khái niệm về chất lượng

Chất lượng là gì?

Chất lượng là gì? Tuỳ từng trường hợp, mỗi người sẽ hiểu khái niệm về chất lượng một cách khác nhau tuỳ thuộc vào việc họ đại diện cho ai trong hệ thống y tế.

Chất lượng – từ góc độ của người bệnh hay khách hang – liên quan đến loại hình chăm sóc và tính hiệu quả của nó, có thể chú trọng hơn vào tính tiện ích (đạo đức) như thái độ thân thiện, được đối xử tôn trọng, sự thoải mái, sự sạch sẽ và sự sẵn có của nhiều dịch vụ phù hợp với túi tiền.

Nếu nhìn từ góc độ nhân viên y tế hoặc cơ sở y tế lại sẽ quan tâm nhiều hơn đến quy trình khoa học của chăm sóc y tế, khả năng chẩn đoán và điều trị một ca bệnh mà ít để ý đến tính tiện lợi và càng ít tập trung vào khía cạnh “chăm sóc”.

Nhà quản lý cũng có quan niệm khác về chất lượng. Họ có thể cho rằng chất lượng là sự tiếp cận, hiệu lực, tính phù hợp, khả năng có thể chấp nhận được và hiệu quả trong cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. Chi phí là yếu tố quan trọng đối với nhà quản lý. Vì vậy, khi phải định nghĩa chất lượng là gì, cần phải tính đến quan điểm khác nhau của từng đối tượng. 

Nếu dựa trên các quy trình, nhiệm vụ và kỳ vọng về kết quả thực hiện thì:

“Chất lượng không có một cách ngẫu nhiên mà là kết quả của ý định quyết đoán, nỗ lực nghiêm túc, hướng đi thông minh và sự thực thi khéo léo”.

Chất lượng không xảy ra một cách tình cờ mà đòi hỏi phải được lập kế hoạch, được nhắm tới và phấn đấu để thực hiện. Lập kế hoạch là việc làm quan trọng để có được chất lượng. Xác định được đúng mục tiêu, mục đích đúng đắn và các tiêu chí phù hợp là những điều cần thiết để có được chất lượng. Tất nhiên, nỗ lực lập kế hoạch cần phải đi kèm với sự toàn tâm, sự cống hiến để thực hiện kế hoạch và đạt được các mục tiêu đặt ra. Song tất cả những điều này sẽ không trọn vẹn nếu không xem xét các khả năng và chiến lược khác nhau để lựa chọn và làm theo.

Đặt ra các ưu tiên và xác định được chiến lược quan trọng nhất là một nhiệm vụ cần phải được hoàn thành để đáp ứng yêu cầu về chất lượng. Hành động này phải được thực hiện với sự chính xác và với các kỹ năng cần thiết để triển khai công việc một cách đúng đắn và có hiệu quả. 

Dựa trên các nguyên tắc cơ bản của công tác lãnh đạo và quản lý thì:

“Chất lượng là làm việc đúng đắn ngay từ lần đầu tiên và làm điều đó tốt hơn trong những lần tiếp theo”

Người ta thường kỳ vọng người lãnh đạo phải làm việc đúng đắn ngay từ lần đầu tiên còn nhà quản lý phải làm tốt và làm đúng điều đúng đắn đó. Một ví dụ trong lĩnh vực y tế là người ta muốn một bác sĩ phải làm việc tốt, cung cấp chăm sóc sức khoẻ cho người bệnh bằng cách đặt ra các câu hỏi phù hợp, tiến hành những tìm hiểu cần thiết và thực hiện đúng quy trình. Song làm như vậy thôi là chưa đủ nếu không đi kèm với việc là phải làm tất cả những điều đó đúng cách ngay từ nỗ lực đầu tiên. Nếu quá trình đó lặp lại thì nhà cung cấp dịch vụ trở nên có kinh nghiệm hơn và do đó sẽ ngày càng trở nên hiệu suất, hiệu quả hơn, tức là cải thiện chất lượng thường xuyên. 

Chất lượng là sự cải thiện gia tăng

Đây là một định nghĩa khá đơn giản về chất lượng, thế nhưng lại khá rắc rối. Gia tăng có nghĩa là hệ thống có thể trả lời khẳng định 2 câu hỏi sau đây:

Hôm nay bạn có tốt hơn hôm qua không? Và… Liệu ngày mai bạn có tốt hơn hôm nay không?

Để trả lời các câu hỏi trên không đơn giản, muốn trả lời chính xác thì phải đo lường một cách chính xác mức độ thực hiện nhiệm vụ của một ai đó trước đây, hiện nay và tương lai. Vì vậy, đo lường mức độ thực hiện nhiệm vụ rất quan trọng  trong chất lượng và khả năng xác định được biện pháp và cách thức để đo lường mức độ thực hiện đó một cách đầy đủ và phù hợp cũng quan trọng không kém. 

Do đó, cần có một hệ thống thu thập số liệu, phân tích số liệu và báo cáo số liệu, tất cả đều liên quan đến mức độ thực hiện nhiệm vụ của hệ thống đó. Quy trình này cần phải liên kết với hệ thống thường xuyên giám sát kết quả thực hiện và thường xuyên nâng cấp khả năng thực hiện của nó.

