Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại trạm y tế xã 

Đối tượng áp dụng

Người trưởng thành (≥ 18 tuổi), có yếu tố nguy cơ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT).

Người mắc BPTNMT được chẩn đoán xác định và có phác đồ điều trị ở tuyến trên chuyển về trạm y tế xã/phường để quản lý.

BƯỚC 1: HỎI BỆNH

Chú trọng các nội dung:

Các yếu tố nguy cơ :

Hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút thuốc chủ động và hít phải khói thuốc).

Tiếp xúc với bụi, hóa chất nghề nghiệp: bụi silic, than, hóa chất, kim loại, bụi thực vật, nấm mốc,…

Phơi nhiễm với ô nhiễm không khí trong nhà và môi trường: khói bếp than, bếp củi, bụi, hóa chất, chất thải xe cơ giới, nấm mốc …

Nhiễm trùng đường hô hấp tái diễn nhiều lần, lao phổi.

Yếu tố cơ địa: > 40 tuổi, nam giới, có bệnh hen

Triệu chứng thường gặp của BPTNMT:

Ho, khạc đờm mạn tính: ho thường về buổi sáng, kéo dài ít nhất 2 tuần/tháng, 2 tháng/năm và trong 2 năm liên tiếp trở lên.

Khó thở: tăng dần lúc đầu khó thở khi gắng sức (làm việc nặng, leo dốc, leo cầu thang) sau khó thở khi nghỉ ngơi.

Sử dụng bảng câu hỏi để sàng lọc người bệnh có nguy cơ mắc BPTNMT

Câu hỏi

Chọn câu trả lời

1

Ông/bà có ho vài lần trong ngày ở hầu hết các ngày

Có

Không

2

Ông/bà có khạc đờm ở hầu hết các ngày

Có

Không

3

Ông/bà có dễ bị khó thở hơn những người cùng tuổi

Có

Không

4

Ông/bà có trên 40 tuổi

Có

Không

5

Ong/bà vẫn còn hút thuốc lá hoặc đã từng hút thuốc lá

Có

Không

Nếu trả lời “CÓ” từ 3 câu trở lên → Cần gửi bệnh nhân đi đo hô hấp ký

BƯỚC 2: KHÁM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM

Chú trọng các nội dung:

Khám bệnh

Giai đoạn sớm: khám phổi có thể bình thường.

Giai đoạn nặng hơn khám phổi thường gặp nhất là rì rào phế nang giảm, lồng ngực hình thùng, gõ vang, ran rít, ran ngáy.

Giai đoạn muộn: biểu hiện của suy hô hấp mạn tính: tím môi, tím đầu chi, thở co kéo cơ hô hấp phụ (hõm ức, cơ liên sườn..), những biểu hiện của suy tim phải (tâm phế mạn): tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân, gan to…

Xét nghiệm

Đo hô hấp ký: Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC)

(FEV₁: thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên; FVC: dung tích sống gắng sức).

BƯỚC 3: CHẨN ĐOÁN

Sơ đồ chẩn đoán BPTNMT

Đánh giá mức độ nặng BPTNMT

Đánh giá bệnh nhân thuộc 1 trong 4 nhóm: A, B, C, D

Tiền sử đợt cấp trong 12 tháng (mức độ

trung bình hoặc nặng)

Phân nhóm

Nhóm A: Nguy cơ thấp, ít triệu chứng Nhóm B: Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng Nhóm C: Nguy cơ cao, ít triệu chứng Nhóm D: Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng

Đánh giá mức độ khó thở theo tháng điểm mMRC trong Phụ lục 4.1). Đánh giá

BPTNMT với bảng điểm CAT (COPD Assessement Test) trong Phụ lục 4.2)

≥ 2 Hoặc ≥ 1 đợt cấp phải nằm viện.

C

D

0-1 đợt cấp không phải nhập viện.

A

B

mMRC 0-1

CAT

mMRC ≥ 2

CAT ≥ 10

Mức độ triệu chứng

Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở dựa vào FEV1 (% giá trị dự đoán)

FEV1 (% giá trị dự đoán )

Mức độ tắc nghẽn đường thở

FEV1 ≥ 80%

Nhẹ

50 ≤ FEV1

Trung bình

30 ≤ FEV1

Nặng

FEV1 ≤ 30

Rất nặng

CHUYỂN TUYẾN

Chuyển tuyến trên.

