Bệnh học
Giải phẫu lồng ngực
Ngực được tạo bởi khung xương và sụn gồm 12 đốt sống ngực, xương ức, xương sườn và sụn sườn. Khung sườn hình nón cụt có hai lỗ, lỗ dưới được cơ hoành bít lại, cơ hoành chính là nơi phân chia ổ bụng với lồng ngực.
Xương ức: là xương dẹt nằm tại thành trước ngực gồm cán ức, thân ức và mỏm mũi kiếm. Mỗi bờ bên có 7 khuyết sườn để khớp với 7 sụn sườn.
Xương sườn: gồm 12 đôi xương sườn, xương sườn dài, dẹt, cong ở hai bên lồng ngực. Xương sườn 1 rộng và ngắn nhất, mặt trên có tĩnh mạch dưới đòn ở phía trước và rãnh động mạch dưới đòn ở phía sau, mặt dưới không có rãnh sườn. Xương sườn 11 và 12, đầu sườn chỉ có 1 mặt khớp, không có cổ sườn, củ sườn và góc sườn. Xương sườn 12 không có rãnh sườn và ngắn hơn xương sườn 11.
Sụn sườn: sụn sườn nối thân sườn với xương ức ở khuyết sườn. Bảy sụn sườn trên bám vào xương ức.
Ba sụn sườn dưới 8, 9, 10 thì bám vào xương ức qua sụn sườn. Sụn sườn 11, 12 không có sụn lơ lửng.
Chức năng sinh lý hô hấp
Hô hấp là đem oxy từ khí trời vào tế bào và đem CO2 của tế bào ra khí trời, gồm 4 giai đoạn:
Sự thông khí ở phổi: trao đổi khí giữa phế nang và khí trời gọi là hô hấp ngoại;
Khuếch tán oxy và CO2 giữa khí phế nang và máu;
Sự chuyên chở oxy và CO2 trong máu, dịch cơ thể để đến và rời khỏi cơ thể;
Sự trao đổi oxy giữa dịch cơ thể và tế bào gọi là hô hấp nội.
Mục đích cuối cùng của hô hấp là dùng oxy hấp thu được để đốt các thực phẩm trong tế bào lấy năng lượng và khí CO2 sinh ra trong quá trình này sẽ được thải ra ngoài.
Tác dụng của cơ hô hấp:
Cơ hô hấp thay đổi thể tích lồng ngực bằng 3 cách:
Tăng đường kính trước sau bằng cách nâng xương sườn và xương ức. Tăng đường kính trên dưới do cơ hoành kéo xuống dưới.
Tăng đường kính ngang.
Động tác hít vào
Cơ hoành là cơ hô hấp chính làm thay đổi 75% thể tích lồng ngực, các dây thần kinh vận động là C3 và C5. Cứ 1 cm di chuyển của cơ hoành làm tăng thể tích lồng ngực lên 200cm3.
Cơ liên sườn ngoài là cơ hít vào quan trọng.
Cơ hô hấp phụ hay gắng sức: ức đòn chũm, cơ răng trước, cánh mũi, cơ má, cơ lưỡi.
Động tác thở ra:
là động tác thụ động, các cơ gắng sức gồm cơ liên sườn trong và cơ thành bụng trước.
Áp suất âm trong màng phổi
Sau khi hít vào bình thường: áp suất âm là –6mmHg.
Sau khi thở ra bình thường: áp suất âm là –2,5mmHg.
Sau khi hít vào hết sức: áp suất âm màng phổi là –30mmHg.
Sau khi thở ra hết sức: áp suất âm màng phổi là –5mmHg hay = 0.
Áp suất âm có tác dụng giúp lá tạng bám sát vào lá thành, giúp máu về tim, trao đổi khí tốt.
Sự chuyên chở oxy và co2:
Máu đỏ chuyên chở oxy cho mô và lấy CO2 về phế nang. Hemoglobine làm tăng khả năng chuyên chở oxy lên đến 70 lần. Những yếu tố ảnh hưởng lên ái lực Hb và oxy là nhiệt độ tăng, pH giảm; chất 2,3 Diphosphoglycerate có nhiều trong hồng cầu, chất này làm tăng sự nhả oxy từ Hb (hồng cầu tăng khi lên vùng cao, khi hoạt động), giảm đối với máu dự trữ ở ngân hàng. Ngộ độc CO gây chết người do CO gắn ở những điểm gắn của oxy.