Với những tiến bộ rất nhanh của công nghệ y tế, dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cần phải được cập nhật với các thông tin y học hiện hành và nhờ vậy bảo đảm cho các dịch vụ y tế được cung ứng thường xuyên nâng cấp hoạt động của mình.

Những quan điểm sai lầm về chất lượng

Chất lượng là thứ xa xỉ. Nếu ta hỏi một người thế nào là một sản phẩm có chất lượng, thường thì người ta sẽ trả lời đó là một sản phẩm đáng tin cậy, tiện dụng không gây rắc rối và tiết kiệm. Vì thế trong một tổ chức, một vật hoặc một sản phẩm dù không hào nhoáng hoặc xa xỉ vẫn là một sản phẩm có chất lượng.

Chất lượng là vô hình và không thể đo lường được. Tất nhiên không phải vậy. Chất lượng có thể đo lường được nếu các tiêu chuẩn và chỉ số liên quan có thể xác định và theo dõi được. Tổ chức, sản phẩm có sự tuân thủ cao về tiêu chuẩn được coi là tổ chức, sản phẩm có chất lượng.

Chất lượng là tốn kém. Hiển nhiên là không phải vậy. Chất lượng có thể tốn kém hơn khi ta xây dựng cơ sở hạ tầng để hỗ trợ nó nhưng khi đã triển khai thì chi phí sẽ không tăng mà còn giảm dần trong khi mức độ chất lượng lại tăng dần. Chất lượng làm giảm hoặc loại bỏ sự lãng phí, sự trùng lặp và sự lặp đi lặp lại công việc ban đầu.

Sai sót do lỗi cá nhân. Người ta đã chứng minh những sai lầm do lỗi hệ thống thường nhiều hơn lỗi do con người. Đã có các nghiên cứu trên thực tế phỏng đoán rằng 80-85% sai lầm là lỗi hệ thống chứ không phải lỗi của con người. Phần còn lại là các lỗi từ con người, do môi trường không hỗ trợ cho sự phát triển và cho việc đạt được kết quả.

Làm chất lượng là do phòng quản lý chất lượng. Các phòng quản lý chất lượng cần phải được gắn kết vào các tổ chức. Các phòng này sẽ chỉ chịu trách nhiệm trong việc điều phối, hướng dẫn và thúc đẩy các nỗ lực nâng cao chất lượng, nhưng không nên là một chủ thể duy nhất thực hiện cải tiến chất lượng. Nếu không, mọi người sẽ trở nên lệ thuộc vào các bộ phận đó và khiến chúng trở thành chuyên chế về chất lượng, làm mất đi tính sáng tạo của mối thành viên của tổ chức đó.

Chiều hướng và các đặc tính của chất lượng

Chiều hướng chất lượng trong chăm sóc y tế

Trong báo cáo của Viện Y khoa Hoa Kỳ năm 2001 đã xác định, chất lượng trong chăm sóc y tế là « An toàn, hiệu quả, người bệnh là trung tâm, đúng thời gian, hiệu năng và công bằng ».(Crossing the Quality Chasm: A NewHealth System for the 21st Century, 2001).

Tổ chức Y tế Thế giới cũng xác định, chiều hướng chất lượng trong y tế bao gồm (Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospital, 2007):

An toàn, Người bệnh làm trung tâm, Chăm sóc lâm sàng hiệu quả, Hiệu suất, Hướng về nhân viên, Điều hành hiệu quả.

Tính an toàn và khả năng tiếp cận

Không ai chấp nhận việc cung cấp hoặc tiếp nhận sự chăm sóc trong một môi trường không an toàn hoặc bị cho là không an toàn. Từ khía cạnh quản lý rủi ro, nhiệm vụ của thầy thuốc là bảo đảm môi trường an toàn cho người bệnh của mình. Tai nạn có nhiều hậu quả và đều là hậu quả xấu. Điều kiện không an toàn có thể dẫn đến vấn đề trách nhiệm, tổn thương tâm sinh lý, cũng như mất đi thiện chí và gây tổn hại cho danh tiếng của một cơ sở y tế trong cộng đồng. Ngoài ra, một môi trường không an toàn sẽ làm giảm năng suất vì mọi người sẽ phải mất thời gian giải quyết khiếu nại và theo đuổi kiện cáo. An toàn là một giới hạn thiết yếu và được trông đợi của chất lượng, đặc biệt là trong y tế.

Một vấn đề khác của chất lượng là khả năng tiếp cận. Chăm sóc dễ tiếp cận có nghĩa là sẵn có, chấp nhận được và người sử dụng đủ khả năng chi trả. Tính dễ tiếp cận bao gồm cả dễ tiếp cận về thực thể, về mặt tài chính cũng như về tinh thần. Ý nghĩa tinh thần cực kỳ quan trọng trong một môi trường đa văn hoá, đa hệ tư tưởng và trình độ học vấn. Chăm sóc có chất lượng cần phải được phổ biến tới “người sử dụng” trong bối cảnh của chính họ và với các điều kiện riêng của chính họ để có sự tiếp cận đúng nghĩa. Vì thế, kỹ năng truyền thông hiệu quả là điều thiết yếu trong cung ứng chăm sóc y tế dễ tiếp cận.