Những trường hợp cần đo hô hấp ký để chẩn đoán xác định BPTNMT

Bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng

Có dấu hiệu báo hiệu đợt cấp ở những bệnh nhân BPTNMT mà:

Có khó thở mức độ khó thở mMRC từ 2 trở lên

Từng có đợt cấp BPTNMT phải đặt nội khí quản.

Có bệnh mạn tính nặng kèm theo (thiếu máu cơ tim, suy tim, bệnh gan, thận mạn tính, ĐTĐ.

Có các biến chứng của bệnh: Suy hô hấp, tâm phế mạn, tràn khí màng phổi.

Các đợt cấp thường xuyên xuất hiện.

Tuổi cao > 70.

Không có hỗ trợ từ gia đình.

Đợt cấp BPTNMT mức độ trung bình, nặng hoặc không đỡ với xử trí ban đầu.

Tuyến trên chuyển về trạm y tế xã:

BN ổn định đang được theo dõi tại trạm y tế xã gửi tuyến trên để thực hiện cận lâm sàng nhưng không phát hiện bất thường.

BN ổn định, có phác đồ điều trị cụ thể theo giai đoạn bệnh.

BN có đợt cấp đã được điều trị ổn định, có phác đồ điều trị sau khi đánh giá lại giai đoạn bệnh.

ĐIỀU TRỊ, QUẢN LÝ (Quy trình điều trị, quản lý BPTNMT tại Phụ lục 4.3)

Điều trị BNTNMT giai đoạn ổn định

Trạm y tế xã, phường tiếp nhận và điều trị theo phác đồ của tuyến trên khi chuyển bệnh nhân về.

Mục tiêu điều trị: Giảm triệu chứng, tăng khả năng gắng sức, cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân; Giảm nguy cơ xuất hiện đợt cấp.

Các biện pháp điều trị không dùng thuốc

Ngừng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá, thuốc lào, bụi, khói bếp củi than, khí độc

Cai thuốc lá, thuốc lào

Vệ sinh mũi họng hằng ngày

Giữ ấm cổ ngực về mùa lạnh

Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt

Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp: phòng cúm 1 năm/lần, phế cầu 5 năm/lần

Tập phục hồi chức năng hô hấp

Phát hiện và điều trị các bệnh lý đồng mắc

Chế độ dinh dưỡng hợp lý.

Các biện pháp điều trị dùng thuốc

Thuốc giãn phế quản: ưu tiên dùng các loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, dạng phun hít khí dung.

Bệnh nhân nhóm A:

Dùng thuốc giãn phế quản khi khó thở.

Chọn 1 thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc tác dụng kéo dài: SABA (thuốc cường beta 2 tác dụng ngắn) hoặc dạng phối hợp SABA+SAMA (SAMA: thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn).

Tùy đáp ứng của bệnh nhân và mức độ cải thiện triệu chứng để duy trì hoặc đổi sang nhóm thuốc giãn phế quản khác.

BN nhóm B:

Dùng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài: LABA (thuốc cường beta 2 tác dụng kéo dài) hoặc LAMA (kháng cholinergic tác dụng kéo dài).

Khởi đầu với LABA hoặc LAMA.

Nếu triệu chứng khó thở dai dẳng khi dùng LABA hoặc LAMA đơn trị liệu → dùng phối hợp LABA + LAMA.

Với bệnh nhân khó thở nhiều → phối hợp LABA + LAMA ngay từ đầu

BN nhóm C: Dùng một thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài (LAMA) ngay từ đầu

BN nhóm D:

Khởi đầu điều trị với một LAMA.

Nếu bệnh nhân có nhiều triệu chứng (CAT > 20): khởi đầu phối hợp LABA + LAMA.

Bệnh nhân có bạch cầu ái toan trong máu ≥ 300/µl nên khởi đầu điều trị với ICS + LABA (Danh mục thuốc điều trị BPTNMT trong Phụ lục 4.4).

