Lịch sử ngoại khoa
Giải phẫu thời cổ đại: Phương pháp giải phẫu đầu tiên được ghi lại ở Ai Cập vào năm 2250 trước Công nguyên (TCN) như mổ bướu cổ, rạch ung nhọt. Hippocrates (Hy Lạp, 460–377 TCN) được coi như cha đẻ của nền Y học phương Tây. Ông cho rằng, bệnh tật là do những thay đổi vật chất trong cơ thể chứ không phải ý muốn của Thượng Đế. Ông có nhiều đóng góp trong điều trị gãy xương, trật khớp; hiện nay, phương pháp của ông vẫn còn ứng dụng trong ngành chỉnh hình.
Y học thời trung cổ: Thời kỳ này, nhà thờ thống trị xã hội. Y học thời kỳ này quan niệm: mổ xẻ là không cần thiết, ngoại khoa bị thoái triển nghiêm trọng. Mổ xẻ chỉ là công việc thủ công và được giao cho thợ cắt tóc, đao phủ.
Y học thời phục hưng: Ngành ngoại khoa có những thay đổi theo chiều hướng tiến bộ. Giai đoạn này y học được phép mổ xác.
Y học thời cận đại thực sự phát triển từ thế kỷ XIX.
Y học ngày nay đã và đang phát triển với những thành tựu như: tuần hoàn ngoài cơ thể, vi phẫu thuật, thay thế tạng, ghép tạng, can thiệp nội soi, phẫu thuật nội soi…
Nội soi chẩn đoán và phẫu thuật qua nội soi
Nội soi thời sơ khai (từ năm 400 tcn – 1805)
Quan sát các cơ quan bên trong cơ thể luôn là ước mơ của các thầy thuốc trong nhiều thế kỷ. Hippocrates (460–377 TCN) đã mô tả một dụng cụ để banh trực tràng (rectal speculum). Hiển nhiên, các dụng cụ thô sơ thời bấy giờ gặp phải trở ngại kỹ thuật lớn là không có đủ ánh sáng và thường không thể đưa sâu vào cơ quan quan sát; do đó suốt 2.000 năm ngành nội soi không phát triển.
Nội soi thời hiện đại (từ năm 1805 đến nay)
Năm 1901, Kelling đã dùng kính soi bàng quang để quan sát ổ bụng chó sau khi bơm khí trời vào ổ bụng. Năm 1910, Jacobeus (Thụy Điển) dùng kính soi bàng quang để soi ổ bụng người. Trong vòng 30 năm, soi ổ bụng chỉ nhằm mục đích chẩn đoán chứ chưa thể phẫu thuật được.
Năm 1933, C. Fervers( Đức) gỡ dính qua NS ổ bụng đầu tiên trên thế giớ. Năm 1936, Boesh( Thụy Sỹ) thực hiện ca đoạn sản đầu tiên qua nội soi. Năm 1946, Decker đề nghị chọc trocar và kính soi qua cùng đồ ( culdoscopy) để tránh tai biến thủng ruột và chảy máy, người bệnh phải nằm sấp, gối gập lên ngực. Năm 1964, Kurt Semm( Đức) chế tạo ra máy bơm khí tự động điều chỉnh áp lực và lưu lượng khí vào ổ bụng( trước giai đoạn này phải bơm bằng tay). Năm 1966, Hopkins ( Anh) chế ra kính soi dùng hệ thống thấu kính hình que cho hình ảnh sáng và sắc nét
Hình 1.2. Mổ nội soi ngày nay. Thay vì nhìn qua kính nội soi, phẫu thuật viên nhìn qua màn hình video. Sự thay đổi kỹ thuật như thế đòi hỏi phải tập luyện đôi tay thao tác thật điêu luyện
Tháng 3 – 1987, Mouret( Pháp) tiến hành cắt túi mật qua soi ổ bụng đầu tiên trên thế giới, mở ra một kỉ nguyên mới cho cho phẫu thuật, đó là PT qua nội soi. Nếu như ở Mỹ năm 1987 chưa có ca nội soi cắt túi mật nào được thực hiện thì năm 1992, con số đó là 80% tất cả các trường hợp mổ cắt tí mật. Tại Việt Nam, ca mổ cắt túi mật đầu tiên được Nguyễn Tấn Cương thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 1992. Ngoài đặc điểm sẹo mổ nhỏ, thẫm mỹ cho người bệnh , ưu điểm của phẫu thuật nội soi hoặc phụ trợ bằng NS còn làm giảm sang chấn PT đến mức tối thiểu, nhờ đó giảm đau đớn sau mổ, người bệnh có thể phục hồi nhanh chóng và xuất viện sớm. Sau mổ cắt ruột thừa hoặ cắt túi mật NS, người bệnh có thể xuất viện sau mổ 1-3 ngày. Chính yếu tố giảm thời gian nằm viện đưa đến giảm phí tổn nằm viện, một vấn đề mà cộng đồng, y tế cũng như người bệnh rất quan tâm.
