Đại cương
Lấy thể thủy tinh sa vào dịch kính là phẫu thuật phối hợp lấy thể thủy tinh và cắt dịch kính nhằm điều trị, đề phòng các biến chứng và phục hồi chức năng.
Chỉ định
Sa thể thủy tinh vào dịch kính do chấn thương có thể kèm biến chứng: tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào, bong võng mạc …
Sa thể thủy tinh bệnh lý.
Chống chỉ định
Tình trạng toàn thân không cho phép phẫu thuật.
Viêm nhiễm khác của mắt như viêm kết mạc, loét giác mạc.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sĩ chuyên khoa Mắt.
Phương tiện
Bộ dụng cụ vi phẫu lấy thể thủy tinh.
Máy cắt dịch kính, máy Phaco và dụng cụ hỗ trợ cho phẫu thuật cắt dịch kính.
Kim chỉ thẳng, thể thủy tinh treo khi có chỉ định treo thể thủy tinh kết hợp.
Người bệnh
Cần giải thích thật kỹ cho người bệnh hiểu phẫu thuật phức tạp có nhiều biến chứng.
Hồ sơ bệnh án
Theo quy định chung của Bộ Y tế.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Thực hiện kỹ thuật
Vô cảm
Gây tê với người lớn, gây mê với trẻ em.
Các kỹ thuật cắt dịch kính và lấy thể thủy tinh
Kỹ thuật cắt dịch kính và thể thủy tinh trong buồng dịch kính.
Chỉ định khi thể thủy tinh chưa có nhân cứng.
Đặt vành mi tự động.
Phẫu tích kết mạc rìa phía mũi và thái dương, mở kết mạc thái dương rộng hơn.
Kiểm tra kim nước có thông tốt không và đuổi hết bóng khí trong dây truyền dịch.
Mở ba đường vào dịch kính: đánh dấu vị trí chọc củng mạc cách rìa 3mm. Hướng dao chọc củng mạc vuông góc với thành nhãn cầu. Đầu tiên, chọc củng mạc vị trí đặt kim nước thường đặt kim truyền nước ở vị trí 8 giờ đối với mắt phải và 4 giờ đối với mắt trái. Dùng kẹp phẫu tích kết mạc kiểm tra, nhìn rõ kim nước nằm trong buồng dịch kính mới mở nước. Tiếp tục mở 2 đường củng mạc còn lại vị trí 2 giờ và 10 giờ để đặt đèn nội nhãn và đầu cắt dịch kính.
Cắt một phần dịch kính trung tâm với áp lực hút 200mmHg và tốc độ cắt 1300 – 1500 lần/phút.
Làm bong dịch kính sau bằng cách đặt đầu cắt dịch kính sát gai thị chỉ dùng áp lực hút 300 – 400mmHg, không dùng chế độ cắt.
Cắt dịch kính sạch từ phía đường vào của đầu CDK lần lượt theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ tùy phẫu thuật viên.
Cắt thể thủy tinh bằng cách hút thể thủy tinh sa lệch vào đầu cắt dịch kính nâng thể thủy tinh xa võng mạc vừa hút và cắt phối hợp với áp lực hút 400mmHg, tốc độ cắt thấp 800 – 1000/ phút.
Ấn ngoài củng mạc để cắt sạch thêm dịch kính chu biên do người phụ dùng dụng cụ ấn củng mạc từ phía ngoài nhãn cầu.
Lấy những mảnh thể thủy tinh rơi trên võng mạc bằng cách dùng đầu cắt hút nhẹ.
Khâu các vết mở củng mạc ở Pars plana, khâu kết mạc chỉ vicryl 7-0.
Kỹ thuật cắt dịch kính lấy thể thủy tinh có nhân cứng.
Cắt dịch kính ba đường qua Pars plana đến khi sạch dịch kính (như trên) đảm bảo cắt sạch dịch kính để tránh co kéo dịch kính – võng mạc gây rách võng mạc trong thì phaco thể thủy tinh.
Dùng đèn lạnh nội nhãn đỡ dưới thể thủy tinh không để thể thủy tinh rơi trở lại buồng dịch kính.
Dùng đầu phaco typ chuyên dụng không có lớp áo silicon bên ngoài, có đặc điểm là nhỏ và dài hơn đầu typ tiêu chuẩn. Nếu không có đầu phaco chuyên dụng cũng có thể dùng đầu phaco tiêu chuẩn. Đưa đầu phaco vào qua đường mở củng mạc tại vị trí Pars plana, đưa thể thủy tinh sa lệch lên khoang dịch kính trước hoặc lên sau diện đồng tử để tán nhuyễn thể thủy tinh sa lệch bằng năng lượng siêu âm. Hạn chế tối thiểu năng lượng siêu âm trong buồng dịch kính, có thể sử dụng đầu đèn nội nhãn để giữ và điều khiển khối nhân thể thủy tinh.
