Bệnh học
Đại cương
Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất cơ thể, nặng khoảng 15 – 25 gam. Nội tiết tố do tế bào tuyến giáp tiết ra rất quan trọng đối với sự tăng trưởng của cơ thể và tiến hoá của nòi giống. Trong tuyến giáp có rất nhiều mạch máu, có 560ml máu chảy qua 100 gam tổ chức tuyến/phút. Thể tích tuyến giáp tuỳ thuộc vào dinh dưỡng, giới, tuổi, khí hậu.
Tác dụng của hormone tuyến giáp
Ảnh hưởng đến chuyển hoá cơ bản của cơ thể. Gia tăng tiêu thụ mức độ oxy.
Ảnh hưởng lên chuyển hoá chất đạm.
Gia tăng chuyển hoá mỡ.
Gia tăng phân hủy chất glycogene, muối chất khoáng, vitamin.
Mức độ và các xét nghiệm cận lâm sàng
Mức độ
Bướu giáp độ 1: chỉ nhìn thấy khi người bệnh nuốt.
Bướu giáp độ 2: bướu lộ dưới da.
Bướu giáp độ 3: bướu lộ hẳn ra khỏi vòng cổ.
Bướu giáp độ 4: sa xuống phía dưới xương ức.
Xét nghiệm cận lâm sàng
Đo chuyển hoá cơ bản: bình thường là khoảng ± 10% – ± 15%. Chuyển hoá cơ bản cao là cường giáp, chuyển hoá cơ bản thấp là suy giáp (xét nghiệm này không áp dụng nữa).
Cholesterol trong máu: bình thường từ 180 – 220 mg%. Cholesterol tăng trong suy giáp và giảm trong cường giáp. Thử nghiệm hấp thu Iode đồng vị phóng xạ trong 24 giờ.
Định lượng T.S.H (thyroid stimulating hormone), T3 và T4:
T.S.H: Nam (1,72 ± 0,99 mUI/l), nữ (1,81 ± 1,03 mUI/l).
T3: Nam (1,979 ± 0,588nmol/l), nữ (1,99 ±0,522nmol/l).
T4: 51 – 151nmol/l.
Siêu âm: giúp phát hiện bướu khó chẩn đoán, đo chính xác thể tích tuyến giáp, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị.
Chỉ định điều trị ngoại khoa
Tất cả các bướu giáp khi điều trị nội khoa sẽ gặp thất bại.
Bướu giáp thể nhân nhu mô cần cắt bỏ sớm vì có nguy cơ ung thư cao, u độc.
Bướu giáp có dấu hiệu chèn ép, K tuyến giáp giai đoạn đầu, thẩm mỹ, Basedow có biến chứng.
Chăm sóc trước mổ
Cần chuẩn bị tốt trước mổ đề phòng những biến chứng sau mổ.
Ổn định cường giáp: nếu sử dụng Iode để điều trị cường giáp, điều dưỡng nên cho uống với nước hay nước trái cây qua ống hút sau bữa ăn. Theo dõi dấu hiệu ngộ độc Iode: phù nề niêm mạc miệng, tiết nhiều chất nhầy, nước miếng, nôn và nôn ói, kích ứng da. Nếu có dấu hiệu ngộ độc thì ngưng uống Iode ngay, điều dưỡng viên báo cáo và ghi chú lại.
Đánh giá tình trạng tim mạch, đo điện tim, SGOT, ion đồ, siêu âm tim, dấu chứng sinh tồn (chú ý nhất là tần số mạch).
Giáo dục người bệnh cách tự chăm sóc sau mổ, giúp người bệnh hợp tác hít thở sâu, ho, tập vận động chân.
Hướng dẫn người bệnh trước mổ cách xoay đầu và tránh căng vết khâu cũng như nâng đầu người bệnh khi di chuyển sau mổ.
Quy trình điều dưỡng chăm sóc người bệnh sau mổ
Nhận định tình trạng người bệnh
Tri giác: tỉnh, lừ đừ hay tiếp xúc tốt.
Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
Suy giảm tuần hoàn do chảy máu
Lượng giá điện giải, hemoglobin, Hct, phát hiện sớm nhất dấu hiệu chảy máu. Đo dấu chứng sinh tồn, màu sắc da niêm, tri giác. Kiểm tra chảy máu ở băng vết mổ, nên thăm khám vùng cổ để phát hiện chảy máu dọc theo vùng cổ người bệnh. Cần thực hiện băng cầm máu nếu có. Nếu tình trạng người bệnh có nguy cơ mất máu thì điều dưỡng thực hiện dịch truyền, truyền máu.
