Bệnh học
Viêm tuỵ cấp là tiến trình viêm cấp tính của tuỵ. Mức độ viêm tuỵ khác nhau từ viêm tuỵ sung huyết đến viêm tuỵ hoại tử. Bệnh phổ biến ở tuổi trung niên, nam nhiều hơn nữ. Tình trạng viêm tuỵ nặng hay nhẹ tuỳ mức độ tàn phá trên mô tuỵ.
Viêm tuỵ cấp liên quan đến bệnh lý sỏi đường mật, do rượu, sau phẫu thuật, sau chụp mật tuỵ ngược dòng, sau thủ thuật lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi mật tuỵ ngược dòng, do chuyển hoá, do nhiễm độc, dị ứng, quai bị, thủng tá tràng; thuốc như Corticoid, Thiazide Diuretic, Oral Contrsceptic, Sulfonamide, Nonsteroidal Antiinflammator.
Biểu hiện lâm sàng
Đau bụng
Khởi đầu đột ngột đau bụng vùng thượng vị hay 1/4 bụng trên trái lan ra sau lưng bên trái. Đau dữ dội, liên tục, đau sâu bên trong tạng, đau như chọc thủng bên trong. Thường xuất hiện đau 24–48 giờ sau khi ăn bữa ăn nhiều thịt, chất béo, có uống rượu. Đau thường không giảm theo tư thế, sau dùng thuốc kháng acid dạ dày. Đau thật sự là do tuỵ căng phồng, kích thích phúc mạc, tắc ống mật.
Cơn đau kèm theo nôn ói, sau ói người bệnh vẫn không giảm đau.
Nhiệt độ giảm, bạch cầu giảm, huyết áp giảm, mạch nhanh. Người bệnh vàng da, nước tiểu vàng.
Bụng căng chướng do nhu động ruột giảm hay mất. Tắc ruột xuất hiện do gây căng chướng bụng. Khám bụng có đề kháng vùng thượng vị.
Dấu Cullen: thay đổi màu vùng quanh rốn do sự tẩm nhuận của máu dọc theo dây chằng liềm. Dấu Grey Turner: xuất hiện màu xanh khi dịch xuất tiết lan qua cân sau thận vùng hông trái. Phổi nghe tiếng ran nổ, suy giảm hô hấp.
Choáng
Xuất hiện khi chảy máu tuỵ, hay nhiễm trùng huyết từ những hoạt động của men tuỵ. Sự gia tăng kinin peptide như kallikrein và bradykinin là nguyên nhân mạch máu giãn, gia tăng thấm mao mạch, thay đổi vận mạch. Suy thận cấp cũng xảy ra trong người bệnh viêm tuỵ cấp có choáng.
Biến chứng
Nang giả tuỵ
Là khoang tiếp nối với tuỵ hay bao xung quanh bên ngoài tuỵ chứa dịch tiết, mô hoại tử, như plasma, men tuỵ, chất viêm xuất tiết.
Triệu chứng của nang giả tuỵ là người bệnh đau bụng, sờ có khối u vùng thượng vị, nôn, buồn nôn, chán ăn. Amylase huyết thanh vẫn ở mức cao. Khối nang này sẽ tự giải quyết trong vòng vài tuần nhưng có lẽ khi thủng nó gây ra viêm phúc mạc hay thủng vào trong dạ dày hay tá tràng. Thường phẫu thuật nối tuỵ với hỗng tràng theo phương pháp Roux-en-Y.
Abces tuỵ
Là khoang chứa dịch lớn trong tuỵ, là hậu quả từ mô tuỵ hoại tử. Biểu hiện lâm sàng: đau bụng trên, bụng có khối u bất thường, nhiệt độ tăng cao, bạch cầu tăng, áp–xe tuỵ, đòi hỏi phẫu thuật cấp cứu để ngăn ngừa nhiễm trùng. Biến chứng hệ thống chính là viêm phổi và chuột rút do hạ calci máu. Viêm phổi là do xuất tiết từ men tuỵ thấm qua màng phổi.
Chẩn đoán
Bảng 21.1. xét nghiệm chẩn đoán viêm tuỵ cấp
Amylase huyết thanh tăng trong vòng 24–72 giờ. Sự tăng lipase huyết thanh bổ sung cho chẩn đoán viêm tuỵ cấp. Vì trong bệnh quai bị, chấn thương não, ghép thận thì amylase máu cũng tăng cao. Amylase nước tiểu cũng tăng cao và duy trì nhiều ngày. Amylase nước tiểu tăng hơn 3.600UI/ngày.
