CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
Khái niệm và nguyên nhân tăng huyết áp
Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu (huyết áp tối đa) ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (huyết áp tối thiểu) ≥ 90 mmHg.
Tăng huyết áp thường không xác định được nguyên nhân (chỉ 10% là tìm được nguyên nhân). Các nguyên nhân là do bệnh thận (viêm cầu thận, hẹp động mạch thận, sỏi thận,…), bệnh nội tiết (hội chứng Cushing, u tuyến thượng thận, hội chứng chuyển hóa,…), và một số nguyên nhân khác (nhiễm độc thai nghén, hẹp eo động mạch chủ, dùng dài ngày một số thuốc gây tăng huyết áp như corticoid, thuốc tránh thai, thuốc chống trầm cảm…).
Các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng
Đối với tăng huyết áp, ngoài việc xác định con số huyết áp để chẩn đoán bệnh, cần tìm các yếu tố nguy cơ tim mạch và các biến chứng để xác định chiến lược điều trị toàn diện và lâu dài.
Các yếu tố nguy cơ tim mạch:
Tuổi cao (nam>55, nữ>65 tuổi)
Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trước 55, nữ trước 65 tuổi)
Thừa cân hoặc béo phì, béo bụng
Hút thuốc lá, thuốc lào
Uống nhiều rượu, bia
Ít hoạt động thể lực
Stress và căng thẳng tâm lý
Chế độ ăn quá nhiều muối (yếu tố nguy cơ với tăng huyết áp)
Đái tháo đường
Rối loạn lipid máu
Có microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ước tính
Các biến chứng hoặc tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp:
Đột quỵ, tai biến mạch máu não (nhũn não, xuất huyết não), sa sút trí tuệ.
Phì đại thất trái (trên điện tim hay siêu âm tim), suy tim.
Nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực.
Bệnh mạch máu ngoại vi, hẹp động mạch cảnh.
Xuất huyết võng mạc, phù gai thị.
Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Dựa vào con số huyết áp.Tuy nhiên việc đo huyết áp cần được thực hiện đúng theo quy trình sau:
Bệnh nhân được nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5-10 phút trước khi đo.
Không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước khi đo 2 giờ
Tư thế đo chuẩn: bệnh nhân ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang với mức tim. Ngoài ra có thể đo ở các tư thế nằm, đứng.
Sử dụng huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết áp kế điện tử (loại đo ở cánh tay). Chiều dài bao đo tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay, chiều rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay. Quấn bao đo đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu tay 2 cm. Đặt máy ở vị trí để đảm bảo máy hoặc mức 0 của thang đo ngang với mức tim.
Nếu không dùng máy đo tự động, trước khi đo phải xác định vị trí của động mạch cánh tay để đặt ống nghe. Bơm hơi thêm 30 mmHg sau khi không còn thấy mạch đập. Xả hơi với tốc độ 2-3 mmHg/nhịp đập. Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất hiện tiếng đập đầu tiên và huyết áp tâm trương tương ứng với khi mất hẳn tiếng đập.
Không nói chuyện khi đang đo huyết áp.
Lần đo đầu tiên, cần đo huyết áp ở cả hai cánh tay, tay nào có con số huyết áp lớn hơn sẽ dùng để theo dõi huyết áp về sau.
Nên đo huyết áp ít nhất hai lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1-2 phút. Nếu số đo huyết áp giữa hai lần đo chênh nhau trên 10 mmHg, cần đo lại một vài lần sau khi đã nghỉ trên 5 phút. Giá trị huyết áp ghi nhận là trung bình cộng của hai lần đo cuối cùng.
Trường hợp nghi ngờ, có thể theo dõi huyết áp bằng máy đo tự động tại nhà hoặc bằng máy đo tự động 24 giờ (Holter huyết áp).
Ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp thay đổi tùy theo từng cách đo huyết áp:
Huyết áp tâm thu
Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình ≥ 140 mmHg
Huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg
Đo bằng máy đo HA Holter 24 giờ ≥ 130 mmHg ≥ 80 mmHg và/hoặc
Tự đo tại nhà (đo nhiều lần) ≥ 135 mmHg ≥ 85 mmHg
Phân độ tăng huyết áp:
Tăng huyết áp được phân độ như sau:
Phân độ Huyết áp
Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương (mmHg)
Huyết áp tối ưu
Huyết áp bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84
|
Tiền Tăng Huyết áp |
130 – 139 |
và/hoặc |
85 – 89 |
|
Tăng Huyết áp độ 1 |
140 – 159 |
và/hoặc |
90 – 99 |
|
Tăng Huyết áp độ 2 |
160 – 179 |
và/hoặc |
100 – 109 |
|
Tăng Huyết áp độ 3 |
≥ 180 |
và/hoặc |
≥ 110 |
|
Tăng Huyết áp Tâm thu Đơn độc |
≥ 140 |
và |
Cả hai con số đều có giá trị để đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh.
Nếu hai con số tâm thu và tâm trương ở hai độ khác nhau, thì lấy số ở độ cao hơn để phân loại. Thí dụ huyết áp 170/95 mmHg được xếp loại tăng huyết áp độ 2.
Phân tầng nguy cơ tim mạch
Dựa vào phân độ tăng huyết áp, số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch và biến cố tim mạch, người ta phân tầng nguy cơ tim mạch như sau để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài:
Phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân tăng huyết áp
|
Bệnh cảnh |
Huyết áp Bình thường |
Tiền Tăng huyết áp |
Tăng huyết áp Độ 1 |
Tăng huyết áp Độ 2 |
Tăng huyết áp Độ 3 |
|
Huyết áp tâm thu 120-129 mmhg và Huyết áp tâm trương 80-84 mmhg |
Huyết áp tâm thu 130-139 mmhg và/hoặc Huyết áp tâm trương 85-89 mmhg |
Huyết áp tâm thu 140-159 mmhg và/hoặc Huyết áp tâm trương 90-99 mmhg |
Huyết áp tâm thu 160-179 mmhg và/hoặc Huyết áp tâm trương 100-109 mmhg |
Huyết áp tâm thu ≥ 180 mmhg và/hoặc Huyết áp tâm trương ≥ 110mmhg mmhg |
|
|
Không có yếu tố nguy cơ tim mạch nào |
|
|
Nguy cơ thấp |
Nguy cơ trung bình |
Nguy cơ cao |
|
Có từ 1-2 yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM) |
Nguy cơ thấp |
Nguy cơ thấp |
Nguy cơ trung bình |
Nguy cơ trung bình |
Nguy cơ rất cao |
|
Có ≥ 3 YTNCTM hoặc hội chứng chuyển hóa hoặc tổn thương cơ quan đích hoặc đái tháo đường |
Nguy cơ trung bình |
Nguy cơ cao |
Nguy cơ cao |
Nguy cơ cao |
Nguy cơ rất cao |
|
Đã có biến cố hoặc có bệnh tim mạch hoặc bệnh thận mạn tính |
Nguy cơ rất cao |
Nguy cơ rất cao |
Nguy cơ rất cao |
Nguy cơ rất cao |
Nguy cơ rất cao |
Điều trị
Nguyên tắc chung
Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài, phối hợp giữa thay đổi lối sống và điều trị thuốc.
Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim mạch
Huyết áp mục tiêu cần đạt là
Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích.
Thay đổi lối sống
Gồm 5 điểm chính sau:
Bỏ thuốc lá, thuốc lào.
Chống thừa cân: ăn uống vừa phải, không ăn nhiều mỡ, tránh đồ ăn nhanh, theo dõi cân nặng thường xuyên để duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2.
Tăng vận động thể lực: Những môn thể dục thể thao phù hợp với người tăng huyết áp là đi bộ, đạp xe, chạy, bơi, bóng bàn, cầu lông (không thi đấu)… nên tập đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày. Các môn tập tạ, lặn dưới nước, leo núi không nên tập.