Kiểu thở không hiệu quả do phù nề thanh quản, đau do tổn thương thanh khí quản sau mổ
Lượng giá tần số thở, thở sâu, kiểu thở. Phát hiện sớm nhất dấu hiệu chèn ép khí quản do phù nề hay chảy máu: khó thở, thở không đều, cổ sưng, nuốt khó, chảy máu vết mổ. Đánh giá mức độ hôn mê, hoảng sợ, kích thích, tím tái của người bệnh.
Luôn để sẵn dụng cụ hút đờm và khay mở khí quản để xử trí kịp thời, phòng trường hợp chèn ép thanh quản. Cần chuẩn bị dụng cụ cấp cứu như: máy hút đờm, dụng cụ đặt nội khí quản hay mở khí quản, khí dung, mask thở, oxy trước, trong và sau khi rút nội khí quản. Trước khi rút nội khí quản nên giải thích và hướng dẫn người bệnh hợp tác để người bệnh an tâm sau rút. Sau khi rút nội khí quản người điều dưỡng cần theo dõi sát hô hấp 15 phút/lần/3 giờ sau và nếu người bệnh không có dấu hiệu khó thở thì theo dõi thưa dần. Cần hút đờm, nhớt nếu như người bệnh chưa khạc nhổ được.
Xoay đầu khó khăn do đau vết mổ
Cho người bệnh nằm ở tư thế semi – Fowler để giúp người bệnh thở dễ. Lượng giá sự phù nề của vết mổ, đắp đá lạnh quanh cổ khi thích hợp. Quan sát cách phát âm, đánh giá đau, bảo đảm có sự thoải mái, không có giảm âm trong giao tiếp. Xoay đầu và ngực tránh căng vết mổ. Nên cho người bệnh tập xoay cổ từ từ khoảng 3 – 4 lần/ngày. Người bệnh được hướng dẫn tập cổ như gập, duỗi, dang, nghiêng sang bên. Người bệnh được xem xét màu da sẹo ở cổ và được coi như nếp nhăn. Có thể ngụy trang che dấu sẹo bằng khăn choàng cổ, vòng cổ trang sức, áo cổ cao. Người bệnh nên uống trong ngày đầu sau mổ, ăn thức ăn mềm vào ngày thứ 2.
Thay đổi nhận thức do hạ calci máu
Lượng giá dấu hiệu hay triệu chứng thiếu calci như chuột rút. Kiểm tra dấu hiệu Chvostek’s và Trousseau’s (hình 28.1) 2 giờ/1 lần. Kiểm tra vận động 2 giờ/1 lần. Kiểm tra dấu chứng sinh tồn trong 4 giờ/1 lần. Quan sát sự thay đổi cá tính. Nên dự trữ dung dịch calcium gluconate và dụng cụ tiêm tĩnh mạch bên giường để tiêm ngay khi hạ calci máu.
Suy giảm tiếng nói trong giao tiếp
Lượng giá cường độ và âm vang của tiếng nói 1 – 2 giờ sau mổ giúp đánh giá sự hồi phục của dây thanh âm. Không khuyến khích người bệnh nói nhiều để ngăn ngừa phù nề dây thanh âm. Người bệnh có thể bị khản tiếng trong vài ngày. Theo dõi phù nề vết mổ. Hướng dẫn người bệnh giao tiếp bằng cử điệu. Cho người bệnh giấy bút để giao tiếp.
Biến chứng sau mổ
Chảy máu sau mổ
Thường xảy ra sau mổ cắt tuyến giáp nên người điều dưỡng cần quan sát vết mổ để phát hiện chảy máu. Máu có thể chảy dọc theo cổ nên không thấy dấu hiệu thấm vào băng, điều dưỡng nên thăm khám để phát hiện và xử trí kịp thời cho người bệnh.
