Quản lý sức khoẻ môi trường

QUẢN LÝ SỨC KHOẺ MÔI TRƯỜNG

Khái niệm và định nghĩa về môi trường và sức khoẻ môi trường

Theo Luật Bảo vệ môi trường Việt Nam (1993), môi trường được định nghĩa như sau: “Môi trường bao gồm các yếu tố tự nhiên và yếu tố vật chất nhân tạo quan hệ mật thiết với nhau, bao quanh con người, có ảnh hưởng tới đời sống, sản xuất, sự tồn tại, phát triển của con người và thiên nhiên”.    

Sức khỏe môi trường bao gồm những khía cạnh về sức khỏe con người, bao gồm cả chất lượng cuộc sống, được xác định bởi các yếu tố vật lý, hóa học, sinh học, xã hội và các yếu tố tâm lý trong môi trường (theo định nghĩa trong Chiến lược Sức khỏe Môi trường Quốc gia của Australia – 1999). 

Hay nói cách khác: sức khoẻ môi trường là tạo ra và duy trì một môi trường trong lành, bền vững để nâng cao sức khoẻ cộng đồng.

Môi trường lý học

Môi trường lý học nếu vượt qua các giới hạn tiếp xúc bình thường có thể ảnh hưởng đến sức khoẻ. Môi trường lý học bao gồm thời tiết và khí hậu (nhiệt độ cao, thấp, thay đổi thất thường, độ ẩm không khí, gió) các loại bức xạ ion hoá và không ion hoá, sóng điện từ, các loại bức xạ laser, tiếng ồn và rung xóc, v.v…

Môi trường hoá học

Các yếu tố hoá học có thể tồn tại dưới các dạng rắn, lỏng và dạng khí. Cũng có các dạng đặc biệt như bụi, khí dung, hơi khói… Các yếu tố hoá học có thể có nguồn gốc từ tự nhiên trong môi trường đất, nước, không khí, thực phẩm và cũng có thể phát sinh từ các hoạt động sống, sinh hoạt và sản xuất của con người.

Môi trường sinh học

Các yếu tố sinh học cũng rất phong phú, từ các sản phẩm động thực vật đến các loài nấm mốc, vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và côn trùng. Chúng có thể là các tác nhân gây bệnh song cũng có thể chỉ là các vật chủ trung gian truyền bệnh, các sinh vật vận chuyển mầm bệnh một cách cơ học. Các yếu tố sinh học cũng tồn tại trong đất, nước, không khí và thực phẩm.

Môi trường xã hội 

Điều kiện kinh tế -xã hội ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ hoặc gián tiếp trên quá trình ô nhiễm, năng lực khống chế ô nhiễm bảo vệ sức khoẻ, đến các ứng xử khác nhau của cộng đồng đối với môi trường.

Cùng với quá trình phát triển của kinh tế, xã hội tạo ra các cơ hội mới trong khống chế các tác động âm tính lên sức khoẻ, đồng thời cũng có thể nảy sinh nhiều nguy cơ mới qua thay đổi lối sống, cách ứng xử môi trường và gia tăng các stress trong sinh hoạt và lao động sản xuất.

Chế độ chính trị của một quốc gia cũng như sự bình ổn trong khu vực là yếu tố tác động tới môi trường. Chiến tranh, mất công bằng xã hội, tệ nạn phân biệt chủng tộc, bất bình đẳng giới, bất ổn về chính trị -xã hội luôn là các yếu tố tàn phá môi trường và gây ảnh hưởng xấu đến sức khoẻ. 

Nghiên cứu các môi trường hoá học, sinh học, lý học phải đặt trong các bối cảnh môi trường xã hội.

Khái niệm về quản lý môi trường

Quản lý môi trường là tổng hợp các giải pháp kỹ thuật và giải pháp hành chính nhằm bảo vệ môi trường không bị ô nhiễm hoặc khống chế mức ô nhiễm trong các giới hạn cho phép, không gây tác hại cấp tính hay mạn tính lên sức khoẻ. Trong các trường hợp không thể bảo vệ được môi trường khỏi các nguy cơ ô nhiễm, quản lý môi trường cũng còn nhằm vào các giải pháp bảo vệ các đối tượng tiếp xúc, hạn chế các hậu quả của ô nhiễm và giải quyết các hậu quả trên sức khoẻ.

Quản lý bằng các giải pháp kỹ thuật đối với môi trường đất, nước, không khí và thực phẩm

Đất, nước, không khí và thực phẩm có mối liên hệ khăng khít với nhau. Đất có thể chứa các yếu tố hoá học, sinh học và lý học. Các yếu tố này thường xâm nhập vào các nguồn nước sinh hoạt để rồi từ đó tác động đến sức khoẻ  con người. Từ đất, các cây trồng, lương thực hay động vật là nguồn thức ăn cho người và các động vật khác cũng có thể bị ô nhiễm. Các yếu tố ô nhiễm trong đất lại cũng có thể từ các nguồn nước thải, rác thải cũng như khói bụi có chứa các yếu tố hoá học và sinh học độc hại.

Bảo vệ đất, nước, không khí và thực phẩm không bị ô nhiễm nhiều khi phải tiến hành song song. Ví dụ, muốn nguồn nước giếng đào sạch phải ngăn ngừa ô nhiễm từ các hố xí mất vệ sinh. Muốn thực phẩm sạch phải áp dụng các biện pháp khống chế ô nhiễm nguồn nước, đất và cây trồng. Các nguồn tài nguyên bị khai thác không có tổ chức sẽ dẫn tới phá vỡ mối cân bằng sinh thái và cũng tạo ra các nguy cơ ô nhiễm. Trong sinh hoạt, bảo vệ môi trường khỏi các nguồn ô nhiễm bao gồm tổng hợp các giải pháp khống chế ô nhiễm như: quản lý chất thải rắn, chất thải lỏng và khói bụi từ các nguồn phát sinh, quá trình vận chuyển và quá trình thu gom xử lý.

Trong sản xuất, bảo vệ môi trường lao động bao gồm việc sử dụng các trang thiết bị vệ sinh nhằm khống chế không cho phát sinh ô nhiễm, làm loãng, ngăn ngừa phát tán ô nhiễm ra môi trường. Nếu các giải pháp trên không thực hiện được hoàn chỉnh, phải bổ sung các biện pháp phòng hộ cá nhân.  Cả trong sản xuất và sinh hoạt đều phải chú ý tới việc quản lý sức khoẻ cộng đồng, phát hiện sớm các tác hại ở giai đoạn còn khả năng hồi phục để điều trị hoặc phục hồi chức năng nếu hậu quả trên sức khoẻ  là không chữa được.

Giám sát môi trường và giám sát sinh học là các hoạt động nhằm theo dõi, phát hiện tình trạng ô nhiễm, tình trạng thấm nhiễm và tình trạng sức khoẻ bất thường để từ đó có các phản ứng kịp thời. Các phương pháp dự báo, các kỹ thuật đo lường giám sát môi trường và sinh học cần được sử dụng phù hợp với đặc điểm địa lý, dân cư, kinh tế, xã hội của một địa bàn, một địa phương và quốc gia. Ví dụ, khí xả các động cơ có sử dụng xăng pha chì là nguồn ô nhiễm rất nguy hiểm với sức khoẻ cộng đồng, đặc biệt là sức khoẻ trẻ em. Quản lý nguy cơ này có thể bằng rất nhiều giải pháp: cấm sử dụng xăng pha chì, tăng cường giao thông công cộng, giám sát mức ô nhiễm chì trong không khí, khám sàng lọc phát hiện tình trạng thấm nhiễm chì quá mức ở trẻ em và phát hiện các trường hợp nhiễm độc chì để điều trị sớm.

Quản lý môi trường bằng chính sách, chiến lược, các giải pháp hành chính và luật lệ

Quản lý môi trường không chỉ bằng các giải pháp kỹ thuật đơn thuần mà cần các giải pháp mang tính tổng thể, luật và hành chính. Do nguồn gốc của ô nhiễm môi trường là từ quá trình sản xuất, các quá trình khai thác tài nguyên, các hoạt động của đời sống hàng ngày của từng địa phương, từng nhóm dân cư, từng gia đình và từng cá thể nên việc quản lý môi trường có rất nhiều bên liên quan (stakeholders) chứ không riêng gì ngành y tế.