Những phát minh y học liên quan đến ngoại khoa
Gây mê – hồi sức
Ngày 16–10–1846, thầy thuốc ở Boston là William T.G Morton (1819–1868) trình diễn gây mê bằng ête thành công đã đánh dấu mốc lịch sử giải phẫu. Đây là phát minh rất quan trọng trong ngoại khoa vì nó giúp cho cuộc mổ nhẹ nhàng hơn, người bệnh ít đau hơn trong phẫu thuật.
Truyền máu
James Blundell, người Anh, truyền máu lần đầu tiên cho một sản phụ vào năm 1818. Nhưng truyền máu chỉ thật sự bắt đầu từ năm 1930.
Vô trùng
Louis Pasteur (1835–1895), người Pháp, đã tìm ra vi trùng; Joseph Lister (1827–1912) người Anh, là người đầu tiên sử dụng phương pháp sát trùng trong phẫu thuật.
Kháng sinh
Alexander Fleming (1881–1955), nhà vi trùng học người Scotland đã tìm ra Penicilline và sau đó có hàng trăm kháng sinh ra đời. Kháng sinh giúp rất nhiều cho ngành y, đặc biệt cho ngành ngoại khoa.
Đặc điểm ngoại khoa
Định nghĩa
Ngoại khoa được định nghĩa như một nghệ thuật và khoa học điều trị bệnh, thương tổn và dị dạng bằng phẫu thuật và dụng cụ chuyên dùng. Phẫu thuật có sự tương quan giữa người bệnh, phẫu thuật viên, điều dưỡng ngoại khoa và nhóm gây mê.
Mục đích của giải phẫu
Chẩn đoán bệnh chính xác. Khác với nội khoa, khi bác sĩ cần chẩn đoán bệnh chính xác thường dựa vào thủ thuật hay phẫu thuật, lấy bệnh phẩm gửi giải phẫu bệnh lý để đọc kết quả chính xác.
Điều trị triệt căn. Ngoại khoa thường điều trị bằng cách cắt bỏ phần bị bệnh. Ví dụ: cắt ruột thừa trong viêm ruột thừa.
Điều trị tạm thời. Phẫu thuật giúp giải quyết những tắc nghẽn hay để giảm đau, giảm những triệu chứng tạm thời, để có thời gian nâng cao thể trạng, giảm tình trạng nhiễm trùng.
Điều trị phòng ngừa. Trong những trường hợp bệnh lý có nguy cơ cao trở thành ác tính về sau, điều trị ngoại khoa can thiệp bằng phẫu thuật giúp cắt bỏ để loại trừ nguy cơ. Ví dụ: cắt polyp đại tràng.
Thẩm mỹ. Phẫu thuật giúp con người chỉnh sửa cơ thể bình thường để trở nên đẹp hơn.
Tái tạo chỉnh hình. Người bệnh được chỉnh lại cơ quan bị khuyết tật do dị dạng bẩm sinh hay do dị tật sau chấn thương bằng chỉnh hình giúp lập lại chức năng bình thường, người bệnh phục hồi khả năng hoạt động trong cuộc sống thường ngày.
Ghép cơ quan. Người bệnh được ghép một bộ phận của người khác để thay thế bộ phận đã mất chức năng của mình.