|
Hô hấp: Giai đoạn sớm: người bệnh thở nhanh . Giai đoạn trễ: thở khó có cố gắng, thở khó khi nghỉ ngơi, sử dụng cơ phụ, ngừng thở. Tuần hoàn: Giai đoạn sớm: mạch nhanh, huyết áp tăng trung bình, rối loạn nhịp tim. Giai đoạn trễ: huyết áp giảm, da tím tái, lạnh, ẩm. Thần kinh: Giai đoạn sớm: hoảng sợ, kích động, bứt rứt. Giai đoạn trễ: lơ mơ, kích động dữ dội, mê. Dấu hiệu khác: toát mồ hôi, nước tiểu giảm, mệt. |
Bảng 26.1. Bảng nhận định dấu hiệu thiếu oxy
Chức năng sinh lý tim mạch
Điều hoà hoạt động của tim
Hệ tuần hoàn gồm có tim và hệ thống mạch máu là một hệ thống vận tải cung cấp các chất dinh dưỡng, oxy đến mô; phân phối các hormone đến các cơ quan tiếp nhận, đem CO2 và các chất cần đào thải chuyển hoá đến thận. Sự tuần hoàn được điều chỉnh bởi nhiều yếu tố nhằm ổn định lượng máu tại mao mạch để thích hợp với từng bộ phận của cơ thể đặc biệt là tim và não.
Hệ thần kinh thực vật
Kích thích hệ phó giao cảm làm giảm sức co thắt tim, giảm trương lực cơ tim, tim giãn to và mềm hơn, giảm vận tốc truyền trong tim, P–Q trên ECG kéo dài. Kích thích hệ giao cảm thì có tác dụng ngược lại.
Cơ chế phản xạ
Phản xạ áp cảm thụ quan làm tim đập chậm, huyết áp giảm. Phản xạ tim khi máu về tim nhiều làm tăng nhịp tim, thất trái bị căng gây giảm huyết áp và nhịp tim. Phản xạ Gollzt đấm mạnh vào vùng thượng vị hoặc co kéo các tạng ở bụng khi giải phẫu có thể làm ngưng tim.
Ảnh hưởng của vỏ não
Lo lắng, kích thích làm tim đập nhanh. Sợ hãi và đau khổ làm tim đập chậm.
Ảnh hưởng của các hormone
Hormone tuyến giáp làm tim đập nhanh, tăng sức co thắt và làm tăng sự tiêu thụ oxy của cơ tim.
Ảnh hưởng của khí hô hấp trong máu
PCO2 tăng và giảm đưa đến tăng nhịp tim nhưng nếu PO2 quá thấp sẽ dẫn đến tình trạng cơ tim thiếu chất dinh dưỡng, cơ tim có thể ngừng đập. Nhưng nếu PO2 máu tăng và PCO2 giảm thì tim đập chậm.
Ảnh hưởng của nồng độ ion trong máu
Ion Na+ giảm phức hợp điện tim có điện thế thấp. Ion K+ cao gây liệt nhĩ, phức hợp QRS kéo dài gây loạn nhịp, tim có thể ngưng đập ở thì tâm trương. Ion Ca2+ tăng làm tăng co thắt cơ tim, tim giãn kém lúc tâm trương và ngưng đập lúc tâm thu, tăng ngộ độc của thuốc Digitaline, nhưng tăng K+ thì ngược lại.
Ngoài ra khi nhiệt độ tăng, vận động làm tăng nhịp tim, và hít vào cũng làm tăng nhịp tim.
Chỉ định của phẫu thuật lồng ngực
Phẫu thuật các bệnh về phổi: ung thư phổi, u phổi, lấy dị vật trong nhu mô phổi, dẫn lưu áp-xe phổi.
Bệnh về màng phổi: mủ màng phổi, tràn dịch hay tràn máu màng phổi.
Bệnh về tim: bệnh van tim, bệnh dày dính màng tim, ghép tim, thoát vị cơ hoành…
Chấn thương: chấn thương ngực, tràn máu màng phổi, vỡ trung thất, thủng phổi do đạn bắn…
Quy trình chăm sóc trước mổ
Nhận định tình trạng người bệnh
Hỏi
Dấu hiệu và triệu chứng của ho khạc, ho ra máu, đau ngực, khó thở.