ở tầm cỡ quốc tế cũng có rất nhiều các tổ chức tham gia vào việc hoạch định các chính sách bảo vệ môi trường toàn cầu. Ví dụ: Chương trình Nghị sự 21 về Phát triển bền vững của Đại hội đồng Liên hiệp Quốc thông qua tại Rio de Janeiro tháng 6 năm 1992. Mỗi quốc gia lại phát triển chính sách môi trường riêng của mình. Ngay các địa phương cũng cần có các chính sách riêng để cụ thể hoá chính sách quốc gia nhằm giải quyết các vấn đề tại địa phương. Không có chính sách phù hợp sẽ thiếu khả năng kiểm soát môi trường tổng thể cũng như khó phát triển các giải pháp kỹ thuật; có chính sách song chính sách đó không được thể hiện bằng các văn bản pháp luật, bằng các quy định hành chính thì hiệu lực của chính sách sẽ rất giới hạn.

ở nước ta, Luật Bảo vệ môi trường đã được ban hành năm 1993. Dưới luật là các nghị định của Chính phủ nhằm hướng dẫn việc thực hiện luật. Dưới các nghị định là các thông tư của chính phủ hoặc của các bộ ngành quy định chi tiết hơn các điều khoản nhằm đưa luật vào cuộc sống. Nhiều thông tư lại phải ban hành dưới dạng thông tư liên bộ mới có hiệu lực vì có những điều luật yêu cầu nhiều ngành và nhiều lĩnh vực tham gia.

Trong từng bộ ngành, Bộ trưởng có thể ban hành các văn bản chỉ đạo ngành dọc của mình, như các quyết định và các chỉ thị. Tại từng địa phương, ủy ban nhân dân cấp tỉnh, thành cũng ban hành các văn bản chỉ đạo trên địa bàn dựa trên các văn bản của Chính phủ, bộ ngành và căn cứ vào các quyết định của Hội đồng nhân dân cũng như cơ quan Đảng bộ địa phương.

Qua hệ thống các văn bản pháp luật như trên đảm bảo cho các giải pháp kỹ thuật được thực thi về mặt hành chính. Bên cạnh đó, để kiểm soát việc quản lý môi trường còn có sự tham gia của hệ thống thanh tra chính phủ và các bộ ngành, các địa phương.

Các nhiệm vụ cơ bản của ngành y tế trong quản lý môi trường

Hiện nay, từ trung ương đến địa phương đã thành lập cơ quan quản lý nhà nước về môi trường. ở cấp trung ương có Bộ Tài nguyên và Môi trường, ở cấp tỉnh có Sở Tài nguyên và Môi trường, ở cấp huyện có Phòng Tài nguyên và Môi trường và đến tận cấp xã (địa chính). Đây là các cơ quan quản lý cả về kỹ thuật và hành chính đối với môi trường. Bên cạnh đó còn có các cơ quan quản lý nhà nước về y tế dự phòng. ở tuyến trung ương có Bộ Y tế (Cục Y tế dự phòng, Cục Vệ sinh an toàn thực phẩm), ở tuyến tỉnh có Sở y tế (Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh), cấp huyện có (Trung tâm Y tế dự phòng huyện/Đội Y tế dự phòng) và cấp xã có Trạm y tế xã. Đây là các cơ quan tham gia quản lý các vấn đề sức khoẻ môi trường. Như vậy, hiện nay vẫn song hành hai hệ thống của hai bộ ngành cùng tham gia quản lý môi trường cho dù đã có sự phân định ranh giới nhưng hoạt động chồng chéo ở tuyến tỉnh là khó tránh khỏi. Ngành y tế chịu trách nhiệm chính trong giám sát các yếu tố môi trường trực tiếp tác động đến sức khoẻ cộng đồng và sức khoẻ người lao động. Trong khi đó, ngành môi trường và tài nguyên quản lý ở tầm vĩ mô hơn như: đánh giá tác động môi trường, tham gia phê duyệt các quy hoạch phát triển sản xuất, công nghiệp, dân sự, đô thị v.v… Các hoạt động giám sát môi trường cũng được cơ quan này thực hiện chủ yếu ở ngoài nhà máy.

Các bộ, ngành sản xuất cũng có một số trung tâm y tế lao động. Đây cũng là các hệ thống quản lý môi trường lao động chịu sự giám sát và chỉ đạo chuyên môn nghiệp vụ của các vụ, viện thuộc ngành y tế.

Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo 10 nhiệm vụ đối với các cơ sở y tế như sau:

Đề xuất và phổ biến các biện pháp dự phòng để bảo vệ sức khoẻ cộng đồng. Cung cấp các cơ sở cũng như tham mưu với chính quyền các chính sách, chiến lược bảo vệ sức khoẻ khỏi các nguy cơ từ ô nhiễm môi trường. Thông tin cho các bộ ngành khác cũng như các cơ sở sản xuất và các cộng đồng dân cư về các vấn đề sức khoẻ liên quan tới môi trường. Đồng thời, khuyến khích các sáng kiến nhằm cải thiện môi trường, thay đổi hành vi có lợi cho sức khoẻ.

Nâng cao năng lực của cộng đồng trong xử lý các tác động của môi trường lên sức khoẻ, bao gồm các giải pháp phòng bệnh do chính quyền địa phương và người dân thực hiện.

Tiến hành đánh giá các nguy cơ từ môi trường và tác động của môi trường trên sức khoẻ. ở đây, bao gồm các hoạt động theo dõi môi trường, phát hiện những yếu tố độc hại đối với sức khoẻ từ môi trường sản xuất, môi trường sinh hoạt công cộng và môi trường gia đình. Phát hiện các nguy cơ do các hoạt động của các ngành khác, nhất là các ngành sản xuất có sử dụng nhiên liệu và nguyên liệu phát sinh độc hại.

Tiến hành các giám sát dịch tễ học đối với các bệnh có liên quan đến môi trường. Thông báo hiện trạng cũng như những dự báo về tình hình sức khoẻ và các yếu tố độc hại từ môi trường cho những người có thẩm quyền ra các chính sách phát triển kinh tế -xã hội.

Đào tạo cán bộ vệ sinh phòng dịch cho các tuyến và các ngành liên quan.

Cung cấp các dịch vụ cũng như triển khai các chương trình, dự án về kiểm soát môi trường độc lập hoặc phối hợp với các ngành sản xuất khác. Ví dụ: triển khai chương trình tiêm chủng mở rộng, chương trình nước sạch và vệ sinh nông thôn (cùng Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn) v.v…

Sẵn sàng tham gia cùng các bộ ngành, địa phương khác trong việc ứng phó với các thảm họa tự nhiên cũng như thảm họa do con người gây ra.

Phối hợp với các cơ quan hữu quan để đưa ra các tiêu chuẩn tiếp xúc cho phép, các giới hạn và chuẩn mực vệ sinh, chuẩn bị các văn bản có tính pháp quy trong bảo vệ môi trường, bảo vệ sức khoẻ trình cấp có thẩm quyền phê duyệt.

Phối hợp đánh giá tác động môi trường (EIA) và chủ động đề xuất các  giải pháp dự phòng, các quy trình theo dõi tình hình sức khoẻ một cách có  hệ thống.

Đề xuất và tiến hành những công trình nghiên cứu trong lĩnh vực sức khoẻ  môi trường và các giải pháp phòng ngừa.

Những hoạt động quản lý sức khoẻ môi trường

Những câu hỏi chính thường đặt ra cho người quản lý môi trường gồm:

Có những yếu tố môi trường nào có thể ảnh hưởng đến sức khoẻ cộng đồng?

Mức độ ô nhiễm hoặc nguy cơ của yếu tố đó đến sức khoẻ cộng đồng ra sao?

Có những giải pháp nào (hiện có) đang được sử dụng để ngăn ngừa nguy cơ hiện tại và tác động lâu dài của ô nhiễm môi trường lên sức khoẻ? Có những khiếm khuyết nào trong các giải pháp đó mà có thể điều chỉnh được?

Có những giải pháp khả thi nào khác nhằm tăng cường sức khoẻ, cải thiện  môi trường?