Điều trị
Điều trị nội
Hạn chế tạm thời hoạt động men tuỵ: Thực hiện thuốc: kháng acid, kháng H2. Đặt ống thông dạ dày: hút liên tục, không cho ăn uống. Thực hiện thuốc Atropin, hay Octreotide (Sandostatin) làm giảm tiết dịch.
Giảm đau cho người bệnh: Tiêm thuốc giảm đau theo y lệnh, thường dùng Atropin và Pethidin (không cho Morphin vì gây co thắt cơ vòng Oddi). Thực hiện thuốc kháng viêm steroide (soludecadron).
Chống nhiễm trùng: Thực hiện kháng sinh theo y lệnh. Thực hiện cân bằng nước và điện giải.
Điều trị ngoại
Phẫu thuật.
Bảng 20.2. nhận định điều dưỡng trong viêm tuỵ cấp
Dữ kiện chủ quan
Thông tin quan trọng về sức khoẻ:
Tiền sử bản thân: nghiện rượu, bệnh lý sỏi đường mật, chấn thương bụng, loét tá tràng, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hoá.
Thuốc: dùng thuốc Thiazide, Oestrogen, Corticoide, Azathioprine, Sulfonamide, Opiate, Furosemide. Phẫu thuật và những điều trị khác: phẫu thuật mổ tuỵ, dạ dày, tá tràng, đường mật.
Dữ kiện khách quan
Tổng trạng: kích động, lo lắng, toát mồ hôi, nhiệt độ giảm. Da: đổi màu ở vùng bụng, vàng da, khô môi miệng.
Hô hấp: khó thở, ran nổ.
Tim mạch: choáng, huyết áp giảm, mạch nhanh.
Tiêu hoá: bụng căng chướng, đau.
Dấu hiệu dương tính: Amylase và lipase huyết thanh tăng, bạch cầu tăng, tăng đường huyết, tăng amylase nước tiểu, siêu âm bụng bất thường.
Quy trình chăm sóc người bệnh viêm tụy cấp
Nhận định tình trạng người bệnh
Đau bụng dữ dội, liên tục vùng thượng vị. Thường xuất hiện sau bữa ăn thịnh soạn, đỉnh đau từ 15–60 phút sau ăn, đau lan đến ngực hay ra sau lưng, đau tăng khi nằm ngửa. Tổng trạng người bệnh rất dễ rơi vào cơn choáng ngất.
Tim mạch thiếu dịch, mạch nhanh, huyết áp giảm.
Triệu chứng tiêu hoá: nôn ói, liệt ruột. Cơ hoành bị kích thích do dịch như nấc cục, đau lan đến bả vai. Phổi: tràn dịch màng phổi lan tỏa, phổi thâm nhiễm, suy hô hấp.
Tiết niệu: nước tiểu giảm dưới 400ml/giờ do hoại tử ống thận 20%, có vàng da do đầu tuỵ phù nề chèn ép đoạn cuối ống mật chủ. Bụng chướng, mềm và có dịch lượng trung bình. Sờ ấn sâu thượng vị đau tăng lên, nếu có viêm phúc mạc thì bụng đề kháng hoặc gồng cứng. Khi xuất huyết hay hoại tử tuỵ, có thể có dấu Grey Turner (thay đổi màu da vùng hông lưng) hoặc dấu Cullen (đổi màu da hay bầm máu vùng quanh rốn). Siêu âm thấy tuỵ to, có dịch quanh tuỵ, có khối siêu âm hỗn hợp (hoại tử tuỵ), áp-xe tuỵ, nhiệt độ tăng, tốc độ lắng máu tăng, bạch cầu tăng.
Chẩn đoán can thiệp điều dưỡng
Chăm sóc sức khoẻ và ngăn ngừa viêm tuỵ cấp
Phòng ngừa những yếu tố nguy cơ đưa đến viêm tuỵ cấp. Điều dưỡng cần cung cấp thông tin cần thiết để giúp người bệnh điều trị những bệnh lý có nguy cơ viêm tuỵ cấp như điều trị dứt điểm sỏi mật. Nếu có sỏi túi mật hay sau mổ sỏi nên tránh những bữa ăn nhiều thịt mỡ, không uống rượu. Tránh những thuốc gây viêm tuỵ cấp, nên tiêm ngừa phòng quai bị.
