PAPILLOMA THANH QUẢN
Định nghĩa
Bệnh u nhú tái phát ở đường hô hấp (thường được gọi là bệnh u nhú thanh quản) là một thương tổn lành tính ở thanh quản và khí quản. Bệnh u nhú thanh quản có thể gặp ở người lớn và trẻ em với diễn tiến lâm sàng có hơi khác nhau.
Nguyên nhân
Có rất nhiều giả thuyết về bệnh sinh của u nhú như:
Thuyết về kích thích cơ học: ngày nay người ta coi như một yếu tố thuận lợi chứ không phải nguyên nhân gây bệnh.
Thuyết liên quan nội tiết: ngày nay nhiều tác giả chứng minh bệnh ít ảnh hưởng bởi yếu tố nội tiết.
Thuyết về nguồn gốc siêu vi: được chú ý nhiều nhất. Nguyên nhân được cho là do Papilloma virus gây bệnh ở người HPV (Human papilloma virus) typ 6 và 11.
Yếu tố nguy cơ:
Ba yếu tố chính được đề cập nhiều nhất: con đầu lòng, mẹ trẻ, sinh theo đường tự nhiên. Ngoài ra còn có các yếu tố khác:
Dinh dưỡng kém.
Suy giảm miễn dịch.
Sử dụng thuốc lá.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
Triệu chứng khởi bệnh:
Khàn tiếng: khàn tiếng tăng dần, ngày càng nặng hơn, không lúc nào hết.
Khó thở: khó thở chậm, thì hít vào, có thể kịch phát với triệu chứng thở rít và co lõm hõm ức, cơ liên sườn do các yếu tố viêm nhiễm hoặc do khối u nhú có cuống rơi vào thanh môn. Người ta còn mô tả những trường hợp ngưng thở, thậm chí chết đột ngột do u nhú rơi vào khí quản gây bít tắc đường thở.
Triệu chứng khác: trẻ có thể còn có triệu chứng ho khan kéo dài, viêm phổi tái phát, sức khỏe suy yếu.
Triệu chứng lâm sàng:
U nhú thanh quản ở trẻ em:
Soi thanh quản: tổn thương u nhú hình dạng trái dâu, trải rộng hoặc có cuống, ở vị trí hai dây thanh hoặc ở toàn bộ thanh môn, đó là vị trí cố định của u nhú thanh quản. Nó thường lan xuống hạ thanh môn hoặc lan lên tiền đình thanh quản đến buồng thanh thất Morgani, hai băng thanh thất, mặt thanh quản của sụn thanh thiệt, khoảng liên phễu. Hai dây thanh không bao giờ mất di động. Khi khám tai mũi họng, chú ý tìm thêm u nhú ở amidan, màn hầu, đáy lưỡi, hốc mũi và hạ họng.
Cần chụp phim phổi thẳng để tìm u nhú ở phế quản, phổi; nội soi thanh thực quản để đánh giá độ lan tỏa của u nhú; sử dụng kính hiển vi phẫu thuật để đánh giá chi tiết mức độ thương tổn, thực hiện sinh thiết hoặc điều trị tại chỗ, kiểm soát sự chảy máu.
U nhú thanh quản ở người lớn:
Phần nhiều u nhú ở người lớn là một khối u duy nhất và có bệnh cảnh khác với trẻ em, thường trong khoảng tuổi 40, đàn ông bị nhiều hơn đàn bà. Bệnh bắt đầu bằng triệu chứng khàn tiếng, sau đó là khó thở xuất hiện muộn sau một thời gian dài. Soi thanh quản: u là một khối màu trắng xám chiếm toàn bộ mép trước hay u là một khối nhỏ màu hồng mọc trên dây thanh hay nhô ra ngoài băng thanh thất.
Thể lâm sàng:
Có thể chia hai thể: thể lành tính và thể xâm lấn.
Thể lành tính: khu trú ở thanh quản và hạ thanh môn của người lớn và trẻ em, không cần mở khí quản, có thể lành khi đến tuổi dậy thì.
Thể xâm lấn: có thể có một hoặc nhiều trong số các đặc điểm như u nhú lan xuống khí quản phải soi cắt nhiều lần, mở khí quản, tiến triển tới lớn hoặc thoái hóa ác tính.