Cần có các văn bản gì, quy định hành chính nào giúp cho việc thể chế hoá, hành chính hoá các hoạt động quản lý môi trường?

Hiện nay các luật lệ cũng như các văn bản pháp quy chỉ đạo công tác vệ sinh phòng bệnh, ngăn ngừa các nguy cơ từ môi trường có phù hợp không? điểm nào không phù hợp và cần phải điều chỉnh?

Cần có những chiến lược nào, tiêu chuẩn gì đối với chất lượng môi trường? Để triển khai các chiến lược đó ở các địa phương, các bộ ngành cần có những hướng dẫn gì?

Từ các câu hỏi trên, có 7 nhóm hoạt động quản lý môi trường sẽ được trình bày dưới đây.

Xác định và đo lường mức độ ô nhiễm môi trường

Đây là nhiệm vụ đầu tiên và cũng là hoạt động cần nhiều nguồn lực nhất đối với cơ sở y tế dự phòng địa phương. Mỗi nước với trình độ phát triển kinh tế cũng như điều kiện địa lý môi trường, hệ thống chính sách xã hội khác nhau có những quan tâm không giống nhau.

ở các nước phát triển, người ta quan tâm nhiều đến ô nhiễm môi trường công nghiệp, đô thị, đến việc khai thác các nguồn tài nguyên không tái sinh, đến tầng ozon, đến khí xả động cơ và cả các vấn đề mà nước đang phát triển ít chú ý tới như thuỷ triều và tình trạng nóng lên của trái đất…

Trong khi đó, các nước đang phát triển lại chú ý tới các yếu tố ô nhiễm môi trường truyền thống như vấn đề chất thải sinh hoạt, các yếu tố ô nhiễm vi sinh vật, ký sinh trùng, hoá chất bảo vệ thực vật, ô nhiễm thực phẩm v.v… Ngay trong cùng một quốc gia, các mối quan tâm về môi trường ở mỗi vùng cũng có các đặc trưng riêng.

Trước khi xác định ô nhiễm môi trường của một địa phương, một khu vực dân cư chúng ta cần tìm hiểu những vấn đề quan tâm hàng đầu của cộng đồng là gì, yếu tố nào đang và sẽ gây hậu quả lên sức khoẻ, yếu tố nào đã được nhận biết hoặc chưa được nhận biết, mức độ ảnh hưởng ra sao, các khó khăn cản trở gì trong quá trình phát hiện ô nhiễm, theo dõi, giám sát và kiểm soát ô nhiễm v.v… Dân số đang sống trong tình trạng ô nhiễm là bao nhiêu, các nhóm dễ bị tổn thương là những ai?

Việc xác định các yếu tố ô nhiễm có thể cần đến các kỹ thuật đo đạc, đánh giá ô nhiễm. Song, không ít trường hợp các yếu tố ô nhiễm chỉ được ghi nhận có tính chất định tính hoặc trên các suy luận lô-gic.

Ví dụ: khi tỷ lệ hộ gia đình có hố xí hợp vệ sinh còn thấp, nguy cơ ô nhiễm vi sinh vật đường ruột trong đất và đặc biệt là trong nước sẽ rất cao. ở đây, yếu tố có thể đo lường được đó là các chỉ số vệ sinh của các nguồn nước sinh hoạt (coliform, BOD₅, NH₃…) song các tác nhân gây bệnh đường ruột khác như các virus và vi khuẩn gây bệnh tiêu chảy ở trẻ em lại rất khó xác định, nhất là khi thiếu các kỹ thuật labô hiện đại, vì vậy phải “mượn” các chỉ số vệ sinh để đánh giá ô nhiễm. Tương tự như thế, các yếu tố gây ung thư trong môi trường rất nhiều song ít có khả năng đo lường chúng, trừ một vài nghiên cứu có mức đầu tư khá lớn.

Phương pháp “kiểm kê” (inventory) các yếu tố ô nhiễm dựa trên các mô hình tính toán cũng được khuyến cáo áp dụng một khi thiếu các kỹ thuật theo dõi – giám sát môi trường. Ví dụ, để xác định mức ô nhiễm khí SO₂, SO₃ trong môi trường do khói xả từ các ống khói nhà máy sử dụng than đá, người ta có thể sử dụng phương pháp hoá học để định lượng SO₂, SO₃ trong không khí, hoặc sử dụng hệ thống thiết bị theo dõi tự động (monitoring). Trường hợp không có các kỹ thuật trên, người ta có thể tính toán lượng SO₂, SO₃ thải vào không khí trong một tháng (hay 1 ngày đêm, 1 năm…) qua số liệu báo cáo về lượng than đá đã sử dụng (trong than có một tỷ lệ lưu huỳnh xác định, khi đốt sẽ tạo thành SO₂, SO₃… ).

Khi xác định yếu tố ô nhiễm, cần xác định cả số lượng quần thể dân cư cũng như sinh vật có thể chịu tác động trực tiếp hoặc gián tiếp do ô nhiễm môi trường. Ví dụ, xem bảng 10.1 về tình hình ô nhiễm SO₂ ở hai thành phố.

Bảng 10.1. Tình hình ô nhiễm  SO₂ ở hai thành phố A và B

	Thành phố A	Thành phố B
Dân số	8.000.000	1.000.000
Mức ô nhiễm SO2 (ppm) Tối đa	0,40	1,40
Tối thiểu Trung bình	0,10 0,25	0,10 0,25
Số dân tiếp xúc Phụ nữ Trẻ em Người cao tuổi	4.200.000 600.000 800.000	510.000 150.000 100.000

Để đánh giá ô nhiễm có thể dựa vào các mức ô nhiễm, trong đó không chỉ chú ý tới mức ô nhiễm trung bình, tỷ lệ số mẫu đo vượt tiêu chuẩn vệ sinh cho phép mà còn chú ý tới mức ô nhiễm tối đa (có những thời điểm ô nhiễm cao nhất) có thể tác động cấp tính trên cộng đồng. Thêm vào đó mức giao động (tối đa, tối thiểu) cũng cần được chú ý phân tích về quy luật ô nhiễm. Sau cùng, song lại không kém phần quan trọng, đó là số dân phải tiếp xúc, trong đó có các đối tượng rất nhậy cảm. Với ví dụ trên cho thấy mức độ nguy cơ ở thành phố B có phần cao hơn song thành phố A tổng số dân tiếp xúc cũng như các nhóm dễ bị tổn thương lại nhiều hơn. Rõ ràng là mức đầu tư cho phòng chóng ô nhiễm khí SO₂ ở thành phố A phải lớn hơn.

Xác định các yếu tố ô nhiễm cũng được phân theo các mức độ khác nhau:

Mức hộ gia đình hay còn gọi là “vi môi trường”, trong đó các nguồn ô nhiễm từ các công trình vệ sinh, bếp, khói thuốc lá, các hoá chất và cả các thói quen có hại tới sức khoẻ  khác.

Mức độ cộng đồng hay môi trường địa phương, trong đó các nguồn ô nhiễm từ giao thông, các công trình công cộng, các cơ sở sản xuất trong khu vực…

Mức độ ô nhiễm của một vùng lãnh thổ, vùng địa lý, nơi đó có các yếu tố ô nhiễm từ môi trường thiên nhiên, độ cao, vùng khí hậu.

Mức độ ô nhiễm trong các cơ sở sản xuất, trong các nghề nghiệp: nông, lâm, ngư nghiệp, công nghiệp, dịch vụ…

Nếu phối hợp với các loại yếu tố ô nhiễm ta sẽ có ma trận hệ thống hoá các yếu tố ô nhiễm (bảng 10.2).

Bảng 10.2. Mẫu ma trận hệ thống hoá các yếu tố ô nhiễm

	Các loại yếu tố ô nhiễm
	Hoá học	Lý học	Sinh học
Mức hộ gia đình
Mức cộng đồng
Mức khu vực
Ô nhiễm tại các cơ sở sản xuất, trong các nghề nghiệp

Đo lường các yếu tố độc hại và đánh giá các nguy cơ cũng như hậu quả lên sức khoẻ 

Trong mục 3.1 đã đề cập tới việc đo lường các yếu tố độc hại, trong đó có các biện pháp sử dụng thiết bị kỹ thuật và mà bằng không sử dụng thiết bị kỹ thuật mô hình tính toán qua kiểm kê các nguồn phát sinh. Mục 3.2 chủ yếu nhằm giới thiệu các biện pháp đánh giá tiếp xúc và hậu quả của nó lên sức khoẻ.