Người bệnh choáng do viêm tuỵ cấp
Theo dõi sát dấu chứng sinh tồn, lượng giá tình trạng người bệnh, khí máu động mạch, chỉ số đo áp lực tĩnh mạch trung tâm. Thực hiện kháng sinh chống nhiễm trùng, bồi trả nước điện giải cho người bệnh, theo dõi lượng nước xuất nhập, theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ, xét nghiệm chức năng thận, thực hiện thuốc giảm đau, giảm tiết dịch.
Giảm thể tích dịch do nôn ói, hút dịch dạ dày và hạn chế ăn uống
Biểu hiện người bệnh khát, gia tăng dịch xuất, da khô. Nhận định tình trạng suy tim, dấu hiệu choáng tuần hoàn, rối loạn nước và điện giải, nước xuất nhập, áp lực tĩnh mạch trung tâm, cân nặng, dấu chứng sinh tồn và áp lực máu mỗi 4 giờ hay thường xuyên tuỳ theo y lệnh. Thực hiện cung cấp dịch thay thế.
Thực hiện thuốc chống ói, đặt ống Levine theo dõi nước xuất nhập chính xác hơn vừa giúp người bệnh giảm nôn, vừa thoát dịch dạ dày giảm chèn ép.
Theo dõi xét nghiệm Hct, Hemoglobin, chú ý Amylase máu và nước tiểu (bình thường 60–180 đơn vị Somogy100ml), ion đồ, BUN, creatinine.
Vệ sinh sạch sẽ sau nôn: vệ sinh răng miệng giúp người bệnh thoải mái. Theo dõi những dấu hiệu như kích thích, nhịp tim nhanh, co rút cơ.
Kiểu thở không hiệu quả do đau
Nhận định và đánh giá: khả năng thở, hít thở sâu, ho, đàm. Người bệnh đau tăng khi nằm ngửa. Theo dõi khí máu động mạch, tình trạng bụng đau, chướng.
Can thiệp: hỗ trợ hô hấp, thực hiện thở oxy, giúp người bệnh tư thế nghỉ ngơi, giảm đau – tư thế Fowler.
Sự khô môi miệng do đặt ống thông dạ dày, thuốc ức chế bài tiết
Biểu hiện môi khô, lở niêm mạc miệng, giảm tiết nước bọt Nhận định tình trạng niêm mạc môi, lưỡi người bệnh để điều trị kịp thời. Chăm sóc răng miệng mỗi 2 giờ, giữ ẩm môi miệng, có thể thoa son vaseline. Ghi chú chính xác lượng nước xuất nhập. Chăm sóc da thoáng sạch, dùng chất làm ẩm da, tránh khô da.
Thay đổi dinh dưỡng liên quan đến chán ăn, không ăn qua đường miệng, nôn ói biểu hiện bởi giảm cân, yếu, mệt
Quan sát phân khi đại tiện có váng mỡ. Cung cấp dinh dưỡng đủ các chất qua đường truyền cho người bệnh. Thực hiện vệ sinh răng miệng và làm ẩm môi, miệng giúp người bệnh tránh khô môi, miệng và các bệnh lý về miệng. Đánh giá chỉ số BMI của người bệnh.
Chăm sóc người bệnh trước mổ tụy
Viêm tuỵ cấp chủ yếu là điều trị nội khoa, chỉ can thiệp phẫu thuật khi có chỉ định cụ thể như viêm tuỵ hoại tử, viêm tuỵ xuất huyết, người bệnh hồi sức không hiệu quả hay có nguyên nhân khác như sỏi kẹt Oddi.
Thẩm định tình trạng đau bụng của người bệnh và tìm tư thế giảm đau cho người bệnh. Thực hiện hút dạ dày liên tục: theo dõi sát tính chất, màu sắc, số lượng dịch dạ dày.
Không cho người bệnh ăn uống. Điều dưỡng thực hiện bù dịch, thuốc theo y lệnh của bác sĩ, thực hiện y lệnh thuốc giảm đau, giảm viêm cho người bệnh.