Giảm uống rượu, bia: Bệnh nhân nên được khuyên uống rượu vừa phải: không quá 2 cốc chuẩn/ngày với nam và không quá 1 cốc chuẩn/ngày với nữ (1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương 330 ml bia hoặc 120 ml rượu vang hoặc 30 ml rượu mạnh)
Chế độ ăn giảm muối: chỉ nên ăn dưới 6g muối/ngày (tương đương dưới 1 thìa cà phê muối/ngày). Nếu không tính chính xác được lượng muối ăn vào, nên giảm một nửa lượng muối thường dùng khi nấu và không chấm thêm muối mắm khi ăn. Tránh ăn các thức ăn chế biến sẵn, các thực phẩm chứa nhiều muối như cà muối, dưa muối…
Điều trị thuốc
Chọn thuốc khởi đầu:
Tăng huyết áp độ 1: Có thể lựa chọn một thuốc trong các nhóm: Lợi tiểu thiazide liều thấp, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn kênh can xi loại tác dụng chậm, chẹn bê ta giao cảm (nếu không có chống chỉ định).
Tăng huyết áp độ 2 trở lên: Nên phối hợp hai thuốc trong các nhóm trên.
Từng bước phối hợp các thuốc trong các nhóm cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12,5mg/ngày), chẹn kênh calci dạng tác dụng chậm (nifedipine retard 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày, perindopril 2,5-5mg/ngày…). Không phối hợp 2 thuốc trong cùng một nhóm.
Có thể dùng phác đồ lựa chọn thuốc dựa theo tuổi bệnh nhân:
Bệnh nhân trên 55 tuổi, bắt đầu bằng thuốc ức chế can xi
Bệnh nhân dưới 55 tuổi, bắt đầu bằng thuốc ức chế men chuyển
Khi phải dùng 2 thuốc: bệnh nhân đang dùng ức chế can xi thì thêm thuốc ức chế men chuyển, bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế men chuyển thì thêm thuốc ức chế can xi.
Khuyên bệnh nhân uống thuốc đúng, đủ và đều, đồng thời theo dõi, khám lại và phát hiện sớm các biến chứng và phản ứng phụ của thuốc.
Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu, chỉnh liều tới liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu.
Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến chứng, chuyển tuyến trên.
Chiến lược điều trị tăng huyết áp theo độ tăng huyết áp và nguy cơ tim mạch: ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP DựA TRÊN PHâN TẦNG NGUY Cơ
|
Bệnh cảnh |
Huyết áp Bình thường |
Huyết áp Bình thường cao |
Tăng huyết áp Độ 1 |
Tăng huyết áp Độ 2 |
Tăng huyết áp Độ 3 |
|
Huyết áp tâm thu 120-129 mmhg và Huyết áp tâm trương 80-84 mmhg |
Huyết áp tâm thu 130-139 mmhg và/hoặc Huyết áp tâm trương 85-89 mmhg |
Huyết áp tâm thu 140-159 mmhg và/hoặc Huyết áp tâm trương 90-99 mmhg |
Huyết áp tâm thu 160-179 mmhg và/hoặc Huyết áp tâm trương 100-109 mmhg |
Huyết áp tâm thu ≥ 180 mmhg và/hoặc Huyết áp tâm trương ≥ 110mmhg mmhg |
|
|
Không có yếu tố nguy cơ tim mạch nào khác |
Theo dõi huyết áp định kỳ |
Theo dõi huyết áp định kỳ |
Tích cực thay đổi lối sống. Kiểm soát YTNC vài tháng * Dùng thuốc nếu không kiểm soát được huyết áp |
Tích cực thay đổi lối sống. Kiểm soát YTNC vài tuần * Dùng thuốc nếu không kiểm soát được huyết áp |
Tích cực thay đổi lối sống. Kiểm soát YTNC * Dùng thuốc hạ áp ngay |
|
Có từ 1-2 yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM) khác |
Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát YTNC |
Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát YTNC |
Tích cực thay đổi lối sống. Kiểm soát YTNC vài tuần * Dùng thuốc nếu không kiểm soát được huyết áp |
Tích cực thay đổi lối sống. Kiểm soát YTNC vài tuần * Dùng thuốc nếu không kiểm soát được huyết áp |
Tích cực thay đổi lối sống. Kiểm soát YTNC * Dùng thuốc hạ áp ngay |
|
Có≥ 3 YTNCTM khác hoặc hội chứng chuyển hóa hoặc tổn thương cơ quan đích. |
Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát YTNC |
Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát YTNC * Cân nhắc điều trị thuốc |
Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát YTNC * Điều trị thuốc |
Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát YTNC * Điều trị thuốc |
Tích cực thay đổi lối sống. Kiểm soát YTNC * Dùng thuốc hạ áp ngay |
|
Có bệnh tiểu đường |
Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát YTNC |
Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát YTNC * Điều trị thuốc |
|||
|
Đã có biến cố hoặc có bệnh tim mạch hoặc bệnh thận mạn tính |
Tích cực thay đổi lối sống. Kiểm soát YTNC * Dùng thuốc hạ áp ngay |
Tích cực thay đổi lối sống. Kiểm soát YTNC * Dùng thuốc hạ áp ngay |
Tích cực thay đổi lối sống. Kiểm soát YTNC * Dùng thuốc hạ áp ngay |
Tích cực thay đổi lối sống. Kiểm soát YTNC * Dùng thuốc hạ áp ngay |
Tích cực thay đổi lối sống. Kiểm soát YTNC * Dùng thuốc hạ áp ngay |
Các lý do chuyển tuyến trên
Tăng huyết áp tiến triển: Tăng huyết áp có biến chứng (như tai biến mạch máu não, suy tim) hoặc khi có các biến chứng tim mạch.
Nghi ngờ tăng huyết áp thứ phát hoặc tăng huyết áp người trẻ hoặc khi cần đánh giá tổn thương cơ quan đích.
Tăng huyết áp kháng trị (không đạt huyết áp mục tiêu mặc dù đã dùng phối hợp trên 3 loại thuốc trong đó có lợi tiểu) hoặc không dung nạp thuốc hoặc có bệnh phối hợp.
Tăng huyết áp ở phụ nữ có thai hoặc một số trường hợp đặc biệt khác.
Xử trí cấp cứu tăng huyết áp
Khi đo huyết áp cao ở độ 3 trở lên (trên 180/110), xử trí bằng thuốc captopril (capoten) 5-10mg hoặc nifedipine (adalat) 25mg ngậm 1 viên. Sau 1 giờ đo lại huyết áp nếu chưa xuống dưới 160/90 mmHg, có thể ngậm thêm 1 viên nữa. Vận chuyển bệnh nhân an toàn khi huyết áp dưới 160/90 và không có triệu chứng.
|
Bước 1
Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể.
|
Bước 2
Xác định giai đoạn tăng huyết áp và chiến lược điều trị.
|
Bước 3
Xác định huyết áp mục tiêu và phương án điều trị.
|
Bước 4
Theo dõi định kỳ và giám sát tuân thủ điều trị.
Tài liệu tham khảo
Hội tim mạch học Việt Nam. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa. Nhà xuất bản Y học 2008.
2003 World Health Organization (WHO)/ International Society of Hypertension
(ISH) statement on management of hypertension. Journal of Hypertension 2003, Vol 21 No 11; 1983-1992.
Hướng dẫn điều trị – Bộ Y tế – Nhà xuất bản Y học – 2005. Tập 1.
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp – Bộ Y tế 2010.
Tài liệu hướng dẫn đào tạo cán bộ chăm sóc sức khỏe ban đầu về phòng chống một số bệnh không lây nhiễm. Bộ Y tế. Nhà xuất bản Y học 2006.