Đánh giá tiếp xúc với môi trường

Muốn đánh giá mức độ tiếp xúc với môi trường, việc đầu tiên là phải lấy mẫu. ở đây có 5 câu hỏi được đặt ra là:

Cần lấy mẫu trong bao lâu và bao lâu lại lấy mẫu một lần (tần suất lấy mẫu)?

Vị trí lấy mẫu ở đâu?

Yêu cầu về chất lượng số liệu phân tích đến đâu?

Cần có phương tiện lấy mẫu gì?

Kỹ thuật nào sử dụng trong phân tích mẫu?

Nội dung bài này không đưa ra câu trả lời cho các câu hỏi trên đây mà lưu ý chúng ta các câu hỏi của người quản lý môi trường đặt ra cho các nhà kỹ thuật môi trường và sẽ được học trong những bài khác.

Có không ít trường hợp không thể đo lường được mức độ tiếp xúc (định lượng) mà chỉ ước lượng được nguy cơ (định tính). Ví dụ, trong vụ dịch hội chứng viêm đường hô hấp cấp tính (SARS) năm 2003, khi tác nhân gây bệnh không biết cụ thể, chỉ qua các xét nghiệm định nhóm virus biết được có thể là một loại corona virus và càng không thể định lượng được số virus trong một mét khối không khí. Vì vậy, không có lấy mẫu và phân tích mẫu trong môi trường. Khả năng duy nhất để xác định nguy cơ là số người đã từng tiếp xúc gần gũi với người bệnh điển hình (index case).

Mức độ ô nhiễm mà một cộng đồng phải tiếp xúc càng cao quá tiêu chuẩn tiếp xúc cho phép thì nguy cơ càng nhiều. Thêm vào đó, thời gian tiếp xúc cũng đóng vai trò rất quyết định. Thời gian tiếp xúc càng dài thì nguy cơ càng cao. Tuy nhiên, có những yếu tố tác hại gây ảnh hưởng cấp tính hoặc tối cấp tính thì chỉ trong một thời gian tiếp xúc rất ngắn cũng có thể ảnh hưởng tới sức khoẻ, thậm chí có thể gây tử vong (ví dụ, tiếp xúc với hơi khí CO).

Để lấy mẫu, người ta có thể sử dụng các phương tiện lấy mẫu cá nhân hoặc các phương tiện lấy mẫu ngoài cộng đồng, nơi sản xuất… Để phân tích mẫu thu được người ta sử dụng nhiều kỹ thuật phân tích hoá học, lý học, hoá lý và sinh học. Các kỹ thuật này phải do các chuyên gia và kỹ thuật viên thực hiện. Kết quả sau khi phân tích được tính toán theo các đơn vị khác nhau. Từ đó, người ta ước tính ra liều tiếp xúc trung bình, liều tiếp xúc trung bình theo thời gian, liều tiếp xúc đỉnh. Đối chiếu liều tiếp xúc với các tiêu chuẩn tiếp xúc cho phép để đưa ra nhận định về nguy cơ và đưa ra các phương thức xác định những hậu quả của môi trường trên sức khoẻ một cách thích hợp (trong trường hợp có tiêu chuẩn tiếp xúc cho phép).

Ảnh hưởng của ô nhiễm môi trường lên sức khoẻ  

Trong nhiều trường hợp, ảnh hưởng của môi trường lên sức khoẻ được xác định qua các chỉ số mắc bệnh, tử vong do một số bệnh đặc trưng (bệnh đặc hiệu của một hoá chất độc, một yếu tố lý học hay sinh vật học) hoặc một số bệnh không đặc trưng (môi trường chỉ là yếu tố tác động làm tăng tỷ lệ mắc và chết). Ví dụ: nhiễm độc chì, bụi phổi silic và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính không đặc hiệu.

Không ít các yếu tố môi trường rất khó xác định tác hại trên sức khoẻ do tính đặc hiệu quá thấp. Trong cùng một điều kiện tiếp xúc, thậm chí cùng liều tiếp xúc song có những cá thể hoặc nhóm người không hoặc ít bị ảnh hưởng hơn các cá thể, nhóm người khác. Vì vậy, đánh giá ảnh hưởng của môi trường trên sức khoẻ  phải dựa vào quy luật số đông, vào tính phổ biến, trừ một số ngoại lệ.

Việc xác định ảnh hưởng của môi trường lên sức khoẻ dựa trên các số liệu thống kê về tình hình mắc bệnh và/hoặc tình hình tử vong. Ngoài ra, còn có các nguồn số liệu từ những kết quả khám phát hiện bệnh định kỳ, khám sàng lọc hoặc/và làm các xét nghiệm đặc hiệu hoặc không đặc hiệu, điều tra phỏng vấn về tình hình sức khoẻ, ốm đau của từng đối tượng v.v.

ảnh hưởng của môi trường lên sức khoẻ thường hay giống với hiện tượng “tảng băng nổi” với các mức ảnh hưởng khác nhau (sơ đồ 10.1).

Sơ đồ 10.1. Các mức ảnh hưởng của môi trường lên sức khỏe

Sơ đồ trên cho thấy: nếu chỉ có một vài trường hợp tử vong phải thấy rằng có rất nhiều người đang bị bệnh ở thể lâm sàng hoặc tiền lâm sàng. Cũng như thế, khi một người bệnh được phát hiện cũng có thể có rất nhiều người đang tiếp xúc quá mức nhưng chưa mắc bệnh.

Trong khi nghiên cứu ảnh hưởng của môi trường lên sức khoẻ người ta có thể dựa vào một số nhóm bệnh mang tính “chỉ danh”. Ví dụ, nếu thấy tỷ lệ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính không đặc hiệu cao, có thể nghĩ nhiều đến các yếu tố ô nhiễm môi trường không khí là bụi, hơi khí kích thích và khói. Nếu thấy tỷ lệ bệnh nhiễm trùng đường tiêu hoá cấp tính cao, có thể nghĩ tới ô nhiễm nguồn nước do nước thải sinh hoạt hoặc ô nhiễm phân.

Một số yếu tố ô nhiễm có thể gây ra các rối loạn trong phân chia tế bào hoặc chỉ ảnh hưởng tới tế bào sinh dục gây ra quái thai hoặc dị tật bẩm sinh cho thế hệ sau mà không thể hiện hậu quả trên thế hệ tiếp xúc. Trong trường hợp này đòi hỏi phải sử dụng các phương pháp nghiên cứu di truyền học.

Khi nghiên cứu hậu quả của môi trường lên sức khoẻ phải chú ý rằng ngoài tác động của môi trường, sức khoẻ còn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác nhau như các yếu tố gây stress, tình trạng dinh dưỡng và các thói quen sinh hoạt có hại cho sức khoẻ. Thêm vào đó, khi tìm hiểu ảnh hưởng của yếu tố độc hại này, phải lưu ý rằng có thể có các yếu tố độc hại khác cũng đã tác động lên tình trạng sức khoẻ cộng đồng. Các nghiên cứu dịch tễ học với sự hỗ trợ của các xét nghiệm môi trường, các xét nghiệm sinh học và các khám xét lâm sàng giúp cho việc xác định mối quan hệ nhân quả giữa môi trường và sức khoẻ.

Khi xác định được những hậu quả của môi trường lên sức khoẻ cần tìm hiểu mối quan hệ nhân quả, xác định mức độ nguy cơ và mức độ hậu quả của ô nhiễm môi trường để từ đó xác định các vấn đề ưu tiên, các giải pháp ưu tiên cho các hoạt động làm giảm nhẹ hậu quả, bảo vệ sức khoẻ và bảo vệ môi trường.

Đề xuất các giải pháp giảm nhẹ nguy cơ, ngăn ngừa hậu quả

Dựa trên các chính sách quốc gia về bảo vệ môi trường, bộ luật môi trường và các điều trong các bộ luật khác có liên quan đến bảo vệ môi trường, căn cứ vào năng lực khống chế và kiểm soát môi trường của các cơ sở y tế, của ngành công nghệ – tài nguyên – môi trường và trên quá trình phân tích tình hình môi trường, hậu quả của môi trường lên sức khoẻ của địa phương để đề xuất các giải pháp phù hợp với những ưu tiên, với nguồn lực có thể có được, khả thi và có giải pháp hữu hiệu.