Công tác tư tưởng cho người bệnh an tâm.
Theo dõi các xét nghiệm cận lâm sàng: Amylase máu và nước tiểu, ion đồ, creatinine…
Theo dõi dấu chứng sinh tồn cho người bệnh: Phát hiện sớm dấu hiệu choáng cho người bệnh như mạch nhanh, huyết áp giảm. Chú ý nếu người bệnh sốt trên 380C thì cần báo bác sĩ ngay vì có thể có tình trạng nhiễm trùng.
Quy trình chăm sóc người bệnh sau mổ
Nhận định tình trạng người bệnh
Theo dõi dấu hiệu khó thở, kiểu thở, dấu hiệu thiếu oxy.
Theo dõi và phát hiện sớm choáng, dấu hiệu giảm thể tích dịch, theo dõi nước tiểu mỗi giờ, nước xuất nhập. Nhận định tình trạng rối loạn nước và điện giải.
Tình trạng viêm tuỵ như: đau bụng, bụng chướng, amylase tăng. Tình trạng bụng: nhu động ruột, đau.
Hoạt động ống dẫn lưu, tình trạng da: ở chân ống dẫn lưu, vết mổ. Tình trạng dinh dưỡng người bệnh: dấu mất nước, cân nặng.
Tình trạng nhiễm trùng: nhiệt độ cao.
Theo dõi dấu hiệu chảy máu sau mổ: qua ống Levine, dẫn lưu, dấu chứng sinh tồn.
Theo dõi đường huyết, creatinine. Theo dõi sát dấu chứng sinh tồn, tình trạng tri giác người bệnh.
Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
Người bệnh có dấu hiệu khó thở sau mổ
Thế nằm: nếu người bệnh chưa tỉnh hay còn choáng thì cho nằm tư thế thẳng đầu bằng, mặt nghiêng một bên. Nếu người bệnh tỉnh nên cho nằm tư thế semi–Fowler, hướng dẫn người bệnh thở. Thực hiện oxy liệu pháp cho người bệnh. Theo dõi liên tục tình trạng: oxy máu, dấu hiệu thiếu oxy, nhịp thở. Cần theo dõi tình trạng bụng chướng hay do đau người bệnh không tự thở bình thường được.
Người bệnh có nguy cơ choáng sau mổ do tình trạng giảm thể tích dịch qua mất máu, mất dịch
Theo dõi và chống choáng sau mổ, theo dõi dấu chứng sinh tồn liên tục, dấu hiệu chảy máu, tổng lượng nước xuất nhập mỗi giờ, dấu hiệu rối loạn điện giải trên lâm sàng, nước tiểu, xét nghiệm chức năng thận. Theo dõi dấu thiếu nước như khát, niêm khô, véo da (+). Phát hiệm sớm trên lâm sàng các dấu hiệu thiếu điện giải. Thực hiện bù nước và điện giải theo y lệnh. Ủ ấm người bệnh, giúp người bệnh an tâm.
Bụng chướng sau mổ do ruột chưa hoạt động
Theo dõi nhu động ruột, nôn ói, bụng chướng, dịch ứ đọng…
Cho người bệnh xoay trở, hướng dẫn hít thở sâu, cho người bệnh ngồi dậy hay nằm tư thế Fowler (nếu không có dấu hiệu choáng).
Để giúp cho tuỵ nghỉ ngơi, điều dưỡng đặt ống thông dạ dày, nên hút liên tục ống thông dạ dày, theo dõi tình trạng bụng, đo vòng bụng. Chỉ rút ống thông dạ dày khi người bệnh hết đau bụng, amylase bình thường. Không nên cột ống lại nếu chưa có y lệnh bác sĩ.
Nghe nhu động ruột, thường người bệnh sau mổ viêm tuỵ cấp rất dễ suy kiệt do tình trạng nhịn ăn, uống và mất nước, nên vận động giúp có nhu động ruột.
Nguy cơ biến chứng sau mổ viêm tuỵ cấp
Phát hiện sớm biến chứng viêm tuỵ cấp như: đau bụng trên, khối u ở thượng vị, nhiệt độ,… Theo dõi xét nghiệm, báo bác sĩ khi thấy các chỉ số xét nghiệm: Amylase, ion đồ, Transaminase, glycemie tăng hay giảm.