Cận lâm sàng
Nội soi:
Bằng ống nội soi thanh quản mềm (fibroscope), ống soi quang học (optique) hoặc ống soi hoạt nghiệm dây thanh (stroboscope) để đánh giá thương tổn ở dây thanh. Ngoài ra, có thể sử dụng ống soi khí phế quản cứng hoặc mềm để đánh giá tổn thương ở sâu hơn.
Giải phẫu bệnh:
Đại thể: là những khối sùi hình quả dâu tằm, hoặc hình súp-lơ nhiều nhánh màu trắng xám hoặc đỏ, rải rác hoặc tụ thành đám. Mỗi thành phần của đám sùi này gồm một trục mao mạch ở giữa bao quanh bởi mô liên kết. Tổ chức u nhú dễ chảy máu khi đụng vào, mềm, mủn do đó dễ tách ra và hít vào phổi khi ho hoặc hít sâu.
Vi thể: đây là một sự quá sản của biểu mô, mô liên kết và mạch máu. Sự phát triển này không bao giờ làm tổn thương lớp màng đáy. Sự khác nhau của u nhú thanh quản trẻ em và người lớn về mô học rất ít. Thường thì sừng hóa thấy nhiều ở người lớn, nhiều khi rất là diển hình, giống như mụn cóc ngoài da.
Xét nghiệm tìm siêu vi HPV bằng phương pháp PCR (Polymerase Chain Reaction):
PCR là thử nghiệm nhằm khuếch đại chuỗi các acid nucleic đích thành hàng tỷ bản sao để sau đó có thể phát hiện được.
PCR giúp chẩn đoán xác định HPV và phân typ gây bệnh.
Xquang hay CT scan vùng ngực:
Rất cần thiết khi xác định papilloma lan tới khí phế quản và phổi.
Chẩn đoán phân biệt
Mỗi giai đoạn của bệnh có chẩn đoán phân biệt khác nhau.
Chẩn đoán phân biệt qua triệu chứng chức năng:
Ở giai đoạn khàn tiếng, phân biệt với viêm thanh quản xuất tiết, hạt dây thanh, polyp dây thanh, các bệnh nhiễm trùng gây phù nề dây thanh, liệt dây thần kinh hồi quy.
Ở giai đoạn khó thở cấp, phân biệt với dị vật đường thở, bạch hầu, viêm thanh quản do sởi.
Giai đoạn khó thở mạn tính tăng dần, phân biệt với khối u chèn ép trung thất.
Chẩn đoán phân biệt qua nội soi:
Lao thanh quản dạng chồi sùi.
Giang mai di truyền, thâm nhiễm dạng sùi.
Dị vật đường thở bỏ quên, kẹt vào hạ thanh môn hoặc băng thanh thất, bao bọc bởi khối sùi, đỏ và dễ chảy máu.
U hạt viêm do đặt nội khí quản lâu ngày hoặc sai kỹ thuật.
Cuối cùng, chẩn đoán xác định bao giở cũng phải dựa vào kết quả giải phẫu bệnh với hình ảnh đại thể và vi thể điển hình.
Điều trị
Nguyên tắc điều trị
Phẫu thuật cắt papilloma tại chỗ và giải quyết tình trạng nghẹt thở.
Điều trị nội khoa hỗ trợ giúp ngăn ngừa và kéo dài thời gian tái phát.
Sơ đồ/ phác đồ điều trị
Thông thường, để đảm bảo kết quả cao nhất, người ta thường phối hợp một phương pháp điều trị phẫu thuật và một phương pháp điều trị hỗ trợ hay cùng lúc nhiều phương pháp điều trị.
Điều trị ngoại khoa: vi phẫu thuật cắt u nhú, mở khí quản.
Điều trị nội khoa: dùng các thuốc tác động trên hệ thống miễn dịch của cơ thể hoặc tác động trên siêu vi HPV để làm biến mất u nhú, ngăn sự tái phát hay kéo dài thời gian giữa hai lần tái phát.
Điều trị cụ thể (nội/ngoại khoa)
Ngoại khoa
Vi phẫu thuật thanh quản cắt u nhú
Soi thanh quản treo cắt u nhú là phương pháp điều trị cơ bản nhất để lấy tận gốc u nhú tại chỗ và giải quyết sự nghẹt thở.
Dùng kìm vi phẫu để cắt u nhú dưới gây mê toàn thân. Trong lúc phẫu thuật, tránh tối đa không để máu chảy vào đường thở và không tạo sự xơ dính thanh quản sau mổ.
