Bệnh học
Viêm ruột thừa là bệnh cấp cứu ngoại khoa gặp hàng ngày ở tất cả bệnh viện, thường xảy ra ở người trẻ. Nguyên nhân thường do phì đại các nang bạch huyết, ứ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa, bướu thành ruột thừa hay thành manh tràng.
Sinh lý bệnh
Tắc nghẽn trong lòng ruột thừa xuất hiện là yếu tố sớm của viêm ruột thừa. Tắc nghẽn làm tăng áp lực trong lòng ruột thừa, làm đình trệ tình trạng máu lưu thông ở ruột thừa. Tắc nghẽn, thiếu máu nuôi ruột thừa và giai đoạn này các vi khuẩn ở ruột tấn công và gây ra nhiễm trùng ruột thừa. Giai đoạn cấp thành mạch máu dưới thanh mạc sung huyết, thanh mạc trở nên dày, lấm tấm hạt đỏ. Tiếp theo là xuất tiết neutrophil gia tăng, sự mưng mủ xuất tiết quanh thanh mạc, áp-xe hình thành ở thành ruột thừa và loét, và những nốt hoại tử bắt đầu xuất hiện.
Biến chứng của viêm ruột thừa bao gồm viêm phúc mạc ruột thừa, áp-xe ruột thừa, tắc mạch ruột thừa, ruột thừa hoại tử.
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ bản của ruột thừa là đau bụng. Giai đoạn đầu đau rất mơ hồ, sau đó đau ở vùng thượng vị lan xuống rốn, sau hơn 4 giờ đau khu trú ở vùng hố chậu phải. Đau bụng đôi khi không điển hình đối với một số người bệnh, đau âm ỉ, liên tục, người bệnh không thoải mái, tư thế đi nghiêng về bên phải. Đau bụng kèm theo có rối loạn tiêu hoá như chán ăn, buồn nôn. Đôi khi người bệnh táo bón hay tiêu chảy. Khám người bệnh có các điểm đau Mac–Burney, điểm Lanz, phản ứng phúc mạc ở vùng hố chậu phải, đau tăng lên khi người bệnh cử động đột ngột, khi ho. Người bệnh có biểu hiện tình trạng nhiễm trùng như sốt nhẹ 380C, môi khô, lưỡi bẩn. Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng, tốc độ lắng máu tăng.
Điều trị
Khi có chẩn đoán xác định viêm ruột thừa thì phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật, có thể mổ mở hay mổ qua ngã nội soi ổ bụng.
Viêm ruột thừa cấp: cắt ruột thừa, vùi gốc.
Viêm phúc mạc khu trú ở hố chậu phải: cắt ruột thừa, có dẫn lưu hay không dẫn lưu.
Viêm phúc mạc toàn thể hay viêm phúc mạc tiểu khung: cắt ruột thừa, dẫn lưu.
Áp-xe ruột thừa: sử dụng đường vào ngoài phúc mạc, dẫn lưu mủ là chủ yếu, nếu dễ dàng thì mới cắt ruột thừa.
Đám quánh ruột thừa: không có chỉ định mổ cấp cứu, theo dõi sát người bệnh và có thể hẹn mổ chương trình 3 tháng sau.
Quy trình chăm sóc người bệnh viêm ruột thừa
Nhận định tình trạng người bệnh
Đau bụng: đau thượng vị sau vài giờ lan xuống hố chậu phải, đau ở điểm Mac Burney. Đau tăng khi ho hay cử động bụng. Phản ứng thành bụng, co cơ bụng. Theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc: sốt, khô môi miệng, niêm mạc khô, miệng đắng, lưỡi bẩn.
Theo dõi dấu hiệu rối loạn tiêu hoá như nôn, chán ăn, táo bón hay tiêu chảy
Hô hấp: thở nông, nhanh, nếu người bệnh choáng nhiễm khuẩn thì có các dấu hiệu mạch nhanh, huyết áp giảm, sốt cao, thở khó…
Tư thế giảm đau: thường người bệnh co đầu gối làm giảm căng cơ thành bụng.
Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
Người bệnh đau bụng do bệnh lý viêm ruột thừa
Lượng giá về cách diễn tả cơn đau của người bệnh như vị trí, di chuyển cơn đau, tính chất đau khi thu thập dữ kiện để chẩn đoán xác định. Giúp người bệnh giảm đau bằng tư thế như co chân vào thành bụng tránh căng bụng, tránh di chuyển đột ngột, tránh thăm khám quá nhiều. Thực hiện thuốc giảm đau khi có chẩn đoán xác định, không dùng thuốc xổ hay thụt tháo người bệnh, không cho người bệnh ăn.