Hiệu quả, hiệu năng và năng lực kỹ thuật

Chỉ có những dịch vụ phù hợp và cần thiết mới được cung ứng. Sự lãng phí, lặp lại hoặc trùng lặp sẽ bị loại bỏ. Chỉ có cách thức chăm sóc khách hàng hiệu quả nhất, kinh tế nhất mới được đề cao. Trong một hệ thống vừa có đòi hỏi cao về chất lượng nhưng đi kèm với thực tế là nguồn lực hạn chế, cần có các quyết định đắn về cách kết hợp tối ưu giữa hiệu quả và hiệu năng. 

Việc cung cấp dịch vụ chăm sóc khách hàng hiệu quả theo cách thức hiệu năng đòi hỏi kỹ năng chuyên môn cao của các thầy thuốc biết áp dụng nguyên tắc “Làm đúng ngay từ lần đầu và làm tốt hơn trong những lần tiếp theo ’’. Trong chất lượng y tế, cơ sở y tế và các thầy thuốc cần phải được đào tạo và tập huấn tốt để cập nhật những kiến thức y khoa nhằm đáp ứng đòi hỏi và kỳ vọng của người bệnh. Y tế là một lĩnh vực phức tạp và nếu không có nền tảng kỹ thuật tốt, cơ hội sống còn về chuyên môn là rất yếu. Chất lượng phải đi kèm với khả năng và năng lực kỹ thuật.

Quan hệ giữa người với người, tính liên tục và sự tiện nghi

Tương tác cá nhân rất quan trọng trong cung ứng chăm sóc y tế có chất lượng. Chăm sóc y tế do các cá nhân có kỹ năng tinh tế và có trình độ học vấn cao đảm trách, tuy nhiên những cá nhân này không thể đem đến cho người bệnh một sự chăm sóc tổng thể nếu họ không hợp tác theo nhóm. Quan hệ giữa người với người vì thế đóng một vai trò rất lớn trong việc hình thành các quy trình chăm sóc và bảo đảm kết quả tích cực cho người bệnh.

Một vấn đề khác liên quan đến chất lượng là chăm sóc y tế phải được cung ứng liên tục. Điều đó có nghĩa là chăm sóc cần phải được bắt đầu, được thực hiện, được đánh giá, cải thiện và liên tục theo dõi kể cả khi người bệnh đã được điều trị khỏi bệnh. Chăm sóc được mở rộng bao hàm cả việc duy trì sự khỏe mạnh, nâng cao sức khoẻ và phòng bệnh. Hơn thế nữa, trong những trường hợp phải chuyển viện, cần phải bảo đảm các cơ sở y tế sau tiếp nhận và tiếp tục chăm sóc người bệnh để bảo đảm tính liên tục của việc chăm sóc. Sự chăm sóc ngắt quãng và một hệ thống tách rời không phải là hệ thống chất lượng. Chất lượng y tế không bao giờ có thể có được trong một hệ thống như vậy. 

Cuối cùng, khách hàng luôn luôn sẽ hài lòng hơn nếu dịch vụ chăm sóc được cung ứng trong một môi trường chấp nhận được về đạo đức. Một cơ sở y tế tập trung vào từng chi tiết nhỏ để mang lại sự thoải mái và sức khoẻ cho khách hàng chắc chắn là một cơ sở có chất lượng. Có thể đó là sự sạch sẽ, cách trang trí, hoặc các dịch vụ gia tăng, chất lượng chăm sóc y tế sẽ được tăng thêm nhờ đặc tính có giá trị như thế.

Các nguyên tắc chất lượng

Tóm tắt các nguyên tắc chất lượng 

Năng lực lãnh đạo: Đó là việc phát triển và đào tạo về kỹ năng lãnh đạo chứ không phải về quản lý. Đó là làm điều đúng đắn, kết hợp với việc làm đúng mọi việc. Đó là việc đào tạo và phát triển các kỹ năng như lắng nghe, lấy mọi người làm trọng tâm, có tầm nhìn xa trông rộng, xây dựng nhóm hợp tác làm việc, xây dựng sự đồng thuận và xác lập các mục tiêu vv. Nhà lãnh đạo là người biết đánh giá đổi mới, cải tiến và thành tích cao.

Cam kết: Cam kết của lãnh đạo có ý nghĩa rất quan trọng trong việc duy trì và thể chế hoá vấn đề chất lượng và sự cải thiện hoạt động trong các tổ chức y tế. Cam kết có nghĩa là tham gia chủ động, hỗ trợ chủ động và hào phóng qua việc bố trí nguồn nhân lực và vật lực cho các nỗ lực cải tiến chất lượng và sự tham gia chủ động của lãnh đạo trong các hoạt động cải thiện thành tích và trong các nhóm liên quan đến chất lượng.

Lấy khách hàng làm trọng tâm: Trước hết phải biết ai là khách hàng, cả bên trong và bên ngoài tổ chức. Sau đó phân loại họ thành nhóm khách hàng ‘sống còn’ và khách hàng quan trọng. Sau khi đã xác định được khách hàng, phải áp dụng các quy trình để nhận biết nhu cầu và mong đợi của khách hàng, rồi tìm ra cách đáp ứng nhu cầu và mong đợi đó.