LAMA: Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài. LABA: Thuốc cường beta2 tác dụng kéo dài

ICS: corticoid dạng hít

Chú ý cá thể hoá điều trị trên cơ sở đánh giá toàn diện bệnh nhân, các loại thuốc có sẵn và khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Giáo dục, tư vấn cho người bệnh BPTNMT

Tích cực thay đổi lối sống:

Bỏ hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào kể cả các dạng khác như hút thuốc lá điện tử, nhai, ăn… cũng như tránh xa môi trường có khói thuốc;

Tránh khu vực có nhiều khói bụi

Vệ sinh răng miệng, tai mũi họng

Tránh bị lạnh đột ngột, giữ ấm vùng cổ, ngực vào mùa lạnh

Tham gia tập luyện thường xuyên để duy trì hoạt động thể lực và giúp tăng cường cơ hô hấp, cải thiện chức năng hô hấp

Ăn uống đủ các chất vitamin A, D, E

Tiêm vắc xin phòng cúm 1 năm/lần, phế cầu 5 năm/lần

Tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hoặc giảm liều khi không có chỉ định.

Tái khám định kỳ theo đúng lịch

Theo dõi và tái khám

Thời gian tái khám

Bệnh nhân nhóm A: 3 tháng/lần

Bệnh nhân nhóm B, C, D: 1 tháng lần

Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ: 1 năm/lần

Triệu chứng cần lưu ý khi tái khám

Mức độ khó thở, ho khạc đờm theo thang điểm CAT và mMRC

Phát hiện các triệu chứng, dấu hiệu của đợt cấp: Mệt mỏi, sốt, ho đờm tăng, đờm mủ, nhịp tim nhanh, tức nặng ngực.

Hướng dẫn, kiểm tra kĩ thuật sử dụng dụng cụ phun hít.

Phát hiện các tác dụng phụ của thuốc

Phát hiện các bệnh lý đồng mắc: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn nhịp tim…

Điều trị đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Các dấu hiệu gợi ý BN có đợt cấp của BPTNMT

Bệnh nhân có một hoặc nhiều dấu hiệu: (1) Khó thở tăng; (2) Khạc đờm tăng; (3) Đờm thay đổi

màu sắc: đờm chuyển sang đờm đục, đờm vàng hoặc mủ.

Bước 1: Hỏi bệnh và khám bệnh

Bệnh nhân có thể thấy các biểu hiện sau:

Toàn thân: Mệt, giảm khả năng gắng sức, có thể sốt, rét run, mất ngủ, trường hợp nặng có thể thấy bệnh nhân lo lắng, kích thích, ngủ gà…

Hô hấp: ho, khạc nhiều đờm nhiều hơn, đờm đục hoặc đờm đờm mủ, khó thở tăng, thở nhanh, khò khè…

Tim mạch: nặng ngực, nhịp nhanh…

Thăm khám bệnh nhân trong đợt cấp:

Khám phổi: có ran rít, ran ngáy, rì rào phế nang giảm, trường hợp nặng có thể biểu hiện suy hô hấp, thở co kéo cơ hô hấp…

Tim mạch: nhịp tim nhanh, huyết áp tăng

Thần kinh, tâm thần: trường hợp nặng có thể có rối loạn ý thức.

Bước 2: Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT

Các yếu tố làm tăng mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT

Rối loạn ý thức.

Có ≥ 2 đợt cấp BPTNMT trong năm trước.

Gầy yếu: chỉ số khối cơ thể (BMI) ≤ 20, hoạt động thể lực kém.

Đã được chẩn đoán BPTNMT mức độ nặng hoặc rất nặng.

Đang phải thở oxy dài hạn tại nhà.

Các triệu chứng nặng lên rõ hoặc có rối loạn dấu hiệu chức năng sống (huyết áp tụt, nhịp tim chậm hoặc rất nhanh, tím môi và đầu chi,…

Có bệnh mạn tính kèm theo (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim xung huyết, viêm phổi, đái tháo đường, suy thận, suy gan.

Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp:

Cách đánh giá: Có từ ≥ 2 tiêu chí của cột nào thì đánh giá mức độ mức độ đợt cấp ở cột đó.