Tiền sử hút thuốc lá, thời gian đã hút, số lượng điếu thuốc hút trong ngày. Thường người bệnh không khai thật, điều dưỡng cần phải quan sát răng người bệnh thường đóng viền đen hay màu vàng của khói thuốc, môi thâm, quan sát ngón tay 2, 3 của người bệnh thấy vàng và xạm.
Bệnh lý kèm theo: bệnh lý về tim, bệnh lý về phổi, tiểu đường.
Thuốc người bệnh đang sử dụng như: trong bệnh tim người bệnh thường uống Digitalin, Aspirine trong đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim; huyết áp, dùng thuốc huyết áp; người bệnh suyễn thường dùng Corticoid kéo dài, thuốc suyễn.
Khám
Đo tần số thở, người bệnh khó thở kiểu nào, đánh giá kiểu thở. Điều dưỡng nhận định huyết áp, các vấn đề về mạch như mạch nhanh hay chậm, rối loạn nhịp tim, diễn tả nhịp mạch bất thường. Tình trạng tim phổi người bệnh với mức độ đáp ứng khi nghỉ ngơi, khi sinh hoạt.
Nghe: nghe phổi để nhận định cường độ tiếng thở ở những vùng khác nhau, nghe tiếng tim để phát hiện các dấu hiệu bất thường.
Nhìn: tổng trạng người bệnh, dáng đi mệt mỏi, da niêm, sự cân đối của lồng ngực, kiểu thở, co kéo liên sườn, ngực hình thùng…
Sờ: đánh giá âm thở, rung thanh, rung miêu, nhịp đập mỏm tim.
Gõ: đánh giá tiếng gõ bất thường (vang hay đục).
Đánh giá chức năng hô hấp tim mạch trước mổ: dấu hiệu khó thở, tình trạng thiếu oxy, rối loạn vận mạch, người bệnh mệt.
Thực hiện đo phế dung kế, X quang tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm tim, đo khí máu động mạch. Xét nghiệm cơ bản máu, ion đồ (chú ý Kali), CO2, nhóm máu.
Tuổi, tổng trạng chung, dấu chứng sinh tồn, phù, nước xuất nhập.
Chuẩn bị trước mổ
Thực hiện công tác tư tưởng cho người bệnh
Cần giải thích cho người bệnh an tâm, tin tưởng vào thầy thuốc vì phẫu thuật ngực thường là phẫu thuật lớn nên người bệnh dễ lo lắng. Tránh làm cho người bệnh choáng do lo sợ trước mổ. Hỗ trợ tinh thần người bệnh như cung cấp cho người bệnh thông tin về ca mổ, cho người bệnh tiếp xúc với những người bệnh đã phẫu thuật thành công.
Chuẩn bị người bệnh
Cho người bệnh ngưng thuốc lá trong vòng 1 tuần trước mổ. Hướng dẫn người bệnh cách thở sâu, tập thở giúp tăng cường chức năng trao đổi khí ở phổi. Tránh cho người bệnh ở vùng khói bụi, tránh cho người bệnh tiếp xúc với những người bệnh bị cúm, bệnh nhiễm trùng hô hấp, khám và phát hiện các bệnh nhiễm trùng và thực hiện các y lệnh điều trị dứt điểm cho người bệnh.
Đối với người bệnh mổ van tim bắt buộc phải thực hiện y lệnh kháng sinh trước mổ. Với người bệnh đang điều trị thuốc tim mạch hay thuốc hô hấp, điều dưỡng cần báo cáo và ghi hồ sơ đầy đủ tên thuốc, liều lượng người bệnh đang sử dụng, thời gian dùng thuốc, cần thông báo ngay cho người bệnh khi có y lệnh ngưng thuốc trước khi phẫu thuật.
Chuẩn bị người bệnh một ngày trước mổ
Điều dưỡng sửa soạn vùng da mổ: người bệnh tắm rửa sạch sẽ, nên tắm với dung dịch sát trùng pha loãng… Điều dưỡng hướng dẫn cách tắm cho người bệnh. Cạo lông ở nách, ngực vào buổi sáng trước mổ. Sáng ngày trước mổ, người bệnh ăn thức ăn nhẹ, dễ tiêu. Chiều tối ngày trước mổ và sáng hôm mổ nhịn ăn hoàn toàn. Thụt tháo và thực hiện tiêm thuốc an thần đêm trước mổ, ngưng các thuốc điều trị dài hạn theo y lệnh. Thực hiện công tác tư tưởng giúp người bệnh an tâm vì tâm lý lo lắng cũng ảnh hưởng đến tình trạng tim mạch. Người bệnh do lo sợ đôi khi dẫn đến cao huyết áp hay ngất, điều dưỡng theo dõi dấu chứng sinh tồn, cho người bệnh gặp gỡ người nhà. Thực hiện thuốc trước mổ theo y lệnh.
Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
Trao đổi khí giảm do tổn thương tim, phổi
Tăng cường trao đổi khí:
Hướng dẫn người bệnh tránh tiếp xúc với các chất kích thích phế quản như: cấm hút thuốc 1 tuần trước mổ, tránh đi đến vùng có khói bụi, mùi bị dị ứng. Nên cho người bệnh ở trong vùng có không khí trong lành, thoáng sạch. Hướng dẫn người bệnh hít thở sâu, tập thở giúp tăng cường thông khí tại phổi và hướng dẫn người bệnh tự tham gia hít thở trong thời kỳ hậu phẫu (hình 26.2). Điều dưỡng thực hiện hướng dẫn cách dẫn lưu tư thế cho người bệnh giúp dẫn lưu lồng ngực thoát dịch dễ dàng (hình 26.3). Uống nhiều nước giúp loãng đờm và ẩm giúp tiết dịch dễ dàng. Thực hiện thuốc giãn phế quản. Khuyến khích người bệnh đo phế dung ký.
Đường thở không thông do tắc nghẽn
Tăng cường thanh thải đường thở:
Làm sạch đường thở bằng cách hướng dẫn tư thế dẫn lưu (hình 26.3), hút đờm nhớt nếu người bệnh không thể ho, khạc. Hướng dẫn người bệnh thở sâu, ho khạc. Điều dưỡng cho người bệnh thở oxy ẩm, nghe 2 bên phổi, thăm khám ngực giúp so sánh, đánh giá người bệnh trước mổ và sau mổ. Theo dõi số lượng đờm, màu sắc, tính chất đờm. Thực hiện kháng sinh theo y lệnh. Giữ ấm người bệnh tránh người bệnh bị cảm lạnh trước mổ. Hướng dẫn người bệnh tránh tiếp xúc với người đang nhiễm bệnh đường hô hấp, tránh hít thở không khí ô nhiễm, bụi bẩn.
Lo lắng về phương pháp mổ và tự chăm sóc sau mổ
Am hiểu về phương pháp mổ và kỹ thuật tự chăm sóc:
Thông tin cho người bệnh hiểu về vết mổ như vết mổ dọc theo xương sườn bên, xương sườn sau bên, đường mổ qua mở trung thất thường có nguy cơ nhiễm trùng cao, hệ thống dẫn lưu ở ngực, phương pháp mổ (mổ hở hay mổ nội soi), tình trạng đau sau mổ, nội khí quản, thở máy.
Hướng dẫn người bệnh cách ho, thở sâu, thực hiện các kỹ thuật giảm đau. Giảm lo âu, lắng nghe ý kiến của người bệnh. Thực hiện công tác tư tưởng giúp người bệnh có niềm tin vào nhóm phẫu thuật, nhóm hồi sức. Cho người bệnh gặp gỡ những người bệnh phẫu thuật thành công, cho người bệnh gặp gỡ người nhà.
Lượng giá
Điều dưỡng lượng giá người bệnh về tâm lý là an tâm trước mổ. Người bệnh thực hành được các kỹ thuật tự chăm sóc như: kỹ thuật ho, thở sâu, hợp tác với điều dưỡng cách chăm sóc sau mổ.
Quy trình chăm sóc người bệnh sau mổ hệ hô hấp
Nhận định tình trạng người bệnh
Tổng trạng người bệnh: cân nặng, chỉ số BMI.
Tình trạng tri giác: Đánh giá theo bảng điểm Glasgow, nên theo dõi sát trong những giờ đầu sau mổ.
Hô hấp: Điều dưỡng thẩm định tần số thở, kiểu thở, âm thở là vấn đề chủ yếu xác định sự thông khí. Nghe phổi, đánh giá âm phổi. Theo dõi tình trạng thiếu oxy của người bệnh. Mức độ di động lồng ngực khi tham gia nhịp thở. Chỉ số khí máu động mạch. Nếu người bệnh thở máy cần có theo dõi hệ thống máy thở, theo dõi tác dụng nội khí quản hay mở khí quản.