Cải tiến theo định hướng quy trình: đối lập với cải tiến theo định hướng cấu trúc và định hướng kết quả. Theo Deming, “mỗi tổ chức được tạo thành bởi hàng ngàn quy trình”, do đó cải thiện các quy trình này sẽ dần dần từng bước và cuối cùng dẫn đến việc cải tiến tổ chức. Vì vậy, đòi hỏi tổ chức phải tự xác định những quy trình sống còn nhất, tìm cách nghiên cứu, phân tích những quy trình đó và xây dựng các biện pháp cải tiến.

Tính hệ thống: Avedis Donabedian đưa ra lý thuyết mẫu để đánh giá chất lượng tổ chức y tế, trong đó, mỗi một tổ chức là một hệ thống với 3 thành phần chính: Cấu trúc (nguồn lực), quy trình và kết quả. Vì thế, chúng ta cần phải nghiên cứu tổ chức trong bối cảnh mà các thành phần của nó có liên kết với nhau và đều cần được phân tích và xác định các thành tố cần phải cải thiện và tăng cường thêm.

Quản lí có s ự tham gia của tập thể: so với phương thức quản lý ‎dân chủ là hình thức quản lý ‎theo đó các quyết định của một nhóm sẽ được đưa ra trên nguyên tắc đồng thuận. Đồng thuận ở đây bao gồm cả sự ủng hộ “thống nhất” của tất cả thành viên trong nhóm và là phương thức để đạt được đồng thuận về mọi quyết định mà nhóm sẽ đưa ra kể cả với các mức độ ủng hộ và nhiệt tình khác nhau. Phương thức này gắn với nghệ thuật đàm phán, thuyết phục và thái độ quả quyết.

Trách nhiệm cá nhân. Trong một tổ chức có chất lượng, các nhân viên chịu trách nhiệm về những công việc hàng ngày cũng như kết quả làm việc của mình sao cho công việc thể hiện trực tiếp kết quả làm việc, tính cách cũng như sự hài lòng về công việc. Trong một tổ chức như vậy, mỗi người lao động đều nhận thức được môi trường làm việc, nhu cầu, khách hành cũng như trách nhiệm của bản thân mình. Mục đích chính của họ là bảo đảm hoàn thành nhiệm vụ cũng như kết quả làm việc đạt mức hoàn hảo mà không cần ai phải bảo họ nên hay không nên làm điều gì. Chỉ khi nhân viên hành động theo cách đó họ mới có thể tự phát hiện những lĩnh vực dễ xảy ra sai sót và khắc phục chúng, cũng như tự phát hiện thiếu sót để sửa chữa.

Trao quyền cho nhân viên. Khi bạn tới thăm một tổ chức cho dù là trực tiếp hay trực tuyến, nếu cán bộ mà bạn tiếp xúc được trao quyền thì người đó có thể làm mọi việc cần thiết để đáp ứng nhu cầu của bạn với tư cách là một khách hàng cho dù đó có phải là trách nhiệm của họ hay không. Nếu vấn đề không thuộc trách nhiệm của họ, họ sẽ tìm ra câu trả lời hoặc cách thức để đáp ứng được điều bạn muốn bằng mọi cách,trong khả năng của họ. 

Hạn chế sự khác biệt. Tiêu chuẩn hóa là một phương thức để kiểm soát sự khác biệt vì mọi người đều có thể sử dụng và áp dụng những tiêu chuẩn giống nhau cho các quy trình và cấu trúc. Kiểm soát sự khác biệt có ý ‎nghĩa vô cùng quan trọng vì sự khác biệt có tác động tiêu cực tới việc dự báo kết quả cũng như các nhu cầu cần thiết về nguồn lực. Sự khác biệt (là dao động của một quy trình xung quanh mức trung bình – có thể cao hơn hoặc thấp hơn mức đó) có thể sẽ khiến cho một quy trình khó có thể đoán trước được, vì thế kết quả của quy trình đó cũng khó dự đoán và ta khó có thể chuẩn bị đầy đủ để đối phó với tác động của nó. Vì vậy, một trong các mục tiêu của chương trình chất lượng là giảm bớt sự khác biệt, qua đó giảm bớt dao động của các quy trình xung quanh một điểm trung bình, điều này sẽ nâng cao kết quả dự báo, tiết kiệm nguồn lực và tăng cường hiệu năng.

Can thiệp đón đầu: Đối lập với các can thiệp sau, và là cách cải thiện kết quả hoạt động có hiệu quả nhất. Thay vì để tình hình trở nên xấu đi mà không làm gì, các tổ chức có chất lượng nên tìm cách để xác định những lĩnh vực dễ có sai sót và can thiệp đón đầu TRƯỚC KHI vấn đề xảy ra.. Điều này thực ra cũng giống nguyên tắc dự phòng ban đầu nhằm loại bỏ căn nguyên của sai sót trước khi nó có thể gây hại cho hệ thống. Trong phương pháp này một lĩnh vực có vấn để được xác định trước khi nó trở nên có vấn đề và sẽ được loại bỏ hoặc cải thiện.

Một quy trình không phải là một chương trình: nghĩa là sự cải tiến phải được thực hiện liên tục giống như một quy trình, chứ không phải như một chương trình có điểm bắt đầu và điểm kết thúc.

