Đại cương
Đau sau phẫu thuật luôn gây ra những ảnh hưởng xấu tới người bệnh. Đặc biệt là các phẫu thuật ung thư phổi, lồng ngực, tiêu hóa…luôn là một trong những phẫu thuật gây đau lớn nhất.
Gây tê ngoài màng cứng là phương pháp giảm đau rất hiệu quả được thực hiện bằng cách đưa một catheter vào khoang ngoài màng cứng, từ đó đưa thuốc tê vào làm giảm hoặc mất cảm giác đau ở nhừng vùng thần kinh đó chi phối.
Thuốc tê có thể được dùng bằng cách tiêm từng liều Bolus, hoặc tiêm liên tục qua xy lanh điện. Nhưng hiện nay phương pháp tốt nhất là tiêm theo sự điều khiển của người bệnh (Patient controlled Analgesia – PCA).
Chỉ định
Phẫu thuật phổi: Cắt u, cắt phân thùy phổi, cắt thùy phổi, cắt phổi, phẫu thuật cắt giảm phổi.
Các bệnh phổi do khối u, lao, áp xe,….
Phẫu thuật cắt u, tạo hình thực quản.
Phẫu thuật cắt u vùng trung thất, lồng ngực.
Các phẫu thuật vùng bụng: Ung thư hệ tiêu hóa, tiết niệu, phụ khoa….
Các phẫu thuật vùng chi dưới.
Chống chỉ định
Nhiễm trùng tại chỗ
Dị dạng cột sống hoặc tổn thương thần kinh cấp tính
Người bệnh có rối loạn đông máu
Người bệnh tụt huyết áp, sốc, thiếu khối lượng tuần hoàn.
Suy giảm chức năng hô hấp tuần hoàn nặng.
Người bệnh từ chối
Chuẩn bị
Người thực hiện
Người bác sỹ Gây mê hồi sức có đủ kinh nghiệm và kiến thức, đủ phương tiện thực hiện.
Nhóm điều dưỡng chuẩn bị dụng cụ và phụ giúp.
Phương tiện
Các phương tiện hô hấp nhân tạo: Ô Xy, bóng ambu, Masque kín và hở các loại….
Các phương tiện, thuốc hồi sức cấp cứu luôn sẵn sàng để có thể sử dụng khi cần thiết.
Một bộ cụng cụ gây tê ngoài màng cứng cần bao gồm:
1 kim Tuohy số 18G
3 bơm tiêm: 5ml, 10ml, 20ml
1 lọ lidocain 1
2 ống nước cất vô trùng hoặc lọ huyết thanh vô trùng
1 kẹp để sát trùng
6 – 8 miếng gạc vô trùng, 3 miếng toan vô trùng hoặc 1 toan lỗ
1- 2 đôi găng tay vô trùng
Tất cả các dụng cụ này đều phải được tiệt trùng bằng phương pháp hô hấp vô khuẩn.
Người bệnh
Được giải thích rõ , hướng dẫn tốt ngay từ trước khi mổ.
Vệ sinh sạch sẽ vùng tiến hành thủ thuật.
Các bước tiến hành
Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng
Tư thế người bệnh:
Giống như để gây tê tủy sống, người bệnh có thể ngồi cúi trên bàn hoặc nằm nghiêng co như lưng tôm.
Vị trí chọc kim:
Tùy từng vùng cần được giảm đau mà chọc ở những vị trí tương ứng.Thông thường đường chọc kim hay được chọn là theo đường giữa và chỗ dễ chọc nhất nằm ở giữa L3,L4. Đường kẻ ngang hai mào chậu tương ứng với khe liên đốt L4-L5. Sát trùng, trải toan như gây tê tủy sống.
Cần phải gây tê tại chỗ định chọc kim gây tê.
Khi chọc kim bao giờ cũng phải để cả nòng của kim ở trong. Đặt chuôi kim trong lòng bàn tay phải, ngón cái và ngón trỏ giữ chặt thân kim, mu bàn tay phải tựa trên da lưng người bệnh để giữ mức chọc kim cho chuẩn. Tay trái để xác định lại mốc chọc kim và căng da lưng lúc chọc kim Tuohy qua da. Sau khi chọc qua lớp da việc đẩy kim vào qua tổ chức lỏng lẻo rất dễ dàng, chỉ gặp một sức cản nhỏ khi chọc qua dây chằng liên gai sau, chỉ một số ít trường hợp nhất là ở người già dây chằng này mới bị xơ hóa và việc chọc qua có thể nhầm với dây chằng vàng.