Mất tiếng, khản tiếng sau mổ
Thường là tạm thời do phù nề sau đặt nội khí quản, do viêm thanh quản sau mổ. Điều dưỡng giúp người bệnh an tâm, thực hiện thuốc giảm phù nề, kháng viêm theo y lệnh và hướng dẫn người bệnh cách tập nói từ từ, tránh uống hay ăn thức ăn quá cứng trong những ngày đầu sau mổ. Mất tiếng vĩnh viễn do cắt lầm dây thần kinh quặt ngược, hay dây thanh quản. Đây là vấn đề khó khăn cho người bệnh vì ngoài mất tiếng nói người bệnh còn khó thở và hụt hơi khi nói chuyện. Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh cách hít thở sâu, cách giao tiếp bằng ngôn ngữ tư thế, tái khám ngay khi khó thở.
Hạ calci máu
Nên thực hiện bù ngay calci bằng cách tiêm tĩnh mạch trong trường hợp hạ calci cho người bệnh. Theo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng do thiếu calci.
Xẹp khí quản
Người bệnh thường xuyên khó thở. Hướng dẫn người bệnh cách thở sâu, người bệnh tái khám để có xử trí thích hợp.
Nhiễm trùng vết mổ
Đây là vấn đề thẩm mỹ cho người bệnh nhất là phái nữ. Điều dưỡng cần rửa tay trước khi chăm sóc vết mổ, nên phát hiện sớm dấu hiệu nhiễm trùng và thực hiện kháng sinh kịp thời theo y lệnh. Nên rút chỉ sớm hơn, khoảng 5 ngày sau mổ. Rút dẫn lưu vết mổ sớm, thường 6 giờ sau mổ, nếu người bệnh không có dấu hiệu chảy máu sau mổ.
Thiểu năng giáp
Sau mổ cắt tuyến giáp toàn phần người bệnh có nguy cơ thiểu năng giáp vì thế cần hướng dẫn người bệnh và gia đình cách chăm sóc và uống thuốc suy giáp.
Cơn bão giáp
Đây là biến chứng đáng sợ nhất: nhiệt độ tăng cao, mạch tăng, huyết áp giảm, vật vã, hôn mê và chết rất nhanh nếu không cấp cứu kịp thời. Để phòng ngừa điều dưỡng phải thực hiện y lệnh cho người bệnh uống thuốc bình giáp trước mổ.
Giáo dục người bệnh
Giúp người bệnh biết các dấu hiệu và triệu chứng nhược giáp, cường giáp, hạ calci máu.
Giúp người bệnh biết tên thuốc, tác dụng, liều lượng, thời khoá biểu, chỉ định thường quy, tác dụng phụ của thuốc hormone tuyến giáp.
Người bệnh được điều trị ổn định tuyến giáp trong suốt thời gian mổ. Điều trị sau mổ hoàn tất bởi việc uống thuốc kháng giáp từ 1 – 2 tháng để ổn định tuyến giáp và với Iodine trong 7 – 10 ngày…
Cắt nhầm tuyến phó giáp hay tổn thương hậu quả giảm calci trong máu và co giật.
Thông tin cho người bệnh về sự thiệt hại tổn thương thanh quản trong suốt thời kỳ mổ vì người bệnh sẽ bị mất tiếng, khản tiếng bởi liệt dây thừng thanh âm.
Thông tin cho người bệnh bị suy giáp vĩnh viễn sau 1 năm khi cắt bỏ bán phần tuyến giáp ở người bệnh bị Basedow.
Tài liệu tham khảo
Frances Donovan Monahan Marianne Neighbors, Knowledge base for Patient with Respiratory
Dysfunction, chapter 14, Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice, 2nd Edition, WB Saunders company, 1998, 580 – 590.
Linda B. Haas, Endocrineproblem, chapter 47, section 8, Medical Surgical Nursing, four Edition, Lewis Collier Heitkemper/MOSBY, 1992, 1491 – 1499.
Debra C. Broadwell, Endocrine and Metabolic Systems, chapter 9, Mosby’s Manual of Clinlcal Nursing, Jun M.Thompson – Gertrude K. Mcfarland – Jane E. Hirsch – Susan M. Tucker – Arden C, Bowers, second Edition, the C.V, Mosby Company, 964 – 966.
Nguyễn Hoài Nam, Bệnh bướu giáp, Bệnh học và điều trị học ngoại khoa lồng ngực – tim mạch – thần kinh, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 2002, 197.
Chăm sóc ngoại khoa (Tài liệu thí điểm giảng dạy điều dưỡng Trung học), Đề án hỗ trợ hệ thống đào tạo 03 – SIDA, Hà Nội, 1994, 167.