Tim mạch: theo dõi sát huyết áp, mạch, đo điện tim giúp đánh giá những bất thường của hệ tim mạch. Lưu ý, nên cài hệ thống báo động trên monitor giúp theo dõi thường xuyên người bệnh. Tình trạng nước xuất nhập mỗi giờ, dấu hiệu mất nước, áp lực tĩnh mạch trung ương, nước tiểu mỗi giờ.
Tình trạng da: độ ẩm da, màu sắc da xanh tái, dấu hiệu đàn hồi mao mạch nhanh hay chậm. Dấu hiệu đàn hồi mao mạch: dùng tay ấn vào đầu móng tay của người bệnh và buông ra ngay. Điều dưỡng quan sát thời gian dấu hiệu chuyển màu từ màu xanh nhạt sang màu hồng thường không quá 3 giây là bình thường, nếu chậm hơn thường là dấu hiệu thiếu oxy hay mất máu.
Hệ thống dẫn lưu màng phổi: số lượng, màu sắc, tính chất của dịch dẫn lưu. Áp lực hút, hoạt động của hệ thống.
Đau: mức độ đau ngực, vị trí đau, tính chất đau như dao đâm, đau nhói hay đau khi thở…
Vết mổ: tình trạng thấm dịch, mức độ đau vết mổ, kích thước vết mổ.
Theo dõi những bất thường của hệ thống dẫn lưu: sủi bọt liên tục hay ngắt quãng. Dấu hiệu mực nước lên xuống theo nhịp thở để đánh giá sự thông của hệ thống dẫn lưu.
Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
Đường thở không thông liên quan đến không dám ho, sợ đau
Hướng dẫn người bệnh kỹ thuật ho và hít thở sâu ngăn ngừa xẹp nhu mô phổi và thải chất tiết dễ dàng giúp đường thở thông tốt. Người bệnh sẽ được hỗ trợ thở sâu 10 lần/giờ. Khi thở sâu 4 – 6 lần thì hướng dẫn người bệnh ho sâu từ phổi ra cổ họng như sau: cho người bệnh ôm gối vào ngực trên vết thương để nâng đỡ cơ và giúp người bệnh ho và thở sâu có hiệu lực để gia tăng thông khí, đỡ đau. Hướng dẫn người bệnh thở qua dụng cụ (hình 26.2). Thực hiện thuốc giảm đau thường xuyên vì người bệnh rất đau khi ho, khi thở sâu, khi di chuyển. Chính vì đau nên người bệnh không dám thở. Người bệnh nằm ở tư thế Fowler sẽ gia tăng thể tích lồng ngực giúp người bệnh dễ thở hơn. Nên thay đổi tư thế 2 giờ/1 lần để phổi giãn nở đủ và gia tăng tưới máu ở 2 phổi, giúp tim tống máu dễ dàng.
Nghe phổi trước và sau khi thở sâu, ho để đánh giá sự thông khí. Để dẫn lưu đờm nhớt tốt điều dưỡng nên thực hiện dẫn lưu tư thế, vỗ lưng để long đờm. Quan sát đờm và chất tiết về màu sắc, tính chất. Thực hiện y lệnh truyền đủ nước cho người bệnh, tránh tình trạng mất nước. Phát hiện sớm nhiễm trùng phổi như người bệnh ho nhiều hơn, có đờm, sốt, đau ngực, nghe phổi có rale nổ. Người bệnh đau và lo lắng nên điều dưỡng cần ở bên người bệnh giúp họ an tâm, cung cấp thông tin phản hồi để giảm bớt những lo lắng của người bệnh.
