PHẪU THUẬT U GÓC CẦU TIỂU NÃO VÀ/ HOẶC LỖ TAI TRONG BẰNG ĐƯỜNG DƯỚI CHẨM – SAU XOANG SIGMA
Đại cương
U góc cầu tiểu não (GCTN) chiếm khoảng 10% u não nguyên phát.
Trong đó u dây VIII hay chiếm 80% trong các loại u vùng GCTN. Đường mổ sau xoang sigma cho các trường hợp u vào nhiều vùng GCTN, có thể đến 95% lấy hết u hạn chế đường này là không lấy u trong lỗ tai trong.
Chỉ định
Khối u xâm nhập nhiều vùng GCTN hơn là lỗ tai trong.
Kích thước thường trên 2cm với người có tuổi.
Với người trẻ hơn có thể mổ với kích thước nhỏ hơn để bỏ tồn chức năng nghe.
U nhỏ hơn 2 cm nhưng phát triển nhanh (trên 3mm/năm).
Chống chỉ định
U khư trú lỗ tai trong.
Người bệnh có các bệnh mạn tính nặng, nhiễm trùng, không gây mê được.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Phẫu thuật viên chuyên khoa thần kinh.
Hai phụ mổ.
Kíp gây mê: Bác sĩ gây mê, KTV phụ gây mê, nhân viên trợ giúp.
Kíp dụng cụ: Dụng cụ viên, chạy ngoài.
Người bệnh
Chuẩn bị mổ phiên: ngày hôm trước ăn nhẹ, gội đầu, không cạo đầu.
Hồ sơ, bệnh án đầy đủ, ký cam kết mổ.
Xét nghiệm cơ bản: chức năng, gan thận, đông máu, Xq ngực thẳng.
Phương tiện
Kính vi phẫu thuật, có khả năng ghi hình trong mổ.
Khung cố định đầu.
Bộ dụng cụ vi phẫu: kéo vi phẫu, bipolaire đầu nhỏ, spatular nhỏ.
Dao siêu âm (sonopet).
Máy kích thích theo dõi hoạt động điện thần kinh (NIM).
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 300 phút.
Các bước tiến hành
Tư thế
Tùy thói quen phẫu thuật viên.
Tư thế nằm nghiêng sấp.
Tư thế nghiêng 90 độ.
Đặt máy kích thích dây VII bên mổ.
Vô cảm
Mê nội khí quản.
Kỹ thuật
Theo 6 bước:
Bước 1: Tư thế người bệnh.
Người bệnh nằm theo tư thế phù hợp PTV: nghiêng sấp, nghiêng, ngửa.
Bước 2: Rạch da.
Rạch da sau tai 3-5 cm sau khi gây tê tại chỗ với Xylocain 0.5% pha epinephrine dưới da.
Bước 3: Mở xương.
Đường sau xoang singma đường kính 2-3cm.
Bước 4: Bộc lộ vùng góc cầu tiểu não u.
Đặt kính vi phẫu.
Mở màng cứng hút dịch não tủy, bóc tách màng nhện, phá bể hành tủy –tiểu não bên.
Trường hợp giãn não thất có thể dẫn lưu não thất ra ngoài trước.
Vén vào vùng GCTN xác định u.
Bước 5: Lấy u.
Lấy u từng phần, lấy trong bao bằng máy hút hoặc dao siêu âm.
Nên lấy trong u, kích thước nhỏ lại để kiểm soát dây VII.
Dây VII thường phía trước, trên. Khi lấy dùng hệ thống NIM để theo dõi.
Bước 6: Đóng vết mổ.
Đóng kín màng cứng và đuổi khí.
Đặt bột xương.
Đóng vết mổ các 3 lớp: cân cơ, dưới da, da.
Theo dõi và nguyên tắc xử trí tai biến, biến chứng
Theo dõi
Theo dõi chung: mạch, nhiệt độ, huyết áp, đồng tử, thời gian thoát mê, tri giác.
Theo dõi các tai biến, biến chứng.
Xử lý tai biến
Biến chứng tim mạch (trong mổ): thường là mạch nhanh hay HA tăng do kích thích thân não. Xử lý: lấy miếng giải ép ra, phối hợp dùng thuốc giảm đau (bác sĩ gây mê cho).
Chảy máu (trong mổ) hay do rách tĩnh mạch đá trên (Dandy). Xử lý: đa số ép Surgicel là cầm máu. Một số phải đốt tĩnh mạch này.
Chảy máu sau mổ: chảy máu sơm làm người bệnh tri giác trì trệ, lâu thoát mê hoặc không tỉnh, đáu hiệu TK khư trú. Chụp phim đánh giá. Xử lý: có thể điều trị bảo tồn hoặc dẫn lưu não thất nếu có giãn não thất.
Máu tụ trên lều: do giảm áp lực trong mổ, người bệnh có suy giảm tri giác. Xử lý: tùy kích thước và mức độ có thể phải mổ hoặc điều trị nội khoa.
Giãn não thất: thường do chảy máu, có thể cấp hoặc sau này. Xử lý: dẫn lưu não thất.
Viêm màng não: người bệnh sốt, hội chứng màng não, chọ dịch não tủy có thể có vi khuẩn, BC tăng. Xử lý: thay kháng sinh theo kháng sinh đồ, điều trị tích cực.
Dập phù, xuất huyết tiểu não: do vén tiểu não thô bạo hoặc thời gian lâu hoặc tổn thương xoang tĩnh mạch. Xử lý: điều trị nội / cắt 1/3 ngoài tiểu não / mở rộng hố giải ép và vá rộng màng cứng.
Tổn thương xoang tĩnh mạch: khâu hoặc cầm máu bằng surgicel – Rò dịch não tủy sau mổ.