Nguyên tắc của các chiến lược môi trường dựa trên các nguyên lý cơ bản như:

công bằng, hiệu quả và cộng đồng tham gia.

Các giải pháp có thể ở các nước khác nhau: 

Dự phòng cấp I: ngăn không để xảy ra ô nhiễm quá mức và không để xảy ra hậu quả xấu trên sức khoẻ. Ví dụ: các chương trình cung cấp nước sạch và vệ sinh nông thôn; các biện pháp ngăn ngừa ô nhiễm tại nguồn phát sinh (không sử dụng nguyên liệu phát sinh độc hại, hạn chế nguồn nhiên liệu phát sinh khói, bụi, áp dụng công nghệ sạch, bảo vệ khối cảm thụ v.v.)

Dự phòng cấp II: trong trường hợp không thể khống chế được ô nhiễm và hậu quả xấu lên sức khoẻ  đã xảy ra, lúc đó cần phải áp dụng các biện pháp quản lý sức khoẻ và điều trị phù hợp ngăn không để xảy ra tai biến hoặc chết. Ví dụ: chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (ARI),  chương trình tiêu chảy trẻ em (CDD), khám phát hiện sớm và điều trị cho các trường hợp bị bệnh do ô nhiễm môi trường và bệnh  nghề nghiệp. 

Việc chọn các vấn đề ưu tiên dựa trên kết quả đánh giá tác động môi trường (EIA); trên năng lực ứng phó về mặt kỹ thuật, về nguồn lực sẵn có, trên diện tác động của vấn đề, tính trầm trọng của vấn đề và trên đặc tính của cộng đồng chịu nguy cơ (đặc điểm kinh tế, văn hoá: ưu tiên người nghèo, văn hoá thấp và tính dễ bị tổn thương: bà mẹ, trẻ em…). Khi chọn các vấn đề ưu tiên cần có sự chỉ đạo của các cấp uỷ Đảng, chính quyền, được Hội đồng nhân dân ủng hộ, được các ban ngành hữu quan hỗ trợ và cùng cộng tác. Việc lôi cuốn các cơ quan nhà nước chưa đủ, phải có cả sự tham gia (tự nguyện hoặc cưỡng chế) đối với các cơ sở tư nhân. Sau cùng, phải dung hoà được những lợi ích của các bên có liên quan, sao cho mục tiêu bảo vệ môi trường, bảo vệ sức khoẻ  đạt được nhưng không hoặc ít gặp phải sự phản ứng của cộng đồng hay những người có quyền ra chính sách phúc lợi công cộng khác.

Trong quá trình xây dựng các chiến lược đã cần có sự tham gia liên ngành thì khi thực thi cũng cần có sự đóng góp của liên ngành cùng với sự tham gia của cộng đồng. Chỉ riêng các cơ sở y tế dự phòng thì không thể giải quyết được các vấn đề môi trường -sức khoẻ cho dù hiện nay đã có luật. Việc điều chỉnh chính sách, thay đổi chiến lược cho phù hợp với từng địa phương, từng cộng đồng ở các thời điểm khác nhau là hết sức cần thiết. Các giải pháp đưa ra có thể theo một lịch trình dài nhiều năm, song cũng có thể chỉ trong một tình huống, một thời gian giới hạn. Các giải pháp dài hạn phải lồng ghép trong quy hoạch phát triển kinh tế -văn hoá -xã hội của địa phương hay trong quy hoạch phát triển ngành y tế. Các giải pháp ngắn hạn mềm dẻo hơn, linh hoạt hơn khi ứng phó với các tình huống có tính cấp bách song sau đó phải đưa ra các giải pháp có cơ sở hơn và vững bền hơn.

Xác định tính khả thi của các giải pháp

Như trên đây đã trình bày các yếu tố cần đưa ra để xem xét khi xác định các vấn đề ưu tiên cần giải quyết, trong đó có tính khả thi về kỹ thuật (nghĩa là đã có giải pháp kỹ thuật hiệu quả) và khả thi về tổ chức (nghĩa là đã có các tổ chức thực hiện khá hoàn chỉnh để thực hiện các giải pháp kỹ thuật).

Tính khả thi còn tuỳ thuộc vào khả năng các nguồn lực (nhân lực, tài chính và thiết bị). Không cỗ máy nào hoạt động mà không cần đến nguồn điện hoặc nhiên liệu. Thiếu nguồn lực cũng như xe ô tô không có xăng, như một cơ sở sản xuất nghèo nàn, yếu kém vì không có đủ nguyên liệu, nhiên liệu. Tính khả thi còn thể hiện ở sự cam kết ủng hộ của chính quyền ở đây và sự tham gia của cộng đồng. Sự cam kết không chỉ trên giấy mà phải bằng việc đảm bảo các nguồn lực cần thiết.

Xây dựng hệ thống luật pháp, các văn bản pháp quy quản lý môi trường

Tất cả mọi hoạt động bảo vệ môi trường cần được thể chế hoá bằng các luật, pháp lệnh, các nghị định của Chính phủ, Quốc hội, các thông tư hướng dẫn của các bộ- ngành, quyết định của các cơ quan chính quyền và sự chỉ đạo của cơ quan Đảng. Việc thanh tra môi trường cũng dựa trên các quy định có tính pháp lý. Thanh tra môi trường hoạt động yếu cũng giống như tại nơi công cộng không có sự giám sát của lực lượng công an vậy.

Điều chỉnh chính sách và luật lệ

Chính sách không phải là bất biến. Các điều luật định kỳ cũng được xem xét, sửa đổi và bổ sung. Nhiệm vụ của các cơ quan y tế cũng như cơ quan môi trường trong khi thực hiện các luật định phải phát hiện những điểm bất hợp lý, điểm thiếu hụt trong các văn bản và đề xuất những sửa đổi lên cấp có thẩm quyền (cấp ra văn bản cũng là cấp phải sửa đổi văn bản khi cần thiết).

Các chiến lược và chuẩn mực trong quản lý môi trường

Các chiến lược về môi trường phải phù hợp với hoàn cảnh thực tế của từng quốc gia, từng địa phương, song các chuẩn mực về môi trường thì lại rất ít thay đổi. Hiện nay, các tiêu chuẩn tiếp xúc hay tiêu chuẩn vệ sinh cho phép của Việt Nam cũng đã dựa trên hầu hết các chuẩn mực quốc tế. Như vậy, sẽ nẩy sinh mâu thuẫn giữa năng lực kiểm soát môi trường còn rất giới hạn với những chuẩn mực quá cao so với khả năng áp dụng và khả năng tuân thủ trên thực tế.

Thêm vào đó, các chuẩn mực phải đi kèm với kỹ thuật chuẩn mực để đánh giá ô nhiễm môi trường. Điều này cũng là một bất cập trong thực tế, khi các kỹ thuật đánh giá ô nhiễm ở các tỉnh hiện nay còn rất giới hạn. áp dụng chuẩn mực nào, giới hạn nào là chấp nhận được vẫn là các câu hỏi cần được xem xét thêm.

Những vấn đề tồn tại trong quản lý ô nhiễm môi trường ở việt nam

Vấn đề môi trường ở Việt Nam được ngành y tế đề cập đến đầu tiên và vào những ngày đầu sau cách mạng Tháng Tám. Lúc này Đảng và Chính phủ đã phát động các phong trào vệ sinh phòng bệnh mà nội dung chủ yếu là giữ gìn vệ sinh môi trường sinh hoạt và vệ sinh trong gia đình. Hoạt động quản lý và bảo vệ môi trường là nhiệm vụ do ngành y tế đảm nhiệm với vai trò chính mãi tới tận thập kỷ 70. Sau đó, ngành công nghệ và môi trường mới được thành lập và gánh vác nhiệm vụ với vai trò ngày càng tăng, không chỉ ở cấp quốc gia mà còn ở cả các địa phương.