Phòng ngừa không cho người bệnh ăn uống nếu như người bệnh còn đau bụng, tình trạng viêm tuỵ chưa ổn định. Thực hiện nuôi dưỡng người bệnh bằng đường truyền dịch, theo dõi đau bụng.
Nguy cơ nhiễm trùng và tổn thương da do có nhiều dẫn lưu sau mổ
Người bệnh mổ tuỵ có rất nhiều dẫn lưu: dẫn lưu ổ tuỵ, dẫn lưu túi mật, dẫn lưu Kehr, mở thông dạ dày, dẫn lưu dưới gan, dẫn lưu Douglas…
Tất cả nên câu nối xuống chai vô trùng và theo dõi dịch, thường chỉ rút khi có ý kiến của phẫu thuật viên và tuỳ tình trạng người bệnh. Nếu chăm sóc dẫn lưu tốt sẽ giúp giảm phù nề tuỵ, dẫn lưu mô tuỵ hoại tử. Phẫu thuật viên có thể cắt bỏ một phần hay toàn bộ tuỵ, sau đó đặt dẫn lưu hậu cung mạc nối và dẫn lưu Douglas. Bác sĩ cho bơm rửa và hút để những mảnh hoại tử tuỵ trôi ra ngoài. Cần ngừa dịch trào ra lỗ quanh chân dẫn lưu. Việc tưới rửa và hút ở dẫn lưu thường sử dụng huyết thanh mặn đẳng trương vô trùng và cho người bệnh nằm nghiêng về phía dẫn lưu giúp dịch thoát ra dễ dàng. Cần thay băng ngay khi thấm ướt dịch quanh chân dẫn lưu.
Người bệnh sau mổ tuỵ sẽ có nhiều dẫn lưu và dẫn lưu thường tiết dịch rất nhiều nên nguy cơ mất nước cao. Đồng thời, do dịch tiết quá nhiều nên khả năng viêm lở da do dịch từ dẫn lưu mang tính chất ăn mòn da có nguy cơ làm loét chân da nơi dẫn lưu và đây là nguy cơ nhiễm trùng da rất cao. Điều dưỡng cần chăm sóc da thật sạch sẽ, câu nối thật tốt và thay băng khi thấm dịch, thay túi hứng dịch để tránh dịch chảy ngược vào trong hay tràn ra da.
Người bệnh có nguy cơ nhiễm trùng sau mổ do tình trạng nằm lâu
Để tránh nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu điều dưỡng cần rút sớm thông tiểu khi người bệnh ổn định. Viêm tuỵ thường biến chứng viêm phổi, tràn dịch màng phổi trái. Người bệnh do đau và không dám thở, vì thế điều dưỡng cần hướng dẫn người bệnh cách thở, xoay trở, ngồi dậy sớm…
Thời gian hồi phục sau mổ viêm tuỵ cấp đôi khi lâu ngày hơn, kèm theo tình trạng suy kiệt do không ăn uống nhiều ngày nên việc vận động đi lại của người bệnh hạn chế, vì thế loét do tư thế có nguy cơ xảy ra. Điều dưỡng cần xoay trở, tránh tì đè, tránh dịch từ dẫn lưu ổ tuỵ tràn ra da.
Nguy cơ suy dinh dưỡng do người bệnh không được ăn uống
Nhận định tình trạng dinh dưỡng của người bệnh, dấu mất nước, cân nặng.
Đo lường và báo cáo nước xuất qua ống Levine, ống dẫn lưu, nước tiểu, tĩnh mạch trung tâm. Theo dõi đường huyết và đường niệu, đề phòng rối loạn chỉ số đường huyết.
Theo dõi tiêu phân mỡ khi đi cầu.
Thực hiện insuline theo y lệnh trong trường hợp viêm tuỵ mạn tính.
Dinh dưỡng: ăn khi người bệnh hết đau bụng, khi tình trạng viêm tuỵ đã giảm hẳn các triệu chứng, khi amylase trở về bình thường. Sau khi rút ống thông dạ dày, cho người bệnh ăn loãng nhẹ như súp, chất đạm tăng dần lên nhưng chủ yếu là đạm thực vật, cho ăn nhiều năng lượng, vitamin, nhiều chất có cung cấp điện giải để tránh suy dinh dưỡng. Thường sau 5–7 ngày người bệnh ăn lại, bắt đầu ăn những chất dễ tiêu như súp rau hay bột khuấy đường, chăm sóc răng miệng thường xuyên.