Xếp loại phẫu thuật
Bệnh ngoại khoa bao hàm ý nghĩa phải bộc lộ các tạng, cơ quan có bệnh tật hay thương tổn mà mắt của thầy thuốc nhìn thấy để điều trị, được thực hiện bằng phẫu thuật với các dụng cụ chuyên dùng.
Bệnh ngoại khoa luôn được phân loại mổ tuỳ vào tình trạng bệnh lý, từng hoàn cảnh người bệnh, tuỳ yêu cầu người bệnh và tình huống người bệnh cần được mổ cấp cứu hay mổ chương trình.
Phẫu thuật cấp cứu phải giải quyết trong vòng vài giờ, hoặc nếu tối khẩn thì phải giải quyết ngay như trong chảy máu động mạch…
Phẫu thuật trì hoãn khi người bệnh có bệnh lý cần mổ cấp cứu nhưng do bệnh lý cần phải chờ một khoảng thời gian để thầy thuốc theo dõi, điều trị, hồi sức, chăm sóc trước khi phẫu thuật. Ví dụ: trong những trường hợp nhiễm trùng, người bệnh cần được điều trị kháng sinh tích cực trước khi tiến hành phẫu thuật.
Phẫu thuật chương trình tuỳ vào bệnh lý không cần phẫu thuật ngay, tuỳ từng người bệnh muốn phẫu thuật lúc nào. Thường người bệnh chọn ngày, giờ phẫu thuật và có sự chuẩn bị trước. Người bệnh có thể nhập viện để chuẩn bị trước mổ hoặc chỉ nhập viện một ngày trước mổ, hoặc phẫu thuật trong ngày nhưng tất cả đều có sự chuẩn bị chu đáo.
Phân bố các khoa
Khoa phòng ngoại khoa luôn được phân chia thành hai khu: khu tiền phẫu và khu hậu phẫu.
Khu tiền phẫu là nơi người bệnh nằm theo dõi hay chờ phẫu thuật. Nơi đây thường chỉ lưu các bệnh trước mổ, người bệnh rất cần những thông tin về cuộc mổ sắp đến, người bệnh cần được theo dõi tình trạng diễn tiến của bệnh.
Khu hậu phẫu là nơi người bệnh đã phẫu thuật, có vết thương, có dẫn lưu,… Khu này phân thành khu sạch và khu nhiễm.
Mục đích của việc chia thành nhiều khu như thế để đảm bảo tình trạng vô khuẩn, lây chéo giữa các loại bệnh và trên hết vẫn là tâm lý người bệnh trước và sau mổ.
Khu phòng mổ thông với khu hồi sức hậu phẫu bằng một hành lang kín, bằng phẳng, ngắn. Có sự kết hợp chặt chẽ giữa nhóm gây mê, điều dưỡng trong phòng mổ và nhóm hồi sức hậu phẫu. Vô trùng trong ngoại khoa luôn được áp dụng một cách triệt để.
Đặc điểm ngoại khoa
Ngoại khoa có đặc điểm: người bệnh luôn có vết thương do chấn thương, do giải phẫu, có dẫn lưu, có hậu môn nhân tạo,… Người bệnh có thể có mất mát cũng như biến dạng trên cơ thể: sẹo, khâu nối, ghép
tạng, đoạn chi, mất một bộ phận nào đó trên cơ thể… Ngoài ra, ngoại khoa luôn kèm theo truyền máu.
Do đó, hầu hết các phẫu thuật đều có chuẩn bị máu trước mổ cho cả mổ trung phẫu hay đại phẫu.
Vấn đề tâm lý rất quan trọng vì người bệnh thường chịu đựng sự mất mát, đau đớn, biến dạng, tai biến do phẫu thuật.
Ngoại khoa còn liên quan đến sự phát triển của máy móc, công tác khử khuẩn, thẩm mỹ. Ngoại khoa còn liên quan đặc biệt đến gây mê. Ngoại khoa còn có nhiệm vụ quan trọng là trả người bệnh về với cuộc sống bình thường ở mức độ cho phép.