Các giải pháp quản lý vệ sinh môi trường của ngành y tế

Đây là tập hợp các hoạt động nhằm giải quyết các vấn đề phâ n, nước, rác thải trong môi trường sinh hoạt và giải quyết các vấn đề ô nhiễm môi trường công nghiệp, nông nghiệp và sau đó là quản lý các chất thải rắn và lỏng ở quy mô lớn hơn, nhất là sau khi có Luật Bảo vệ Môi trường của Việt Nam (1993). Sự phối hợp của ngành y tế, ngành khoa học công nghệ -môi trường cùng với việc đưa ra các pháp lệnh, nghị định của Quốc hội, của Chính phủ thể chế hoá các biện pháp bảo vệ môi trường đã làm cho các hoạt động quản lý môi trường có cơ sở hơn và được đầu tư tổng thể hơn.

Các văn bản về quy định tiêu chuẩn vệ sinh của ngành y tế đề xuất và ban hành dựa trên các tiêu chuẩn của Liên Xô cũ và của Tổ chức Y tế Thế giới là bản tiêu chuẩn rất ưu việt. Tuy nhiên, để thực hiện các tiêu chuẩn đó còn gặp rất nhiều khó khăn do: ý thức tự giác của cộng đồng còn thấp, kinh tế khó khăn làm hạn chế các biện pháp cải thiện môi trường, công nghệ lạc hậu cũng gây ra những vấn đề ô nhiễm rất đáng lo ngại, quy hoạch đô thị  cũng như quy hoạch khu kinh tế còn rất yếu kém, di dân thiếu tổ chức, tệ nạn phá rừng và dân số gia tăng làm cho tốc độ sử dụng nguồn tài nguyên thiên nhiên tăng, các tập quán lạc hậu cùng các yếu tố địa lý dân cư của nhiều vùng vẫn là mảnh đất tốt cho các công trình vệ sinh của hộ gia đình tồn tại ở cấp độ rất thô sơ (ví dụ: tình trạng sử dụng cầu tiêu ao cá ở các tỉnh đồng bằng Sông Cửu Long, tình trạng nuôi trâu bò dưới nhà sàn ở miền núi phía Bắc v.v…).

Đặc điểm môi trường nông thôn nước ta vẫn là ô nhiễm bởi các chất thải hữu cơ. Thêm vào đó là hoá chất bảo vệ thực vật làm ô nhiễm nguồn nước và làm nhiễm độc các động thực vật thuỷ sinh. Các làng nghề ở nông thông đang trở thành nguồn ô nhiễm mới hiện nay.

Đặc điểm môi trường thành phố là ô nhiễm công nghiệp trong cơ sở sản xuất và nước thải, rác thải ra khu vực ngoại thành. Tình trạng “bóng rợp đô thị” ở các vùng ngoại ô hứng chịu nước thải, rác thải của thành phố cũng đã được cảnh báo, song quản lý vấn đề này còn có nhiều hạn chế. Thiếu quy hoạch đô thị tạo ra các yếu tố nguy cơ sức khoẻ  môi trường như mất vệ sinh nhà ở, tình trạng ngập lụt trong thành phố, khói xả của các động cơ, tiếng ồn giao thông v.v… Lưu thông các loại thực phẩm không hợp vệ sinh cả về mặt hoá học, lý học và vi sinh vật là các yếu tố độc hại khôn lường. Điều đáng lưu ý là những gì đang xảy ra đối với môi trường ở Việt Nam rất giống với những gì đã xảy ra ở các nước có nền kinh tế phát triển hơn trong khu vực. ở đây, vai trò hợp tác quốc tế chưa phát huy tác dụng, những sai lầm vẫn bị lặp lại mà không có biện pháp quản lý, phòng ngừa thích hợp. 

Vai trò của ngành y tế còn rất hạn chế trong cơ chế thị trường, nơi mà các quy luật về lợi nhuận chi phối rất mạnh. Tuy nhiên, việc thay đổi các quy định, các chính sách để có tính khả thi cao hơn, được chấp nhận nhiều hơn và có hiệu quả hơn là rất cần thiết. Các quy định vệ sinh ban hành ở các nước phát triển cao thường quá khắt khe, trong khi đó khả năng kiểm soát việc thực thi các quy định đó lại rất hạn chế. Điều này đặt ra cho các nhà quản lý môi trường việc điều chỉnh các văn bản cho  phù hợp.

Điều hành bằng pháp luật ở cấp quốc gia

Như đã đề cập ở trên, các văn bản do ngành y tế chuẩn bị và ban hành chủ yếu tác động ở tầm vi mô nhiều hơn là ở tầm vĩ mô. Ví dụ, đưa ra các tiêu chuẩn vệ sinh về nguồn nước, vệ sinh thực phẩm, vệ sinh lao động v.v. Các văn bản do Bộ Tài nguyên và Môi trường (trước đây là Bộ Khoa học – Công nghệ và Môi trường) chỉ đạo các hoạt động bảo vệ môi trường ở tầm vĩ mô hơn, có tính ngăn ngừa nhiều hơn và hướng về bảo vệ các nguồn tài nguyên thiên nhiên ở tầm chính sách và chiến lược. Ngày càng cần các văn bản có tính liên bộ và văn bản của chính phủ trong điều phối các hoạt động bảo vệ sức khoẻ  môi trường.

Cũng cùng chung với tình trạng thực hiện các tiêu chuẩn vệ sinh, các văn bản tuy có tính pháp lý cao của ngành tài nguyên – môi trường cũng gặp rất nhiều khó khăn; trong đó có năng lực của những người quản lý cấp tỉnh còn yếu, có sự bất cập giữa các văn bản yêu cầu rất cao, rất ưu việt với mức đầu tư thấp về nguồn lực cho các cơ quan quản lý môi trường.

Thực hiện các giải pháp bảo vệ môi trường

Việc thực hiện các quy định về bảo vệ môi trường phụ thuộc vào mức thu nhập quốc dân và chia làm 2 giai đoạn. Giai đoạn đầu, khi mức bình quân thu nhập đầu người ở mức thấp (khoảng dưới 1.000 USD/ người/ năm) thì mức ô nhiễm (ví dụ: ô nhiễm khí SO₂) trong môi trường càng tăng. ở thời gian này, các mục tiêu kinh tế được đặt lên hàng đầu, trong khi đó khả năng kỹ thuật lại còn hạn chế, mức đầu tư cho bảo vệ môi trường thấp làm cho càng phát triển sản xuất thì nguy cơ thải SO₂ ra môi trường càng nhiều. Đến giai đoạn sau, khi nền kinh tế đã phát triển, những khó khăn ở giai đoạn đầu giảm đi, khả năng đầu tư cho phòng chống ô nhiễm tăng lên, công nghệ ở trình độ cao hơn vì vậy mức ô nhiễm sẽ giảm đi. 

Đây là một ví dụ cụ thể về ô nhiễm chất khí SO₂ chỉ điểm của ô nhiễm môi trường công nghiệp nhưng cũng có thể suy luận rộng ra cho nhiều yếu tố ô nhiễm khác. Chúng ta cũng nhận thấy việc kiểm soát bằng luật lệ đối với những nước đang phát triển như Việt Nam là không dễ dàng. Cũng có thể dự đoán rằng chúng ta đang ở thời kỳ mà mức ô nhiễm môi trường tăng tỷ lệ thuận với tăng trưởng kinh tế. Vì vậy, các biện pháp quản lý môi trường cần được đặc biệt chú ý. Rất tiếc là chúng ta chưa có các số liệu dự báo ô nhiễm đáng tin cậy, cũng như mức đầu tư cho chống ô nhiễm còn rất hạn chế và khó tính toán. Như vậy, câu hỏi đặt ra cho các nhà quản lý môi trường ở cấp vĩ mô là cần đầu tư bao nhiêu, giải quyết yếu tố nào, yếu tố nào cần ưu tiên giải quyết trước v.v… hiện vẫn chưa tìm được câu trả lời thoả đáng.