Bước 3: Xử trí đợt cấp BPTNMT

Thuốc giãn phế quản:

Salbutamol 5mg x 1 nang, hoặc Combivent x 1 nang khí dung hoặc Salbutamol 100mcg xịt 2-4 nhát, lặp lại sau 20 phút nếu không đỡ. Có thể phối hợp với

Salbutamol 4mg x 4 viên/ngày, uống chia 4 lần, hoặc

Theophyllin 100mg: 10mg/kg/ngày, uống chia 4 lần.

Corticoide: Prednisolone 1-2mg/kg/ngày, không nên kéo dài quá 7 ngày.

Thuốc kháng sinh: Chỉ định khi BN có nhiễm trùng rõ: ho khạc đờm nhiều, đờm đục, mủ hoặc có sốt và các biểu hiện nhiễm trùng khác kèm theo. Thời gian dùng kháng sinh thường trong 7 ngày. Nên sử dụng một trong các thuốc sau, hoặc có thể kết hợp 2 thuốc thuộc 2 nhóm khác nhau:

Amoxicillin: 2- 3g/ngày, hoặc

Ampicillin/amoxillin + kháng betalactamase: liều 2-3g/ ngày, hoặc

Cefuroxim 1-1,5g/ ngày.

Các thuốc nhóm quinolone như Levofloxacin 500-750mg/ngày, hoặc ciprofloxacin 1000mg/ ngày có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc trên

Đợt cấp mức độ trung bình, nặng: xử trí đợt cấp BPTNMT tại trạm y tế xã, giảm triệu chứng khó thở, sau đó chuyển tuyến.

Thang điểm mMRC

Điểm

Khó thở khi gắng sức mạnh

0

Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ

1

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng.

2

Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên đường bằng

3

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo

4

Họ tên: ……………………………………………………

Ngày đánh giá:…/…/……

Thuốc

Liều dùng

Cường beta 2 tác dụng ngắn (SABA)

Salbutamol

Nang khí dung 5mg, khí dung ngày 3-6 nang chia 3-6 lần, hoặc

Salbutamol xịt 100mcg/liều, xịt mỗi lần 2 nhát

Terbutaline

Viên 5mg, uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc

Nang khí dung 5mg, khí dung ngày 3-6 nang, chia 3-6 lần

Cường beta 2 tác dụng kéo dài (LABA)

Indacaterol

150, 300mcg, hít ngày 1 nang

Kháng cholinergic (tác dụng ngắn: SAMA; tác dụng kéo dài: LAMA)

Tiotropium (LAMA)

Dạng hít 2,5mcg/liều, ngày hít 2 liều

Kết hợp cường beta 2 và kháng cholinergic tác dụng ngắn (SABA+SAMA)

Fenoterol/ Ipratropium

Khí dung ngày 3 lần, mỗi lần pha 1-2ml dung dịch Fenoterol/ Ipratropium với 3 ml natriclorua 0,9%. Dạng xịt: xịt ngày 3

lần, mỗi lần 2 nhát

Salbutamol/ Ipratropium

Nang 2,5ml. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 lần

Nhóm Methylxanthine

(Chú ý không dùng kèm kháng sinh nhóm macrolide, tổng liều (bao gồm tất cả các thuốc nhóm methylxanthine) không quá 10mg/kg/ngày).

Aminophylline

Ống 240mg. Pha truyền tĩnh mạch ngày 2 ống, hoặc pha 1/2

ống với 10ml glucose 5%, tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu cơn khó thở cấp.

Theophylline

Viên 100mg. Liều tối đa 10mg/kg/ngày.

Kết hợp cường beta 2 tác dụng kéo dài và Corticosteroids dạng hít (LABA+ICS)

Formoterol/ Budesonide

Dạng ống hít, 160/4,5mcg/1 liều hít. Dùng 2-4 liều/ ngày, chia

2 lần cách nhau 12 giờ, xúc họng sạch sau hít

Salmeterol/ Fluticasone

Dạng xịt hoặc hít, 50/250 hoặc 25/250mcg/1 liều. Dùng ngày

2-4 liều, chia 2 lần.

Kết hợp cường beta 2 tác dụng kéo dài và kháng cholinergic tác dụng kéo dài (LABA+ LAMA)

Indacaterol/Glycopy-

ronium

Dạng nang hít, hít ngày 1 nang