Đánh giá và công nhận: Một vấn đề liên quan đến việc đánh giá là nên thực hiện đánh giá liên tục, không phải một lần trong năm hoặc là định kỳ. Tại sao phải đợi đến kỳ hạn định sẵn mới nói với một công nhân là anh ta làm việc tốt hay kém. Tại sao không làm như vậy thường xuyên và thực hiện thưởng cho việc làm tốt và kết quả hiệu quả. Công nhận thành tích cũng nên được thực hiện một cách tự do và tiên phong. Nó có thể được thực hiện theo nhiều cách khác nhau bao gồm và không chỉ giới hạn ở hình thức thưởng tiền cũng như thưởng bằng các hình thức khác.

Số liệu có vai trò quyết định: Trong kỷ nguyên mà thực hành đều dựa vào bằng chứng, các tổ chức phải trở thành người sử dụng hiệu quả các dữ liệu và có sẵn số liệu phục vụ cho việc phân tích và hành động. Không nên quyết định tuỳ tiện mà phải dựa trên các số liệu chính xác. Ở đây, kỹ năng quản lý số liệu theo cách thích hợp cần phải được đưa vào áp dụng trong tổ chức, bao gồm việc thu thập, phân tích và báo cáo số liệu một cách hiệu quả nhằm chuyển số liệu thành các thông tin hữu ích.

Hợp tác nhóm: Có rất nhiều lý do giải thích tại sao làm việc nhóm lại có thể có hiệu quả tích cực cho kết quả cuối cùng. Nhóm có hiệu ứng cộng lực kết hợp các ý tưởng, kiến thức và kinh nghiệm của các thành viên trong nhóm. Xây dựng các nhóm làm việc hiệu quả có xác định rõ nhiệm vụ, gồm những thành viên có khả năng đáp ứng cao và các lãnh đạo năng động là mục tiêu của bất kỳ chương trình chất lượng nào đặc biệt là chương trình của một tổ chức hoạt động có hiệu quả cao.  

Liên ngành: Một nhóm đơn ngành chỉ bao gồm các thành viên trong một lĩnh vực chuyên ngành ví dụ nhóm bác sĩ hoặc nhóm điều dưỡng… Nhóm đa ngành là nhóm tập hợp các cá nhân ở một vài chuyên ngành khác nhau như trong một hội đồng hoặc một đội công tác và thường có hơn một lĩnh vực chuyên ngành tham gia. Tuy nhiên trong một nhóm liên ngành, mối quan hệ giữa các thành viên được củng cố vững chắc và tập trung vào một chức năng và một quy trình. Giữa các thành viên có một số điểm chung: ví dụ nhóm làm giảm thời gian chờ của bệnh nhân đến khám tại khoa khám bệnh ngoại trú có sự tham gia của các bác sĩ khoa ngoại trú, y tá, kỹ thuật viên Xquang và nhân viên phụ trách đăng ký khám và phụ trách bệnh viện, mỗi thành viên đại diện cho một bước hoặc một phần của quy trình khám chữa bệnh ngoại trú.

Giáo dục và đào tạo: Gần như tất cả các chuyên gia về chất lượng đều đồng ý rằng đào tạo rất quan trọng trong việc tăng cường và bổ sung các kỹ năng mới cho nhân viên. Biện pháp hiệu quả nhất là đào tạo tại chỗ – nhân viên được đào tạo ngay tại nơi họ làm việc và có thể ngay lập tức áp dụng những kiến thức đã học trực tiếp lên môi trường làm việc của mình. Tất nhiên phát triển chuyên môn đến mức cao nhất vẫn là đạt được trình độ học vấn cao hơn và điều này đi liền với việc giáo dục và đào tạo thường xuyên là cơ chế để tăng cường thành tích hoạt động của nhân .

Quản lý dự phòng: Dựa trên nguyên lý dự phòng là cách tôt nhất để chống lại bênh tật, và quản lý dự phòng là cách tốt nhất để giải quyết các vấn đề về quản lý. Đây cũng chính là nguyên tắc góp phần làm nên lý thuyết cho rằng việc xác định các lĩnh vực có khả năng dễ xảy ra sai sót nhất, hoặc xác định sớm các vấn đề (khi nó còn chưa đáng kể) là cách tốt nhất để hạn chế thiệt hại tiềm tàng do các vấn đề trên có thể gây ra nếu để chúng xảy ra, trở nên lớn hơn hoặc diễn ra kinh niên hơn.

Chuẩn hoá: Có 2 loại chuẩn hoá là chuẩn hoá theo quy trình và chuẩn hoá theo kết quả. Dù là loại nào thì nó đều là quá trình tìm được sự xuất sắc về thành tích trong một tổ chức và học cách làm và đạt được điều tương tự như vậy. Trong chuẩn hoá theo kết quả, một bệnh viện luôn luôn xem xét các bệnh viện có thành tích xuất sắc trong một hoạt động hoặc một lĩnh vực (ví dụ như một bệnh viện có tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện thấp) và lấy đó làm mục tiêu cần đạt được trong hệ thống của mình. Trong chuẩn hoá theo quy trình, bệnh viện sẽ nắm bắt vấn đề đó thêm bằng cách cử một nhóm nhân viên (ví dụ nhóm bác sĩ) tới thăm bệnh viện có thành tích nổi trội trên để học cách đạt được mức thành tích cao để đưa về thực hiện trong bệnh viện của mình. 