Việc vận động nhân dân làm sạch môi trường còn lúng túng vì chưa tìm được giải pháp có tính duy trì. Ví dụ, vào giữa những năm 90 phong trào xoá cầu tiêu ao cá ở đồng bằng Sông Cửu Long được thực hiện rầm rộ, có tỉnh “xoá cầu tiêu ao cá” trong vài tháng, song lúc đó không tìm được loại hố xí nào phù hợp và được cộng đồng chấp nhận nên chỉ vài tháng sau, các “cầu cá” lại “tái lập” như trước đó. Vì vậy, khu vực này vẫn lưu hành các bệnh dịch đường tiêu hoá như thương hàn, lỵ và cả bệnh tả.

Hiện nay, các phong trào “Làng văn hóa – Sức khoẻ” đang được Bộ Y tế phát động, trong đó có việc khôi phục lại các chương trình vệ sinh nông thôn trước đây. ở thành phố, nhờ có sự hỗ trợ của Tổ chức Y tế Thế giới, nhiều nơi đang thực hiện chương trình “thành phố lành mạnh”, chương trình phòng chống bệnh bụi phổi silic đang được hiện ở một số cơ sở có ô nhiễm bụi v.v. Cho dù có không ít cố gắng của ngành y tế trong việc kiểm soát môi trường, tình hình ô nhiễm vẫn có xu hướng  gia tăng.

Những giải pháp khống chế ô nhiễm môi trường hiện nay do ngành y tế chỉ đạo, bao gồm:

Hoàn thiện hệ thống các văn bản pháp quy để tăng cường quản lý nhà nước về môi trường và bảo vệ sức khoẻ cộng đồng.

Nâng cao năng lực hệ thống y tế dự phòng các cấp:

Phát triển nhân lực.

Đầu tư trang thiết bị theo dõi, giám sát môi trường và giám sát tình hình sức khoẻ, bệnh tật.

Đảm bảo ngân sách, kể cả việc tạo nguồn thu dịch vụ.

Tổ chức và quản lý bộ máy.

Phối hợp liên ngành.

Xã hội hoá các hoạt động bảo vệ môi trường, nâng cao sức khoẻ.

Vai trò của cộng đồng trong quản lý môi trường và bảo vệ  sức khoẻ

Để giải quyết vấn đề môi trường, nhất là môi trường sinh hoạt, nhà ở, đường phố, làng xóm và nơi sản xuất cần phải dựa vào cộng đồng. Đây cũng là xương sống của việc xã hội hoá các hoạt động bảo vệ môi trường và bảo vệ sức khoẻ.

Cộng đồng tham gia vào quản lý môi trường trước hết là phải ý thức được vấn đề môi trường có thể ảnh hưởng đến sức khoẻ của chính cộng đồng và của từng thành viên trong cộng đồng. Nói điều này rất dễ, song thực hiện lại rất khó, một khi kinh tế eo hẹp, người ta nghĩ nhiều đến năng suất và lợi nhuận hơn là việc bỏ tiền, bỏ công cho các hoạt động vệ sinh công cộng. Tự chịu trách nhiệm với môi trường sống của cộng đồng, của gia đình và với sức khoẻ của mình là yếu tố quan trọng nhất trong lôi cuốn cộng đồng tham gia. Cộng đồng tham gia còn thể hiện ở tổ chức các thành viên trong cộng đồng để thực hiện những nhiệm vụ chung. ở đây, cộng đồng phải tham gia vào việc theo dõi môi trường, xác định những vấn đề tồn tại trong bảo vệ môi trường sống, môi trường làm việc của chính họ, tìm các giải pháp cũng như nguồn lực thích hợp và lên kế hoạch, thực hiện kế hoạch làm sạch môi trường, phòng ngừa ô nhiễm, bảo vệ sức khoẻ  của chính gia đình và cộng đồng của mình. Không ít người đến nay vẫn coi xã hội hoá với nghĩa huy động sự đóng góp tài chính của cộng đồng. Điều này không sai, song chỉ đúng được một phần. Cũng không ít người lại thổi phồng vai trò của cộng đồng trong việc lập kế hoạch xử lý môi trường. Về bản chất cũng như lý luận không có gì sai song ở mỗi nước, mỗi địa phương lại có luật lệ, quy định khác nhau. Nếu người không nắm nguồn lực tài chính trong tay thì làm thế nào để có thể lập kế hoạch khả thi được? Nếu ngân sách được chỉ đạo từ tuyến trên thì tự mỗi cộng đồng có được tự ý chi tiêu tiền ngân sách không? nếu cộng đồng không có quỹ riêng mình, việc chủ động đóng góp ngày công đã đủ chưa? v.v…

Những cải tiến cục bộ, những việc làm trong phạm vi gia đình, những hoạt động chi phí không nhiều và hoàn toàn có thể do cộng đồng quyết định từ khâu xác định vấn đề, lập kế hoạch và thực hiện. ở Việt Nam cũng có các bài học kinh nghiệm hay trong chương trình vệ sinh nông thôn và vệ sinh công nghiệp, trong đó với sự hỗ trợ rất ít của cơ quan y tế, tự cộng đồng đã tiến hành các hoạt động cải thiện môi trường sống (ví dụ bài học của huyện Vị Thanh ở Cần Thơ).

Người ta cũng đưa ra khái niệm về chăm sóc môi trường ban đầu (primary environmental care), trong đó tự các nhóm cộng đồng tổ chức với nhau, sự hỗ trợ bên ngoài rất nhỏ giúp họ hiểu và áp dụng các kỹ thuật bảo vệ môi trường dựa trên nhu cầu của chính cộng đồng. Chăm sóc môi trường ban đầu dựa trên nguyên tắc phối hợp ba thành tố: (a) làm thoả mãn nhu cầu cơ bản của cộng đồng; (b) bảo vệ và sử dụng tối ưu các nguồn tài nguyên môi trường và (c) nâng cao năng lực bảo vệ môi trường của  cộng đồng.

Có 9 hướng dẫn sau đây giúp cộng đồng tham gia bảo vệ môi trường của mình:

Hoạt động can thiệp dựa trên nhu cầu và kiến thức sẵn có của cộng đồng. Ví dụ, không ai không cần có nước sạch để dùng (có nhu cầu), ít nhiều một địa phương đều biết tìm nguồn nước sạch cho mình. Tác động bên ngoài chỉ nhằm hướng dẫn họ tìm nguồn nước sạch hơn, bảo vệ nguồn nước và áp dụng các biện pháp đun sôi, lọc nước khi nguồn nước có nguy cơ bị nhiễm bẩn.

Dựa trên tổ chức cộng đồng (xóm phố) và tổ chức hành chính của địa phương. Ví dụ, hiện nay có phong trào làng văn hoá, làng sức khoẻ, các hương ước của làng, xóm, phố đưa ra có các quy định vệ sinh riêng, cũng có những cách xử phạt người vi phạm. Cùng với những quyết định của hệ thống hành chính địa phương, có thể hướng cộng đồng thực hiện những hoạt động bảo vệ và thanh khiết môi trường phù hợp.

Dựa trên các nguồn lực cũng như các kỹ thuật sẵn có của địa phương, thêm vào đó là những hỗ trợ rất nhỏ nhằm giới thiệu hay điều chỉnh các giải pháp kỹ thuật có tính khoa học và hiệu quả hơn (bổ sung cho các phương pháp dân gian, phương pháp theo kinh nghiệm). 

Huy động cộng đồng tham gia quản lý môi trường, lập kế hoạch, thực hiện, theo dõi và đánh giá.

Bắt đầu các hoạt động bằng một  số công việc/dự án có tính kích thích, lan toả sang các hoạt động khác. Ví dụ, chương trình lồng ghép của UNICEF hỗ trợ cho nông thôn một số tỉnh bắt đầu bằng việc tẩy giun cho trẻ em định kỳ và xây dựng ba công trình vệ sinh, sau đó lan sang các hoạt động chăm sóc sức khoẻ trẻ em, kế hoạch hoá gia đình v.v.

Hoạt động phải linh hoạt, mềm dẻo.

Các hoạt động cần được duy trì song không đóng khung trong một số hoạt động mà bổ sung thêm, điều chỉnh trong quá trình thực hiện. Điều này rất quan trọng, vì mỗi cộng đồng có các đặc điểm riêng, ngay cùng một cộng đồng ở các thời điểm khác nhau có nhu cầu cũng như cách giải quyết không giống nhau. Thêm vào đó, quá trình hoạt động bảo vệ môi trường là một chuỗi các đáp ứng, là một quá trình động và khá biện chứng. ở một địa phương, nếu khăng khăng theo đuổi một giải pháp cũng chẳng khác nào cứ duy trì một đơn thuốc chữa cho nhiều bệnh khác sau đó.