Người bệnh chưa hiểu rõ về bệnh
Hướng dẫn – giáo dục y tế: nguyên nhân của bệnh thường do nhiễm ký sinh trùng đường ruột nên giáo dục người bệnh vệ sinh ăn uống, trong sinh hoạt, tẩy giun định kỳ. Truyền bá những độc hại của rượu nhằm giáo dục và hướng dẫn người nghiện rượu, cần có những hình ảnh tác hại do rượu gây ra, nhất là những người bệnh đã bị viêm tuỵ thì việc ngưng rượu là bắt buộc. Người bệnh có tiền sử viêm tuỵ cần tránh những bữa ăn thịnh soạn nhiều thịt và mỡ. Người bệnh có tiền sử sỏi đường mật cũng có nguy cơ viêm tuỵ rất cao, vì thế cần phẫu thuật sớm lấy sỏi. Khi người bệnh đau ở vùng thượng vị và lan đến hạ sườn trái thì không nên ăn uống và đến ngay bệnh viện.
Giáo dục người bệnh
Người bệnh phải kiêng rượu, kiêng thuốc lá, tránh ăn thức ăn có mỡ, nhiều thịt, hải sản.
Điều trị dứt điểm các bệnh lý về gan, mật nhất là bệnh sỏi mật. Tránh sử dụng các loại thuốc có nguy cơ cao đến viêm tuỵ.
Vệ sinh trong ăn uống, tẩy giun định kỳ. Tái khám theo lời dặn.
Thực hiện thuốc đúng giờ, đúng thời gian điều trị.
Hướng dẫn người bệnh các dấu hiệu của các biến chứng như:
Nang giả tuỵ: bụng có khối u thượng vị sau khi ăn, đau căng tức bụng, là dấu hiệu nang giả tuỵ sau mổ.
Điều dưỡng cần hướng dẫn người bệnh tái khám để phẫu thuật
Viêm tuỵ tái phát: khi có các dấu hiệu đau bụng thượng vị và lan ra sau lưng, đau sau bữa ăn thịnh soạn thì người bệnh nhịn ăn uống hoàn toàn và đến bệnh viện ngay.
Đường huyết không ổn định: người bệnh sẽ có nguy cơ tăng hay giảm đường huyết sau viêm tuỵ hay cắt tuỵ. Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh theo dõi sát xét nghiệm đường huyết. Tránh dùng thuốc hạ đường huyết khi đang đói.
Suy dinh dưỡng sau viêm tuỵ: không để người bệnh suy dinh dưỡng, ăn đầy đủ các chất dinh dưỡng, nhất là trái cây. Cân người bệnh để đánh giá tình trạng dinh dưỡng hàng ngày. Do sợ bệnh tái phát nên người bệnh không dám ăn, điều dưỡng nên hướng dẫn cụ thể chế độ ăn uống.
Lượng giá
Hết đau bụng sau mổ.
Người bệnh ăn uống được, dinh dưỡng có tăng cân.
Da không bị tổn thương. Tình trạng bụng không chướng, không đau.
Người bệnh đi lại được. Người bệnh hiểu được các chỉ dẫn của điều dưỡng.
Tài liệu tham khảo
Sally Brozenac. Nursing Care of Patients with Disorders of the Accessory Organs of Digestion, in Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice 2nd ed., WB Saunders company (1998): 1118.
Rachel Elrod, Problems of Liver Biliary tract and Pancreas, in Nursing role in Management Problems of Liver, Biliary Tract and Pancreas, Medical Surgical Nursing, 4th ed., Lewis Collier Heitkemper/MOSBY, 1992: 1291.
Debra C. Broadwell, Gastrointestinal System, chapter 8, Mosby’s Manual of Clinical Nursing, 2nd ed. Mosby Company (1986): 850–855.
Trần Văn Phơi. Viêm tuỵ cấp, trong Bài giảng bệnh học ngoại khoa tiêu hoá. Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Y học, 2001, trang 329.
Chăm sóc ngoại khoa (Tài liệu thí điểm giảng dạy điều dưỡng trung học). Đề án hỗ trợ hệ thống đào tạo 03– SIDA, Hà Nội, 1994, trang 85.