Các phương pháp chất lượng

Có rất nhiều phương pháp chất lượng, nhưng trong phạm vi bài này, chúng tôi xin giới thiệu 3 phương pháp chất lượng chính thường được sử dụng:

[1]- PDSA (Plan-Do-Study-Act) hay PDCA (Plan-Do-Check-Act)

[2]- Six Sigma (6 Sigma)

[3]- Quản lí tinh gọn (Lean)

Chu trình PDCA 

Khái niệm PDCA dựa trên phương pháp khoa học được phát triển từ tác phẩm của Francis Bacon năm 1620, mô tả tiến trình 3 bước là “giả thuyết” – “thực nghiệm” – “lượng giá”. Người đầu tiên áp dụng khái niệm trên vào cải tiến chất lượng là Walter Andrew Shewhart (1891-1967). Vào năm 1924 khi thực hiện một yêu cầu cải tiến chất lượng của công ty, ông đã phác thảo 4 thành tố quan trọng được xem là nguyên lý của chu trình chất lượng ngày nay. Trong những năm cuối thập niên 30 của thế kỷ trước, những ý tưởng của Shewhart được mở rộng từ quản lý chất lượng công nghiệp sang những lĩnh vực khoa học khác. Đến thập niên 50, khái niệm trên được phát triển và giới thiệu rộng rãi nhờ công của William Edward Deming. Ông mô tả dưới tên gọi “Shewhart cycle” nhưng người ta thường nhớ đến nó với tên gọi “Deming cycle”, hay chu trình cải tiến chất lượng PCDA hay PDSA. 

Chu trình PDCA là nguyên lý cốt lõi của nhiều mô hình quản lý chất lượng như TQM (Total Quality Management), CQI (Continuous Quality Improvement), được sử dụng trong hệ thống quản lý chất lượng ISO và cả trong mô hình đánh giá và công nhận chất lượng (healthcare accreditation). 

Six Sigma (6 sigma)

6 Sigma là một phương pháp được tiến hành một cách chặt chẽ, khoa học, tập trung vào việc thực hiện có hiệu quả các kỹ thuật và các nguyên tắc quản lý chất lượng đã được thừa nhận. Bằng việc kết hợp các yếu tố trong nhiều Act lĩnh vực công việc khác nhau, 6 Sigma tập trung vào việc làm thế nào để thực hiện công việc mà không có lỗi hay khuyết tật. Chữ Sigma (d) theo ký tự Hy lạp đã được dùng trong kỹ thuật xác suất – thống kê để đánh giá sự sai lệch của các quá trình. Hiệu quả hoạt động của một công ty cũng được đo bằng mức Sigma mà công ty đó đạt được đối với các quá trình sản xuất kinh doanh của họ. Các công ty truyền thống thường đặt 3 hoặc 4 Sigma là mức Sigma chuẩn cho công ty, mặc dù ở mức đó, xác suất lỗi có thể xảy ra là từ 6200 tới 67000 trên một triệu cơ hội. Nếu đạt tới mức 6 Sigma, con số này chỉ còn là 3,4 lỗi trên một triệu cơ hội. Ðiều này cho phép đáp ứng được sự mong đợi ngày càng tăng của khách hàng cũng như sự phức tạp của các sản phẩm và quy trình công nghệ mới ngày nay.     

6 Sigma không hẳn là một kỹ thuật thống kê hay một công nghệ cao, 6 Sigma dựa trên chính những kỹ thuật đã được thử nghiệm và được khẳng định giá trị từ hàng chục năm nay. Về thực chất, 6 Sigma đã loại bỏ khá nhiều các yếu tố phức tạp, 6 Sigma chỉ lựa chọn các công cụ hữu dụng nhất và đã được kiểm chứng và đào tạo cho một số nhỏ cán bộ kỹ thuật chủ chốt. Những người này sẽ được gọi là “Ðai đen 6 Sigma” và có chức năng làm đầu mối chỉ đạo việc triển khai thực hiện ở tầm vĩ mô. Vì vậy, các kỹ thuật do nhóm đai đen này sử dụng thường là các ứng dụng công nghệ cao, chẳng hạn như là các chương trình ứng dụng máy tính tiên tiến nhất. Còn các công cụ được sử dụng phổ biến nhằm cải tiến hiệu quả hoạt động được gọi tắt là DMAIC (viết tắt của các từ tiếng Anh: Define-xác định; Measure – đo lường; Analyze- phân tích; Improve-cải tiến; Control- kiểm soát). Nội dung các yếu tố này được mô tả trong bảng sau:

D (Define)	Xác định	Xác định mục tiêu của các hoạt động cải tiến. ở tầm vĩ mô trong công ty, các mục tiêu này chính là mục tiêu chiến lược, chẳng hạn như tăng lợi nhuận trên vốn đầu tư (ROI) hay tăng thị phần. ở quy mô phòng ban chức năng, các mục tiêu này có thể là năng suất hay hiệu quả hoạt động của một bộ phận sản xuất. Còn ở quy mô tác nghiệp cụ thể thì đó có thể là mục tiêu giảm tỷ lệ khuyết tật hoặc tăng số sản phẩm đầu ra đạt chất lượng… Ðể xác định các mục tiêu cho hoạt động cải tiến có thể dùng phương pháp phân tích dữ liệu thông kê để tìm kiếm các cơ hội có thể cải tiến.
M (Measure)	Ðo lường	Ðo lường hệ thống hiện hành. Cần thiết lập một hệ thống có đủ độ tin cậy cần thiết để giám sát các hoạt động cải tiến đang được tiến hành để tiến tới mục tiêu. Bắt đầu bằng việc xác định vị trí hiện tại. Có thể sử dụng các phương pháp phân tích và mô tả dữ liệu nhằm dễ dàng nắm bắt vấn đề
A(Analyze)	Phân tích	Phân tích hệ thống nhằm tìm ra cách tốt nhất vượt qua khoảng cách giữa hiệu quả đang đạt được của hệ thống hay quá trình để đạt tới mục tiêu mong muốn. áp dụng các kỹ thuật thống kê là một cách tốt để phân tích.
I (Improve)	Cải tiến	Cải tiến hệ thống. Cố gắng tìm tòi sáng tạo để tìm ra cách thực hiện công việc một cách tốt hơn, rẻ hơn, nhanh hơn. Sử dụng phương pháp quản lý dự án và các phương pháp hoạch định và quản lý khác để quản lý việc triển khai các ý tưởng cải tiến mới. Sử dụng kỹ thuật thống kê để đánh giá hiệu quả của việc cải tiến.
C (Control)	Kiểm soát	Kiểm soát hệ thống sau khi cải tiến. Thể chế hoá hệ thống sau khi cải tiến bằng cách thay đổi các vấn đề về lương thưởng, chính sách, các quy trình công việc, việc hoạch định nguồn lực, ngân quỹ, hướng dẫn công việc và các vấn đề quản lý khác. Sử dụng ISO 9000 để thể chế hoá và văn bản hoá công việc là một phương tiện rất tốt trong trường hợp này.

6 Sigma là khái niệm đang và sẽ được sử dụng ngày càng rộng rãi hơn trong các cơ sở y tế trong vài năm tới, đặc biệt trong một số lĩnh vực thực hiện kỹ thuật lặp lại với số lượng lớn như xét nghiệm y học hay chẩn đoán hình ảnh.

Hãy làm một phép so sánh giữa năng lực của một hoạt động (bệnh viện, hãng hàng không, cung cấp điện) điển hình với năng lực là 3.8 Sigma với việc đạt được năng lực là 6 Sigma.

3.8 Sigma	6 Sigma
5000 ca phẫu thuật thất bại hàng tuần	1.7 ca phẫu thuật thất bại hàng tuần
Mỗi tháng có 7 giờ bị mất điện	Trong 5 năm mới có 1 chuyến bay
Mỗi tháng có 7 giờ bị mất điện	68 đơn thuốc kê sai mỗi năm
Mỗi tháng có 7 giờ bị mất điện	34 năm mới có 1 giờ bị mất điện

Quản lí tinh gọn (Lean)

Nhiều khái niệm về Quản lí tinh gọn bắt nguồn từ Hệ thống sản xuất Toyota (TPS) và đã được dần triển khai xuyên suốt các hoạt động của Toyota từ những năm 1950. Từ trước những năm 1980, Toyota đã ngày càng được biết đến nhiều hơn về tính hiệu quả trong việc triển khai hệ thống sản xuất Just-In-Time (JIT). Ngày nay, Toyota thường được xem là một trong những công ty sản xuất hiệu quả nhất trên thế giới và là công ty đã đưa ra chuẩn mực về điển hình áp dụng quản lí tinh gọn. 

Quản lí tinh gọn đang được áp dụng ngày càng rộng rãi tại các công ty sản xuất hàng đầu trên toàn thế giới, dẫn đầu là các nhà sản xuất ôtô lớn và các nhà cung cấp thiết bị cho các công ty này. Quản lí tinh gọn đang trở thành đề tài ngày càng được quan tâm tại các công ty sản xuất ở các nước phát triển khi các công ty này đang tìm cách cạnh tranh hiệu quả hơn đối với khu vực châu Á.

Trong y tế, quản lí tinh gọn cũng ngày càng được áp dụng rộng rãi với góc nhìn bệnh viện là một hệ thống phức tạp với hàng loạt các quy trình và mối liên hệ.

Chi phí y tế đang ngày càng gia tăng nhanh chóng, nhiều sai sót có thể phòng ngừa được đã xảy ra. Quản lí tinh gọn có thể áp dụng tại bệnh viện và các cơ sở y tế nhằm làm giảm lãng phí và các chi phí không cần thiết.

(Nguồn:http:/www.gmlvn.com/vn/dich–vu–dao–tao/lean–quan–ly–tinhgon)

Các nguyên tắc chính trong Quản lí tinh gọn có thể được tóm tắt như sau:

Nhận thức về sự lãng phí

Bước đầu tiên là nhận thức về những gì có và những gì không làm tăng thêm giá trị từ góc độ khách hàng. Bất kỳ vật liệu, quy trình hay tính năng nào không tạo thêm giá trị theo quan điểm của khách hàng được xem là thừa và nên loại bỏ. Ví dụ như việc giảm thời gian và khoảng cách đi lại của nhân viên y tế và người bệnh trong bệnh viện.