Người bệnh lo sợ do phải mổ cấp cứu
Lượng giá mức độ căng thẳng của người bệnh và gia đình. Nâng đỡ tinh thần cho người bệnh và gia đình, cung cấp thông tin về cuộc mổ, phương pháp gây mê, tai biến hay biến chứng sau mổ, đồng thời giáo dục người bệnh cách hợp tác sau mổ. Đánh giá lại và tiếp tục khám cũng như chuẩn bị trước mổ.
Chăm sóc trước mổ
Công tác tư tưởng cho người bệnh và gia đình: cung cấp thông tin về phương pháp mổ nội soi cắt ruột thừa như vết mổ nhỏ, ruột thừa được lấy qua lỗ rốn, ít đau sau mổ, ít biến chứng tắc ruột sau mổ. Nếu ở bệnh viện chưa có phương tiện mổ nội soi thì thường phẫu thuật cắt ruột thừa vùi gốc. Thường người bệnh được dùng phương pháp gây mê hay gây tê tuỷ sống. Không cho người bệnh ăn uống, thực hiện các xét nghiệm tiền phẫu, thuốc giảm đau.
Thực hiện công việc chuẩn bị người bệnh trước mổ cấp cứu, luôn luôn thực hiện thuốc kháng sinh, ngăn ngừa choáng cho người bệnh trước mổ.
Quy trình chăm sóc sau mổ viêm ruột thừa
Nhận định tình trạng người bệnh
Theo dõi dấu chứng sinh tồn, nước xuất nhập. Quan sát băng thấm dịch, dẫn lưu ra máu không, tình trạng tri giác sau mổ nếu người bệnh gây mê. Tình trạng cảm giác, vận động chi nếu gây tê tuỷ sống. Tình trạng bụng như đau, tình trạng nhu động ruột, nghe nhu động ruột. Dấu hiệu chảy máu qua vết mổ, dẫn lưu ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ.
Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
Người bệnh sau mổ ruột thừa không biến chứng
Cho người bệnh nằm tư thế Fowler, ngồi dậy đi lại sớm để tránh biến chứng liệt ruột, viêm phổi, giúp người bệnh thoải mái. Nếu không nôn ói thì 6–8 giờ cho ăn. Vết mổ không nhiễm trùng thì sau 7 ngày cắt chỉ. Nếu người bệnh mổ nội soi viêm ruột thừa điều dưỡng chú ý tình trạng chướng bụng do bơm hơi trong ổ bụng, đau vai.
Hình 19.2. Ruột thừa và sự cung cấp máu
Hình 19.3. Các vị trí ruột thừa: 1. Trước hồi tràng; 2. Sau hồi tràng; 3. Phần ụ nhô;
Trong tiểu khung; 5. Dưới manh tràng; 6. Cạnh đại tràng
Người bệnh sau mổ viêm ruột thừa đã có biến chứng
Cho người bệnh ngồi dậy càng sớm càng tốt. Theo dõi sát dấu chứng sinh tồn, hồi sức đủ nước, ổn định điện giải. Vết mổ thấm dịch thay băng, phát hiện sớm dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ. Chăm sóc dẫn lưu theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất mỗi ngày và chú ý rút sớm khi hết dịch.
Nguy cơ xuất huyết nội do bục chỉ chỗ khâu động mạch ruột thừa
Nhận định dấu hiệu xuất huyết nội: đau bụng, huyết áp giảm, mạch nhanh, thở nhanh, da xanh niêm nhạt, Hct giảm, máu qua ống dẫn lưu,…
Can thiệp điều dưỡng: giữ đường truyền thật tốt, thực hiện truyền máu theo y lệnh, theo dõi sát huyết áp, mạch, chuẩn bị người bệnh phẫu thuật lại.
Chảy máu vết mổ
Nhận định điều dưỡng: máu tươi, chảy thành dòng và đông lại.
Can thiệp điều dưỡng: dùng gạc ấn ngay điểm chảy máu, băng ép, báo bác sĩ khâu vết mổ lại. Đánh giá số lượng máu mất, Hct,…
Tắc ruột sau mổ
Nhận định điều dưỡng: đau bụng từng cơn, dấu hiệu rắn bò…
Can thiệp điều dưỡng: theo dõi nhiệt độ, nghe nhu động ruột, thực hiện các bước chăm sóc người bệnh như trong bài chăm sóc người bệnh tắc ruột. Để phòng ngừa, điều dưỡng cho người bệnh ngồi dậy sớm, vận động, hít thở sâu.