Bảng 26.2. Chuẩn bị người bệnh đặt nội khí quản
|
Trước đặt: Nhận định tình trạng người bệnh: tri giác, khó thở, choáng, mức độ khó thở, mức độ kích thích. Kiểm tra dụng cụ đặt nội khí quản. Chuẩn bị người bệnh: Báo và giải thích nếu người bệnh tỉnh. Lấy răng giả. Cố định người bệnh, đặt người bệnh ở tư thế cổ ngửa hoàn toàn. Thực hiện thuốc an thần và giãn cơ nếu ở phòng mổ. Nếu ở khoa hồi sức nên dùng thuốc xịt gây tê. Nếu người bệnh vật vã nên thực hiện thuốc an thần theo y lệnh. Chuẩn bị oxy, bóp bóng, máy hút đờm. Sau đặt: Điều dưỡng nghe phổi 2 bên để kiểm tra vị trí nội khí quản có đúng không. Nhận định dấu hiệu khó thở. Thở oxy theo y lệnh. Kiểm tra bóng chèn. Hút đờm nhớt. Chăm sóc răng miệng. Trong thời gian lưu ống nội khí quản, điều dưỡng cần thay đổi vị trí cố định nơi miệng tránh hoại tử do chèn ép. Nên cố định tay người bệnh nếu hôn mê, kích thích phòng ngừa người bệnh rút ống. Quan sát sự cân đối lồng ngực, di động lồng ngực. Thực hiện kiểm tra X quang nếu có y lệnh. |
Suy giảm khả năng trao đổi khí do dẫn lưu màng phổi chưa hiệu quả
Bảo đảm hệ thống dẫn lưu màng phổi thông, vô trùng và 1 chiều. Theo dõi chảy máu trong bình chứa dịch. Nếu như dẫn lưu ra máu nhiều hơn 100ml/giờ, điều dưỡng cần báo ngay cho bác sĩ. Thực hiện theo dõi Hct, huyết áp, mạch. Có thể phẫu thuật đặt ống lại, điều dưỡng thực hiện y lệnh truyền máu.
Cung cấp oxy qua mũi hay mask, thẩm định người bệnh 1 – 2 giờ/lần để đánh giá đáp ứng trị liệu. Nghe phổi 2 – 3 giờ/lần để đánh giá đường thở của người bệnh. Thực hiện y lệnh thử khí máu động mạch để đánh giá đủ oxy trong máu không. Theo dõi X quang phổi.
Theo dõi biến chứng tràn khí màng phổi hay tràn máu màng phổi: thở ngắn, nhanh nông, khó thở, ho, thiếu oxy.
Chăm sóc hệ thống dẫn lưu màng phổi: theo dõi hệ thống 15 phút/lần trong 1 giờ đầu, 30 phút/lần trong 3 giờ sau. Nếu tình trạng dẫn lưu có máu ít hơn 100ml/giờ, người bệnh không có dấu hiệu khó thở, không đau ngực, thì diều dưỡng theo dõi 2 giờ/1 lần. Cần hướng dẫn người bệnh cách thở viên bi trong bình, nên cho người bệnh ngồi dậy hay thực hiện tư thế Fowler giúp phổi giãn nở tốt, dẫn lưu thoát dịch dễ dàng, người bệnh dễ chịu. Cần thay bình nếu như dịch trong bình còn khoảng 2/3 bình hay 500ml. Luôn luôn để bình dẫn lưu thấp hơn chân dẫn lưu 60cm. Tuyệt đối không nâng bình lên cao ngang dẫn lưu. Ống dài luôn ngập trong mặt nước 3cm, tránh để bình nghiêng ngã hay bể bình. Trước khi thay bình cần kẹp ống dẫn lưu, luôn theo dõi sự hoạt động của hệ thống dẫn lưu như nước lên xuống theo nhịp thở người bệnh.
Nguy cơ biến chứng hậu phẫu người bệnh cắt phổi
Cần hướng dẫn người bệnh về tư thế trong 1 hay 2 ngày đầu như khi ngồi nên tựa lưng trên tấm ván cứng, đặt thân hình đồng đều lên 2 mông, 2 vai hơi đưa ra sau và ngang bằng. Tập cử động vai, bàn chân, tập thở, ho, khuyến khích người bệnh đi lại sớm nếu không chống chỉ định. Theo dõi sát hô hấp và tập vật lý trị liệu tốt giúp tư thế người bệnh không biến dạng sau cắt phổi.
Quy trình chăm sóc người bệnh sau mổ hệ tim mạch
Nhận định tình trạng người bệnh
Tri giác: mê, lơ mơ, người bệnh tỉnh, người bệnh có bứt rứt, vật vã.
Tim mạch: theo dõi sát mạch, tần số và các dấu hiệu bất thường. Huyết áp nên theo dõi thường xuyên qua monitor. Nghe tim để đánh giá tiếng tim bất thường, nhịp tim. Nên có monitor đo điện tim và các dấu hiệu sống liên tục, luôn cài hệ thống báo động.
Nước xuất nhập: nước xuất như nước tiểu, dẫn lưu, chất nôn ói, thừa nước, ion đồ… nước nhập như dịch truyền, thức ăn. Theo dõi nước xuất nhập mỗi giờ. Tình trạng mất nước hay thừa nước của người bệnh. Theo dõi hoạt động CVP.
