NẠO VÉT HẠCH TRUNG THẤT
Đại cương
Nạo vét hạch trung thất là một quy trình không thể thiếu trong phẫu thuật các bệnh lý ung thư trong lồng ngực trung thất mà điển hình nhất là ung thư thực quản. Bài viết này chỉ đề cập tới kỹ thuật nạo vét hạch trung thất trong ung thư thực quản.
Chỉ định
Ung thư thực quản
Chống chỉ định
Già yếu trên 70 tuổi
Bệnh lý nặng toàn thân
Rối loạn chức năng hô hấp
Chuẩn bị
Người thực hiện:
01 Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá hoặc tim mạch
02 phẫu thuật viên phụ
01 bác sỹ gây mê
Kíp dụng cụ viên, chạy ngoài, phụ mê: 03 điều dưỡng
Người bệnh:
Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổ
Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường…, trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu thiếu máu nhiều.
Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân. – Kháng sinh dự phòng
Phương tiện:
Bộ dụng cụ đại phẫu, chỉ khâu, máy cắt nối…
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 120 phút
Các bước tiến hành
Bóc tách thực quản và vét hạch trung thất có thể được thực hiện bằng nội so
Gây mê nội khí quản với ống Carlen để làm xẹp phổi, không bơm hơi khoang màng phổ
Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm sấp, nghiêng trái 300.
Vị trí và số lượng tro-ca: 3 tro-ca 10 mm, trong đó 1 đặt ở liên sườn 5 đường nách giữa để đặt camera, 1 ở liên sườn 9 đường nách sau và 1 ở liên sườn 4 đường nách giữa cho các dụng cụ mổ, 1 tro ca 5mm ở khoang liên sườn 9 đường nách giữa.
Bước 1 : Kỹ thuật phẫu tích thực quản: đặt caméra và dụng cụ phẫu thuật để thăm dò, đánh giá khả năng cắt u. Phẫu thuật bắt đầu bằng việc phẫu tích, thắt, clip và cắt đôi quai tĩnh mạch đơn và sau đó là động mạch phế quản phải để vào phẫu tích thực quản. Cắt dây chằng tam giác phổi phải, mở màng phổi trung thất bằng móc điện hoặc kéo theo 2 đường, đường phía sau dọc theo bờ trước tĩnh mạch đơn và đường phía trước dọc theo màng tim, phế quản phải và dọc theo khí quản. Hai đường rạch gặp nhau ở đỉnh lồng ngực và trên cơ hoành.
Kỹ thuật bóc tách thực quản, phẫu tích và đặt clip các mạch máu của thực quản, vét hạch trung thất quanh thực quản và khối hạch dưới chỗ chia khí phế quản thành một khối được thực hiện với kỹ thuật nâng, đẩy thực quản để tạo trường mổ bằng 2 dụng cụ phẫu thuật đưa qua 2 tro-ca ở liên sườn 9 và 4, trong đó 1 dụng cụ (ống hút hoặc 1 kẹp phẫu thuật to khoẻ) nâng, đẩy thực quản để tạo ra khoảng làm việc và 1 (kéo, móc điện, hoặc dao siêu âm, kẹp clip) để bóc tách thực quản và cầm máu. Các mạch máu của thực quản được phẫu tích và đặt clip trước khi cắt.
Bước 2 : Các hạch trung thất được lấy bỏ cùng với thực quản thành một khối, tránh kẹp trực tiếp vào hạch để tránh làm vỡ hạch gây di căn ung thư trong lồng ngực. Các hạch cần nạo vét bao gồm hạch trung thất giữa và dưới được giới hạn bới đường viền đi từ ngã ba khí phế quản đến khe hoành, phía trước giới hạn bởi rốn phổi và màng ngoài tim, phía sau là động mạch chủ lên : hạch cạnh thực quản, hạch cạnh khe hoành, hạch ngã ba khí phế quản, hạch cạnh động mạch chủ, hạch rốn phổi hai bên. Chúng tôi cũng lấy thêm nhóm hạch ở dọc hai bên khí quản (hạch cạnh thần kinh quặt ngược phải và trái). Việc bóc tách thực quản từ trên xuống dưới hay từ dưới lên trên là tuỳ thuộc vị trí u và thường thực hiện từ phần thực quản lành đến phần thực quản có u. Sau khi bóc tách hết thực quản ngực, dẫn lưu màng phổi được đặt qua lỗ tro-ca liên sườn 5, nở phổi và khâu các lỗ đặt tro-ca thành ngực.
Hạch được đánh số và định danh theo vị trí giải phẫu như sau:
105: hạch cạnh thực quản ngực 1/3 trên (upper thoracic paraesophageal lymph nodes)
106: hạch cạnh khí quản (thoracic paratracheal lymph nodes)
106rec: hạch cạnh thần kinh quặt ngược thanh quản (recurrent nerve lymph nodes)
106recL: cạnh thần kinh quặt ngược trái (left recurrent nerve lymph nodes)
106recR: cạnh thần kinh quặt ngược phải (right recurrent nerve lymph nodes) 106pre: mặt trước khí quản (pretracheal lymph nodes)
106tb: hạch thuộc khí-phế quản (tracheobronchial lymph nodes)
106tbL: bên trái khí-phế quản (left tracheobronchial lymph nodes)
106tbR: bên phải khí phế quản (right tracheobronchial lymph nodes)
107: hạch ngã ba khí phế quản (subcarinal lymph nodes)
108: hạch cạnh thực quản 1/3 giữa (middle thoracic paraesophageal lymph nodes)
109: hạch phế quản gốc (main bronchus lymph nodes)
109L: bên trái (left main bronchus lymph nodes
109R: bên phải (right main bronchus lymph nodes)
110: hạch cạnh thực quản 1/3 dưới (lower thoracic paraesophageal lymph nodes)
111: hạch trên cơ hoành (supradiaphragmatic lymph nodes)
112: hạch trung thất sau (posterior mediastinal lymph nodes)
112ao: hạch cạnh động mạch chủ ngực (thoracic paraaortic lymph nodes)
112pul: hạch dây chằng phổi (pulmonary ligament lymph nodes)
113: hạch dây chằng động mạch (ligamentum arteriosum lymph nodes)
114: hạch trung thất trước (anterior mediastinal lymph nodes
Theo dõi và nguyên tắc xử trí tai biến, biến chứng:
Theo dõi:
Các dấu hiệu sinh tồn sau mổ (Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở…), các dẫn lưu (nếu có)
Các biến chứng sau mổ:
Chảy máu sau mổ à Điều trị bảo tồn (truyền máu, băng ép, thuốc tăng đông) và xét mổ lại cầm máu.
Rò bạch huyết sau mổ à Điều trị nội (nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch, băng ép, giảm tiết – Sandostatine) và xét mổ lại khâu đường rò.