Viêm phúc mạc
Nhận định điều dưỡng: sốt cao, bụng đau, chướng, bụng cứng như gỗ.
Can thiệp điều dưỡng: chăm sóc phòng ngừa choáng nhiễm trùng, chuẩn bị người bệnh phẫu thuật lại.
Áp-xe và viêm tấy thành bụng
Do kỹ thuật chăm sóc không bảo đảm vô khuẩn, do nhiễm trùng bệnh viện, do bệnh lý.
Nhận định tình trạng người bệnh: dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ như đau, sưng, nóng, đỏ. Dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân: nhiệt độ cao, môi khô, lưỡi bẩn…
Can thiệp điều dưỡng: thực hiện kháng sinh dự phòng cho những người bệnh viêm ruột thừa đến trễ. Chăm sóc vết mổ bằng phương pháp vô khuẩn. Sau mổ nếu có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ điều dưỡng báo bác sĩ và thực hiện cắt bỏ mối chỉ và rửa sạch vết mổ, thực hiện kháng sinh theo y lệnh. Ghi vào hồ sơ tình trạng vết mổ, nhiệt độ và tình trạng nhiễm trùng của người bệnh.
Áp-xe túi cùng douglas
Nhận định điều dưỡng: đau bụng, sốt cao, tiêu chảy, phân nhầy…
Can thiệp điều dưỡng: theo dõi nhiệt độ, cơn đau, giúp thầy thuốc thăm khám lâm sàng. Nhận định tình trạng dẫn lưu Douglas về số lượng và nhất là tính chất dịch chảy ra. Thực hiện kháng sinh. Chuẩn bị người bệnh phẫu thuật lại.
Rò phân
Nhận định tình trạng người bệnh: chăm sóc vết mổ hay lỗ dẫn lưu cần chú ý đến tính chất dịch chảy ra là phân, dịch ruột.
Can thiệp điều dưỡng: chăm sóc lỗ rò, ghi số lượng dịch chảy ra. Thực hiện y lệnh bù nước đầy đủ cho người bệnh, theo dõi nước xuất nhập. Ngừa rôm lở da cho người bệnh. Cung cấp cho người bệnh nhiều dinh dưỡng giúp lỗ rò mau lành.
Người bệnh chưa tự chăm sóc sau mổ
Giáo dục người bệnh tự chăm sóc theo sự hướng dẫn của điều dưỡng: vận động đi lại, tắm rửa nhưng nên tham khảo ý kiến của thầy thuốc.
Giáo dục người bệnh
Người bệnh không kiêng ăn, ăn đủ chất dinh dưỡng sau mổ.
Hướng dẫn người bệnh vận động, đi lại, tập thể dục. Hướng dẫn người bệnh các dấu hiệu tắc ruột như đau bụng từng cơn, bí trung đại tiện. Khi có các dấu hiệu trên, người bệnh nhịn ăn uống hoàn toàn và đến bệnh viện ngay.
Chăm sóc vết mổ tại nhà.
Trong trường hợp người bệnh bị dò vết mổ nên đến cơ sở y tế gần nhất để chăm sóc, bảo đảm dinh dưỡng tốt.
Lượng giá
Người bệnh không đau vết mổ, sẹo lành tốt, không viêm nhiễm, không tiết dịch, không hở vết mổ.
Người bệnh trở về sinh hoạt bình thường.
Tài liệu tham khảo
Sally Brozenac. Nursing care of patients with disorders of the lower gastro–intestinal system, in Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice 2nded., WB Saunders company (1998): 1063.
Margaret Heitkemper, Linda Sawchuck, Nursing role in management problems of absorption and elimination, in Medical Surgical Nursing 4th ed., Lewis Collier Heitkemper/MOSBY (1992): 1220–1221.
Debra C. Broadwell. Gastrointestinal System, in Mosby’s Manual of Clinical Nursing, 2nd ed., Mosby Company (1986): 782–783.
Lê Nữ Hoà Hiệp. Viêm ruột dư. Bài giảng bệnh học ngoại khoa tiêu hoá. Bộ môn ngoại, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, 2001, trang 29–58.
Chăm sóc ngoại khoa (Tài liệu thí điểm giảng dạy điều dưỡng trung học). Đề án hỗ trợ hệ thống đào tạo 03– SIDA, Hà Nội 1994, trang 19.