Nhiệt độ: người bệnh lạnh hay sốt.
Màu sắc và nhiệt độ ở da: xem người bệnh có nổi da gà, da tím do thiếu oxy, lạnh hay sốt, dấu hiệu xuất huyết qua da.
Tình trạng phù: mức độ phù, dấu ấn lõm, vị trí phù.
Hô hấp: tình trạng khó thở, dấu hiệu thiếu oxy, người bệnh thở máy. Đánh giá tình trạng nội khí quản.
Hoạt động dẫn lưu màng phổi: số lượng, màu sắc, tính chất.
Vết mổ: Đau, thấm dịch, có kèm dẫn lưu trên vết mổ.
Phát hiện sớm các biến chứng như chảy máu, choáng, viêm phổi.
Đánh giá tâm lý người bệnh: mức độ lo sợ.
Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
Người bệnh rối loạn nước và điện giải sau mổ do mất dịch, máu
Dịch truyền và cân bằng điện giải cũng làm thay đổi triệu chứng tim mạch. Dịch truyền ảnh hưởng đến sự tống máu của tim. Nên duy trì dịch truyền trong 2 – 5 ngày đầu sau mổ giúp đáp ứng lại hậu quả của stress, giảm thể tích máu và nâng huyết áp. Sự thừa dịch có thể xảy ra khi truyền dịch quá nhanh, khi người bệnh có bệnh mạn tính, người bệnh già. Thiếu dịch liên quan đến truyền dịch chậm hay bù nước không đủ; mất nước trước mổ, trong mổ, sau mổ do ói; chảy máu; dẫn lưu, hút đờm. Tình trạng tim mạch cũng ảnh hưởng đến dòng máu chảy và tưới máu mô. Cần thực hiện cân bằng nước và điện giải một cách chính xác, an toàn theo y lệnh.
Giảm kali có thể do thuốc lợi tiểu, thải kali qua nước tiểu, ống thông dạ dày, nôn ói, khi người bệnh chưa được cung cấp thêm chất kali.
Điều dưỡng ghi chú cẩn thận vào hồ sơ, luôn đánh giá rối loạn điện giải trên lâm sàng và trên kết quả xét nghiệm.
Hình 26.7. Các dẫn lưu và điện cực trên vết mổ
Người bệnh tắc mạch máu do không vận động sau mổ
Sự hình thành cục máu đông sau mổ do gia tăng sản xuất tiểu cầu và tăng mức lưu hành của glucocorticoid, do không hoạt động, do tư thế người bệnh, sức ép, giảm tưới máu thường xảy ra ở người bệnh béo phì, xơ vữa động mạch, mổ tim.
Nghẽn tĩnh mạch sâu thường có ở người già, béo phì, bất động là nguy cơ tiềm tàng đưa đến nghẽn mạch phổi, nhồi máu phổi do các mảnh của cục máu tróc ra và lưu thông trong dòng chảy của mạch dễ dàng bị tắc.
Chú ý chi dưới người bệnh, điều dưỡng cần hướng dẫn người bệnh tập vận động chi. Khuyến khích thực hiện 10 – 12 lần/1 – 2giờ, cho người bệnh mang tất chân giãn, sử dụng dụng cụ xoa bóp chân. Khi có y lệnh nên cho người bệnh vận động, đi lại tuỳ vào tình trạng người bệnh.
Heparin liều thấp cũng được sử dụng phòng ngừa hình thành cục máu đông và thuyên tắc. Chú ý các dấu hiệu chảy máu vết mổ, bầm máu ở da, xét nghiệm chức năng đông máu toàn bộ khi thực hiện thuốc Heparin cho người bệnh. Điều dưỡng theo dõi dấu hiệu tắc mạch: tình trạng da tái hay tím, chi lạnh, mất cảm giác. Nên phát hiện sớm để xử trí kịp thời.
Người bệnh lạnh sau mổ
Trong hầu hết những trường hợp phẫu thuật do nhiệt độ phòng mổ lạnh dễ có nguy cơ giảm tưới máu ngoại vi. Giảm nhiệt độ ảnh hưởng đến rối loạn nhịp thất, tăng kháng lực mạch. Sau mổ điều dưỡng giữ ấm cho người bệnh bằng chăn hay đèn sưởi. Đánh giá người bệnh có lạnh không qua cách sờ da, quan sát da có nổi da gà, run cơ. Nếu người bệnh tỉnh nên hỏi người bệnh trước khi làm ấm cho người bệnh. Chú ý nhiệt độ môi trường trong phòng.