Có thể sử dụng perfluorocarbon lỏng bơm vào buồng dịch kính giúp nâng thể thủy tinh lên khỏi võng bảo vệ võng mạc trước tác dụng của sóng siêu âm. Nên áp dụng trong những trường hợp phức tạp, ví dụ như có biến chứng bong võng mạc kèm theo sa thể thủy tinh.
Dùng đầu phaco với năng lượng thấp, hoặc đầu cắt dịch kính để hút sạch những mảnh nhân nhỏ.
Kiểm tra và xử lý các tổn thương võng mạc chu biên (nếu có) bằng laser, lạnh đông hoặc ấn độn củng mạc. Tùy từng trường hợp có thể treo thể thủy tinh nhân tạo nếu không có biến chứng võng mạc.
Rút dụng cụ phẫu thuật, đóng các đường vào nội nhãn. Khâu phục hồi củng mạc, kết mạc bằng chỉ vicryl 7-0.
Kết thúc phẫu thuật. Dùng kháng sinh và kháng viêm, băng kín mắt phẫu thuật.
Trường hợp thể thủy tinh sa lệch quá cứng, nhân nâu đen.
Nếu nhân thể thủy tinh sa lệch vào dịch kính quá cứng, nhân nâu đen, phaco thể thủy tinh trong buồng dịch kính rất khó khăn và nhiều biến chứng.
Trong trường hợp này, phẫu thuật viên cần cân nhắc chỉ định và có thể áp dụng kỹ thuật cắt sạch dịch kính sau đó đưa nhân thể thủy tinh lên tiền phòng, mở giác mạc rìa lấy nhân thể thủy tinh ra như kỹ thuật lấy thể thủy tinh cứng trong tiền phòng.
Theo dõi
Theo dõi hậu phẫu, dùng kháng sinh toàn thân và tại chỗ.
Xử lý biến chứng
Biến chứng trong phẫu thuật
Bong hắc mạc
Nguyên nhân: do kích thước đường mở vào nội nhãn không đủ rộng hoặc không hết lớp có thể gây bong thể mi hoặc tách lớp nền dịch kính.
Xử trí: đặt dao chọc ở vị trí mở củng mạc đối diện tách hết lớp đến khi nhìn thấy đầu kim truyền dịch trong dịch kính.
Kẹt dịch kính võng mạc vào vết phẫu thuật
Nguyên nhân: biến chứng này thường gặp khi rút các dụng cụ phẫu thuật ra khỏi buồng dịch kính mà áp lực trong buồng dịch kính cao đã đẩy dịch nội nhãn thoát ra ngoài kéo theo cả dịch kính, và /hoặc võng mạc bong tại vị trí tương ứng đường chọc củng mạc.
Để tránh biến chứng này, cắt sạch dịch kính xung quanh đường mở vào nội nhãn đồng thời đường truyền dịch cần được ngắt tạm thời khi rút dụng cụ qua khỏi buồng dịch kính.
Xuất huyết dịch kính
Nguyên nhân chính gây xuất huyết dịch kính trong phẫu thuật là do cắt hoặc chạm phải các mạch máu võng mạc, do cắt hoặc chạm vào võng mạc, vào các mạch máu của mống mắt, thể mi.
Xử trí: trước hết cần nâng cao áp lực nội nhãn bằng cách nâng cao chai dịch truyền, bơm adrenalin hoặc trao đổi khí dịch. Nếu máu vẫn tiếp tục chảy dù áp lực đường truyền nước đã được nâng cao, có thể sử dụng điện đông nội nhãn, áp trực tiếp lên mạch máu đang chảy để cầm máu. Trong một số trường hợp xuất huyết dịch kính không thể kiểm soát, có thể bơm perfluorocarbon lỏng vào buồng dịch kính để khống chế chảy máu.
Rách võng mạc, bong võng mạc
Nguyên nhân: do đầu cắt dịch kính chạm võng mạc, do co kéo của dịch kính ở vùng nền lên vùng võng mạc chu biên trong quá trình cắt dịch kính, khi đưa dụng cụ vào hoặc rút dụng cụ ra khỏi dịch kính.
Xử trí: trao đổi khí dịch, tạo sẹo dính hắc võng mạc bằng laser hoặc lạnh đông.
Biến chứng hậu phẫu
Phù giác mạc
Nguyên nhân: có nhiều yếu tố tác động vào việc hình thành các biến chứng giác mạc như: thời gian phẫu thuật kéo dài, áp lực nội nhãn, các chất ấn độn nội nhãn.
Xử trí: chống viêm, hạ nhãn áp (nếu có nhãn áp cao).
Viêm màng bồ đào
Nguyên nhân: do chấn thương phẫu thuật, chạm mống mắt nhiều hoặc có xuất huyết nội nhãn.
Xử trí: chống viêm, tiêu máu, dãn đồng tử.