Chọc kim qua dây chằng vàng bao giờ cũng gặp một sức cản lại biểu hiện bằng cảm giác sựt, và sau đó tới khoang ngoài màng cứng; ngay lập tức cần dừng kim để tránh không chọc qua màng cứng. Có nhiều kỹ thuật để nhận biết khoang ngoài màng cứng. Ở đây tôi xin giới thiệu các kỹ thuật hay sử dụng nhất.
Kỹ thuật:
Kỹ thuật dùng bơm tiêm có chứa huyết thanh đẳng trương
Dùng một bơm tiêm thu tinh 10ml hoặc 20ml hoặc loại bơm tiêm có sức cản thấp có chứa 5ml huyết thanh 0,9 đồng thời để lại một bọt khí ở trong bơm tiêm, lắp bơm tiêm nói trên vào chuôi kim Tuohy. Khi chưa qua dây chằng vàng ta luôn thấy có sức cản ở lại bơm tiêm, thể hiện bằng bóng hơi trong tiêm bị biến dạng và huyết thanh trong bơm bị nén lại. Ngay sau khi đẩy kim qua dây chằng có cảm giác sựt dừng kim lại và ngay lập tức sức cản trên bơm tiêm không còn nữa và ta dễ dàng bơm huyết thanh vào, bóng hơi trong bơm tiêm sẽ giữ nguyên hình dạng cho tới khi bơm hết huyết thanh vào khoang ngoài màng cứng.
Cần chú ý phân biệt hai trường hợp: một là chọc kim qua màng cứng vào tủy sống. Trường hợp thứ hai nếu đẩy kim không dứt khoát qua dây chằng vàng, đầu vát của kim Tuohy có thể nằm nửa trong nửa ngoài của khoang ngoài màng cứng.
Kỹ thuật dùng bơm tiêm có chứa không khí
Tương tự như kỹ thuật dùng bơm tiêm có chứa huyết thanh nhưng thay huyết thanh bằng không khí. Một số tác giả cho rằng kỹ thuật này nên áp dụng hơn.
Kỹ thuật giọt nước
Kỹ thuật này theo Guttierez là dựa trên nguyên lý khoang ảo của ngoài màng cứng. Sau khi luồn kim Tuohy vào tới khe liên gai sau, ta rút nòng kim ra, bơm vào chuôi kim này một giọt huyết thanh đẳng trương; khi đầu kim Tuohy vào tới khoang màng cứng, giọt nước sẽ bị hút từ từ vào khoang ngoài màng cứng là bằng chứng khá chắc chắn.
Sử dụng thuốc tê:
Liều bolus: mỗi loại thuốc dùng gây tê nên tính 1,5ml/1đốt sống cần gây tê:
lidocain tối đa 5mg/kg; bupivacain tối đa 2mg/kg.
Kỹ thuật PCA: Sử dụng máy PCA chạy 1 xy lanh nối với catheter ngoài màng cứng, có nút bấm cho người bệnh, khi đau người bệnh sẽ tự bấm. Máy sẽ tiêm theo những liều bác sỹ cài đặt sẵn cho máy. Khi đã tiêm tới liều tối đa được cài đặt máy sẽ không bơm dùng người bệnh bấm nút.
Tai biến
Đau thắt lưng do tổn thương cơ và các dây chằng khi dùng kim to, chọc nhiều lần.
Chọc vào màng cứng có thể dẫn tới tê tủy sống toàn bộ là biến chứng nguy hiểm nhất. Việc cấp cứu phải bao gồm cả tuần hoàn, hô hấp và tri giác.
Máu tụ chèn ép khoang ngoài màng cứng ít gặp và khó phát hiện.
Bơm thuốc tê thẳng vào mạch máu gây biến chứng toàn thân: co giật, ngộ độc thuốc hoặc biến chứng tim mạch: rối loạn dẫn truyền của tim (xem bài thuốc tê).
Tiêm nhầm thuốc là biến chứng ít gặp nhưng có thể gây hậu quả nặng nề.
Gãy kim gây tê hoặc đứt catheter.
Nhiễm trùng khoang ngoài màng cứng – tủy sống cũng là một biến chứng nặng.
Biến chứng tụt huyết áp hay gặp, cơ chế như trong gây tê tủy sống, xử trí cũng như cách đề phòng cũng giống như vậy.
Suy hô hấp do gây tê ngoài màng cứng hoặc do thuốc họ morphin.
Tổn thương thần kinh do lỗi kỹ thuật hoặc do thuốc có thể gặp.