Dùng laser CO2 cắt u nhú ở thanh khí phế quản sẽ ít gây chảy máu và phù nề hơn. Liều sử dụng từ 10-15 watts liên tục đến 50-80 watts từng đợt dài (8/10s). Cắt bằng laser sẽ ít làm di chuyển u nhú xuống dưới và ít gây sẹo xơ hơn. Laser là điều trị lý tưởng với u nhú thể khu trú nhưng với thể phát triển mạnh thì nó không kiểm soát được. Ngoài ra người ta tìm thấy trong khói bốc ra khi cắt bằng laser có virus HPV, có nguy cơ lây bệnh cho bác sĩ và nhân viên phòng mổ.
Mới nhất hiện nay là PIPE (Powered Instrumentation Papilloma Excision) là một dụng cụ mang lưỡi dao đặc biệt có thể cắt u nhú một cách an toàn, giữ nguyên cấu trúc thanh quản, không gây chảy máu và phù nề sau khi cắt.
Mở khí quản
Phải được tránh tối đa vì có thể gây u nhú lan đến khí phế quản, dọc theo đường mở khí quản, gây sẹo hẹp thanh quản, rút canule khó. Nếu khó thở cấp nên đặt nội khí quản cấp cứu. Chỉ mở khí quản khi thật cần thiết.
Điều trị nội khoa hỗ trợ
Interferon: là loại interferon alpha uống trong 6 tháng, 03 liều tiêm bắp mỗi tuần một liều 150000UI/kg. Tuy nhiên interferon có tác dụng tạm thời, ngưng thuốc thì bệnh tái phát và thuốc gây nhiều tác dụng phụ.
Ngoài ra hiện nay người ta còn dùng: Indol-3-Carbinol, Ribavirin, Acyclovir, Methotrexate, Isotretinoin, Cidfovir. Các loại thuốc này chỉ có tác dụng kéo dài thời gian giữa hai lần tái phát chứ không điều trị dứt hoàn toàn bệnh lý u nhú.
Miễn dịch liệu pháp: miễn dịch tự thân, chích ngừa với vaccin HPV (hiện Việt Nam chưa áp dụng).
Tiên lượng và biến chứng
Diễn tiến tự nhiên
Một trong những đặc điểm của u nhú là khó tiên lượng được bệnh. Tuy nhiên có thể phân biệt hai thể tiến triển:
Thể lành tính: tái phát chậm và ít sùi hơn, lành sau một vài lần soi cắt, nhất là cắt đốt bằng laser CO2.
Thể xâm lấn: phát triển nhanh, tạo thành nhiều khối sùi, tái phát nhanh và khối lượng lớn, dễ gây khó thở, đôi khi phải mở khí quản cấp cứu. Do đó, ở thể này, thường u nhú ở khí quản, phế quản và nhu mô phổi.
Biến chứng
Quan trọng nhất là biến chứng suy hô hấp cấp, có thể gây tử vong. Ngoài ra là các biến chứng do bội nhiễm phổi gây áp xe phổi, thậm chí gây nhiễm trùng huyết.
Di chứng
Thường gặp nhất là sẹo hẹp, ảnh hưởng đến giọng nói hoặc hô hấp của bệnh nhân.
Tiên lượng
Không có tiêu chuẩn lâm sàng cụ thể nào cho đánh giá về tiên lượng. Thể lành tính có thể lành một cách tự nhiên hoặc sau vài lần cắt, thể này chỉ có nguy cơ để lại di chứng khàn tiếng do sẹo dính. Thể xâm lấn không chỉ để lại di chứng về chức năng như khàn tiếng nặng, khó thở do sẹo hẹp mà còn ảnh hưởng đến tính mạng do suy hô hấp cấp hoặc do nhiễm trùng nặng.
Phòng bệnh
Hiện chưa có phương pháp nào phòng bệnh một cách hiệu quả.
Chích ngừa với vaccin HPV đang được thử nghiệm và cho kết quả bước đầu khả quan.
Phụ nữ chuẩn bị mang thai hay đang mang thai nên được điều trị bệnh lý phụ khoa triệt để.
Trẻ khàn tiếng nên được soi thanh quản kiểm tra để phát hiện bệnh sớm và hướng dẫn liệu trình theo dõi và điều trị đúng cách.