Thay băng sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật ngực cần thay băng vết mổ xương ức, chỗ tiêm catheter, nơi tiêm động mạch, vết mổ đùi hay chân. Thường thay băng vào ngày thứ 3 sau mổ. Vết mổ thường băng kín, khô, đẹp tạo sự an tâm cho người bệnh. Đối với vết mổ xương ức thì thường mở băng vào ngày thứ 5 sau mổ. Áp dụng kỹ thuật hoàn toàn vô trùng khi tiến hành thay băng.
Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ
Phải áp dụng nguyên tắc vô trùng trong chăm sóc với người bệnh phẫu thuật tim mạch. Bất cứ một nhiễm trùng nào cũng gây nguy cơ tai biến cho người bệnh. Phải tuân thủ các phương pháp khử trùng trong môi trường tại khoa, phòng.
Người bệnh ngất sau mổ do tư thế
Ngất là triệu chứng do phản xạ tim mạch, do sự giảm tưới máu của tim, giảm dịch, thiếu máu não. Ngất thường xảy ra do hạ huyết áp tư thế, do thay đổi tư thế đột ngột ở những người bệnh già, người bệnh nằm bất động lâu ngày. Điều dưỡng có thể ngăn ngừa ngất cho người bệnh bằng cách hướng dẫn người bệnh cách thay đổi tư thế. Muốn cho người bệnh đi lại, đầu tiên điều dưỡng cho người bệnh nằm đầu cao 1 – 2 phút, xoay người bệnh cho chân xuống giường, sau đó cho người bệnh đứng dậy cạnh giường, đồng thời vẫn tiếp tục theo dõi tần số tim mạch người bệnh qua monitor. Nếu người bệnh ngất, điều dưỡng cho người bệnh ngồi sát vào thành giường trong lúc vẫn theo dõi mạch qua monitor. Nếu người bệnh than phiền rằng có cảm giác mệt khi di chuyển thì nên giúp người bệnh ngồi xuống ghế hay ngồi xuống nền nhà cho đến khi người bệnh cảm thấy ổn thì điều dưỡng cho người bệnh về giường.
Giáo dục sức khỏe người bệnh
Khi người bệnh đang nằm viện, điều dưỡng hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc như vận động tránh tắc mạch máu, hướng dẫn người bệnh cách thở, hướng dẫn cách người bệnh ngồi dậy, đi lại tránh cho người bệnh ngã do chóng mặt hay ngất do hạ huyết áp tư thế.
Khi người bệnh xuất viện, điều dưỡng hướng dẫn người bệnh cách vận động đi lại. Tập luyện dưỡng sinh, theo dõi huyết áp thường xuyên. Tập hít thở sâu, tránh căng thẳng, làm việc quá sức. Về dinh dưỡng cần ăn thức ăn nhiều dinh dưỡng, hạn chế mỡ, ăn nhạt và cố gắng ăn nhiều trái cây – rau quả. Thực hiện uống thuốc đúng thời gian, đúng liều, đúng giờ, đúng thuốc. Nếu thấy bất thường khi uống thuốc thì nên đến khám lại. Nếu người bệnh phải dùng thuốc Heparine tại nhà thì nên hướng dẫn người bệnh về dấu hiệu chảy máu, xuất huyết, cách xử trí. Tái khám theo lời dặn. Khi thấy các dấu hiệu bất thường như mệt, chóng mặt thì nên ngồi ngay xuống đất hay ghế, không nên cố gắng đi lại.
Lượng giá
Người bệnh thở dễ dàng, không có dấu hiệu mất nước, rối loạn điện giải, hệ thống dẫn lưu màng phổi hoạt động tốt. Người bệnh vận động tốt sau mổ, không có ngất khi di chuyển.
Tài liệu tham khảo
Marilyn Stapleton, Nursing care of patients with respiratory dysfunction, in Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice, 2nd ed., W.B. Saunders company, 1998, 580 – 590.
Pamela Becker Weilitz, Trisch Van Sciver, Nursing role in Management of Obstructive Pulmonary Diseases, in Medical Surgical Nursing 4th ed, Lewis Collier Heitkemper/ MOSBY, 1992, 684 – 730.
Debra C. Broadwell. Respiratory System, in Mosby’s Manual of Clinical Nursing, 2nd ed, Mosby Company, 1986, 221 – 234.