Chuẩn hoá quy trình

Lean đòi hỏi việc triển khai các hướng dẫn chi tiết gọi là Quy trình chuẩn, trong đó ghi rõ nội dung, trình tự, thời gian và kết quả cho tất cả các thao tác do nhân viên thực hiện. Điều này giúp loại bỏ sự khác biệt trong cách các nhân viên y tế thực hiện công việc.

Quy trình liên tục

Trong sản xuất, Lean thường nhắm tới việc triển khai một quy trình sản xuất liên tục, không bị ùn tắc, gián đoạn, đi vòng lại, trả về hay phải chờ đợi. Khi được triển khai thành công, thời gian chu kỳ sản xuất sẽ được giảm đến 90%. Trong y tế điều này có thể nhận thấy và áp dụng trong quy trình khám bệnh, quy trình phẫu thuật, xuất viện v.v…

Sản xuất “Pull”

Còn được gọi là Just-in-Time (JIT), sản xuất Pull chủ trương chỉ sản xuất những gì cần và vào lúc cần đến. Sản xuất được diễn ra dưới tác động của các công đoạn sau, nên mỗi phân xưởng chỉ sản xuất theo yêu cầu của công đoạn kế tiếp.

Chất lượng từ gốc

 Lean nhắm tới việc loại trừ phế phẩm từ gốc và việc kiểm soát chất lượng được thực hiện bởi các công nhân như một phần công việc trong quy trình sản xuất.

Liên tục cải tiến

Lean đòi hỏi sự cố gắng đạt đến sự hoàn thiện bằng cách không ngừng loại bỏ những lãng phí khi phát hiện ra chúng. Điều này cũng đòi hỏi sự tham gia tích cực của nhân viên trong quá trình cải tiến liên tục.

Các chuyên gia y tế ước tính rằng, khoảng 30-50% các hoạt động y tế có thể được coi là lãng phí. Cơ hội sử dụng Lean để giảm chi phí là rất lớn, mang lại lợi ích cho người bệnh, nhân viên y tế, bệnh viện, cơ sở y tế và cộng đồng.

So sánh các phương pháp cải tiến:

	PDCA	6 Sigma	Lean
Các bước quy trình	Lập kế hoạch(Plan); Thực hiện (Do); Đánh giá (Check/Study); Kế hoạch tương lai (Act)	Thiết kế (Design); Đo lường (Measure); Phân tích (Analyze); Cải tiến (Improve); Kiểm soát (Control);	Loại trừ các bước thừa không giá trị; Loại trừ các sản phẩm lỗi hỏng; Giảm thời gian của chu kỳ sản xuất;
Trọng tâm cải tiến	Chu trình cải tiến nhanh nhằm xác định cải tiến quy trình một cách tối ưu	Giảm lỗi,hỏng; Khách hàng là trung tâm	Tăng hiệu năng; Loại trừ các hoạt động vô giá trị, giảm sự sai lệch và thời gian thực hiện chu kỳ; Sản phẩm được mang đến khi khách hàng muốn và cần.
Sử dụng lí tưởng	Các dự án mục tiêu được lựa chọn và cải tiến; Thời gian và nguồn lực hạn chế.	Các dự án mục tiêu được lựa chọn để cải tiến với nguồn lực sẵn có. Dự án có các hoạt động được lặp đi lặp lại với tần số cao.	Quan tâm đến hiệu năng của quy trình. Quy trình có thể xác định rõ và có nhiều hoạt động vô giá trị.
Những công cụ hỗ trợ để thành công	Môi trường thử nghiệm áp dụng và thí điểm áp dụng các ý tưởng	Biểu đồ kiểm soát quy trình có số liệu thống kê, chuyên gia 6 sigma (“đai đen”; “đai xanh”)	bản đồ dòng giá trị (Value stream mapping), phân tích giá trị; Kaizen.

Tùy thuộc điều kiện của từng cơ sở y tế, có thể vận dụng các phương pháp trên để áp dụng cải tiến chất lượng. Với điều kiện nguồn lực hạn chế hiện nay ở Việt Nam, trước mắt áp dụng chu trình PDCA sẽ có nhiều thuận lợi và mang lại hiệu quả tức thì.

Tài liệu tham khảo

Viện Y khoa Hoa Kỳ. Crossing the Quality Chasm: A NewHealth System for the 21st Century, 2001.

Tổ chức Y tế Thế giới. Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospital, 2007:

Viện nghiên cứu hệ thống y tế-Bộ Y tế Malaysia. Promoting for Quality of Healthcare. 2004.

Juran Joseph M. ; Godfrey Blanton A. Juran’s Quality Handbook. Fifth edition, 1999.

USAID. A Modern Paradign for Improving Healthcare Quality (2002), pages: 51-76.

USAID. Quality Assurance Project. Monitoring the Quality of Hospital Care.

American College of Medical Quality. Medical Quality Management-Theory and Practice, 2010.

http://asq.org/learn-about-quality/cause-analysis-

tools/overview/pareto.html

http://en.wikipedia.org/wiki/Shewhart  

http://www.teamtechnology.co.uk/tda/  

http://www.gmlvn.com/vn/dich-vu-dao-tao/lean-quan-ly-tinh-gon