Nhân rộng các kinh nghiệm thành công và thông báo, rút kinh nghiệm các trường hợp thất bại.

Cán bộ dự án, người chỉ đạo tuyến trên phải có thái độ đúng, phải biết  lắng nghe, biết quan sát, biết nghĩ và biết ra quyết định dựa vào nhu cầu của cộng đồng.

Lập kế hoạch quản lý sức khoẻ  môi trường ở tuyến cơ sở

Việc lập kế hoạch quản lý sức khoẻ  môi trường phải dựa trên các chính  sách và chiến lược của quốc gia, khả năng của các nguồn lực, những vấn đề bức bách của cộng đồng địa phương và của các nhóm dễ bị tổn thương. Kế hoạch quản lý sức khoẻ  môi trường được xây dựng ở nhiều cấp độ: cấp quốc gia, cấp vùng, cấp tỉnh và cả cấp cơ sở. Kế hoạch từ cấp tỉnh trở lên mang tính định hướng chiến lược đầu tư cho sức khoẻ  môi trường. Chúng ta đã đề cập đến vấn đề này ở mục 3.

Trong mục này sẽ đề cập tới kế hoạch can thiệp ở tuyến thực thi các chính sách tuyến cơ sở. ở đây các hoạt động quản lý môi trường rất cụ thể và rất gần gũi với cộng đồng. Xuất phát điểm của các kế hoạch không chỉ đơn thuần thực hiện các chỉ tiêu kế hoạch trên giao, thông qua hướng dẫn kế hoạch của Sở y tế, Trung tâm vệ sinh phòng dịch tỉnh theo một quy trình mà còn phải có những sáng tạo (đảm bảo tính mềm dẻo) cũng như phải đáp ứng nhu cầu cấp thiết nhất trên địa bàn dân cư hay cơ sở sản xuất. Muốn xây dựng kế hoạch dựa trên nhu cầu của cộng đồng song lại phải tuân theo một quy trình nhất định, nếu không sẽ chỉ là các hoạt động đối phó, chạy theo thành tích để hoàn thành kế hoạch nhưng thực thế người dân lại ít được hưởng lợi, hoặc chi phí tốn kém mà lợi ích thấp; hoặc gặp phải phản ứng của cộng đồng cũng như của chính quyền địa phương, phản ứng của các chủ sản xuất, làm cho giải pháp thiếu hiệu quả và không có tính khả thi, tính duy trì thấp.

Cách lập kế hoạch trình bày trong sơ đồ 10.2 giúp giảm bớt một số vấn đề tồn tại của cách lập kế hoạch thụ động.

Các bước lập kế hoạch giải quyết vấn đề

Sơ đồ 10.2. Các bước lập kế hoạch giải quyết vấn đề

Xác định vấn đề cần can thiệp

Câu hỏi đặt ra cho giai đoạn này là: cần phải can thiệp gì để cải thiện điều kiện vệ sinh và tăng cường sức khoẻ cho cộng đồng của địa phương mình.

Các câu hỏi tiếp theo là:

Vấn đề sức khoẻ  môi trường này cụ thể là gì?

Làm thế nào mà ta biết được đó là vấn đề sức khoẻ  môi trường?

Vấn đề đó có thường hay xảy ra hay không và kéo dài trong bao lâu?

Các hậu quả của vấn đề môi trường lên sức khoẻ  và đời sống của cộng đồng?

Làm thế nào để biết là hậu quả đó đã giảm hoặc được giải quyết nếu ta đưa ra giải pháp can thiệp?

Phân tích, tìm hiểu vấn đề dự định can thiệp

Khi đã xác định được vấn đề cần can thiệp, bước tiếp theo là phải phân tích để hiểu rõ vấn đề qua việc đặt một số câu hỏi (trước khi can thiệp) sau đây:

Ai sẽ tham gia vào quá trình can thiệp và ai sẽ được hưởng lợi, ai sẽ bị ảnh hưởng?

Vấn đề xảy ra ở đâu?

Vấn đề xảy ra khi nào?

Hậu quả của vấn đề ô nhiễm môi trường trên sức khoẻ  và kinh tế xã hội là gì?

Tại sao có vấn đề đó?

ở giai đoạn này, người ta khẳng định lại vấn đề cần can thiệp và phân tích các nguyên nhân dẫn đến vấn đề này. Các kỹ thuật về căn nguyên, sử dụng các nguồn số liệu sẵn có và các kết quả khảo sát môi trường, đánh giá tình trạng sức khoẻ  bệnh tật sẽ làm cho các suy luận có cơ sở hơn. Các kỹ thuật đặt câu hỏi “nhưng – tại sao” cũng khá phù hợp nếu không có khả năng và /hoặc không cần khảo sát môi trường bằng các thiết bị kỹ thuật. Các phương pháp làm việc nhóm, phương pháp chuyên gia kết hợp với các số liệu sẵn có về sức khoẻ cộng đồng, với kinh nghiệm của các địa phương khác, nước khác đều rất có ích và với độ tin cậy có thể chấp nhận được.

Đề xuất giải pháp và quy trình can thiệp

Sử dụng kết quả của bước (1) và (2) để đề xuất các giải pháp phù hợp. Nếu có thể được, nên có những thử nghiệm diện hẹp để rút kinh nghiệm trong quản lý chương trình can thiệp, tìm ra các yếu tố làm tăng hiệu quả can thiệp và nhất là được cộng đồng chấp nhận cao nhất.

Lập kế hoạch can thiệp

Để kế hoạch khả thi phải cân nhắc 3 yếu tố:

Đầu vào.

Giải pháp kỹ thuật, giải pháp tổ chức và các cản trở khi thực hiện.

Kết quả mong đợi.

Khó có thể xác định một cách rõ ràng trong ba yếu tố trên, yếu tố nào là quan trọng nhất. Nếu chỉ dựa vào đầu vào thì sẽ dễ dàng bi quan nếu đầu vào không đủ, nhưng sẽ không thể làm gì nếu thiếu nguồn lực. Nếu dựa vào kết quả mong đợi, dễ lâm vào xu hướng duy ý chí, nhưng nếu không biết rõ cái định cần đạt thì làm sao có thể tìm kiếm nguồn lực và giải pháp phù hợp được? Trong quá trình cân nhắc giữa đầu vào và kết quả mong đợi, luôn tính toán các giải pháp can thiệp để: sử dụng nguồn lực hạn chế một cách có hiệu quả nhất để đạt mục tiêu đã đề ra.

Trong bản kế hoạch phải định rõ các mục tiêu, mỗi mục tiêu lại có thể được thực hiện bằng một hoặc nhiều giải pháp. Mỗi giải pháp lại cấu thành bởi nhiều nhóm hoạt động và hoạt động cụ thể. Đối với từng hoạt động, phải phân công người, cơ quan chịu trách nhiệm chính, cơ quan và tổ chức hỗ trợ. Các nguồn lực cần thiết cho các giải pháp cũng phải được xác định rõ: bao nhiêu, ai cấp, cấp khi nào, cơ chế nào, văn bản nào cho phép sử dụng các nguồn lực đó.

Kết quả đầu ra cần được thể hiện rõ bằng các chỉ số đo lường được. Có thể có 2 nhóm chỉ số đầu ra: (1) Chỉ số về các hoạt động (performance) đã được thực hiện (ví dụ, tỷ lệ lượng rác thải được thu gom và xử lý, tỷ lệ trẻ em được xét nghiệm phân tìm trứng giun v.v.). (2) Các chỉ số hiệu quả (impact) thể hiện trên các tỷ lệ mắc, tỷ lệ chết, hiệu quả lợi ích kinh tế v.v.

Trong bản kế hoạch cũng phải ghi rõ cơ chế tổ chức, quản lý hoạt động can thiệp. Các hoạt động theo dõi giám sát cũng như công cụ và phương pháp theo dõi giám sát các hoạt động can thiệp. Những chi tiết về xây dựng kế hoạch can thiệp sức khoẻ  môi trường sẽ được học cụ thể hơn trong bài thực hành.