Nhiệm vụ điều dưỡng ngoại khoa
Ở thời kỳ sơ khai, không có sự phân biệt giữa việc chăm sóc người bệnh (nursing) và y học (medicine). Người bệnh được chăm sóc chủ yếu bởi những người có bản năng giáo dưỡng. Y học ngày nay đã phát triển vượt bậc và người ta đề cập đến chăm sóc người bệnh toàn diện, chẳng hạn như giáo dục sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho gia đình và cộng đồng, thiết lập sự tin cậy, các biện pháp để giảm stress… Vấn đề này đã được thuỷ tổ ngành điều dưỡng, bà Florence Nightingale, đề cập đến từ năm 1893 khi bà nhấn mạnh rằng, cần phải chăm sóc toàn diện người bệnh nói chung, chứ không phải chỉ chăm sóc căn bệnh. Vào thập niên 60, chăm sóc người bệnh được xem như công việc của một tập thể (bác sĩ, điều dưỡng, vật lý trị liệu v.v…) mà mỗi
nhà chuyên môn chỉ chú ý đến công việc riêng của mình. Chẳng hạn, đứng trước một người bị gãy xương chậu, người điều dưỡng chỉ chú ý đến vấn đề đau và bất động, làm hạn chế vận động của người bệnh, trong khi bác sĩ phẫu thuật thì lại chú ý đến loại phẫu thuật và loại nẹp vít sẽ sử dụng. Để khắc phục nhược điểm này, từ thập niên 90 tại các nước phát triển, chăm sóc sức khoẻ được xem như một sự hợp tác toàn diện giữa các chuyên khoa, trong đó người điều dưỡng đóng vai trò quan trọng từ khâu tiếp nhận, chăm sóc người bệnh trong bệnh viện đến khâu chăm sóc tiếp tục tại nhà. Điều đó đòi hỏi ngành y tế phải phát triển toàn diện.
Điều dưỡng ngoại khoa
Nhận người bệnh từ các khoa, từ cấp cứu, phòng hồi sức, phòng mổ chuyển đến. Trại ngoại khoa mỗi ngày đều có cuộc hội chẩn cùng với gây mê, phẫu thuật viên để chọn phương pháp gây mê và phẫu thuật thích hợp cho từng người bệnh. Tuỳ theo từng bệnh viện, tuỳ từng khoa điều dưỡng sẽ dự buổi họp thông qua mổ mỗi ngày hay mỗi tuần. Điều dưỡng khoa ngoại phải phối hợp với điều dưỡng phòng mổ sắp xếp lịch mổ và lên chương trình mổ. Điều dưỡng khoa ngoại cần có kiến thức về bệnh, về phương pháp phẫu thuật để làm công tác tư tưởng và giáo dục cho người bệnh trước mổ. Khác với nội khoa, người điều dưỡng khoa ngoại còn phải chuẩn bị người bệnh trước mổ và chăm sóc người bệnh sau mổ. Nói đến ngoại khoa là nói đến vô khuẩn. Người điều dưỡng luôn phải cập nhật kiến thức về chống nhiễm khuẩn trong bệnh viện, luôn phải áp dụng vô trùng ngoại khoa tuyệt đối trong chăm sóc người bệnh như chăm sóc vết mổ, dẫn lưu… Phòng ngừa nhiễm trùng chéo giữa các vết thương trên cùng người bệnh hay giữa người bệnh này với người bệnh khác. Về chăm sóc, phục hồi người bệnh sau mổ, điều dưỡng ngoại khoa có nhiệm vụ phòng ngừa biến chứng sau mổ, vật lý trị liệu cho người bệnh, phục hồi vận động sau mổ. Dinh dưỡng sau mổ cũng rất quan trọng, người bệnh cần được cung cấp dinh dưỡng nhưng tuỳ từng bệnh lý, tuỳ từng phương pháp phẫu thuật mà điều dưỡng sẽ cung cấp dinh dưỡng qua truyền dịch, ăn bằng miệng, dẫn lưu nuôi ăn. Điều dưỡng hướng dẫn, chuẩn bị cho người bệnh ra viện với mục tiêu phòng và tránh biến chứng sau mổ, trả người bệnh về với gia đình, xã hội với tình trạng tốt nhất.
Điều dưỡng phòng mổ
Sự kết hợp và chuyển giao. Bàn giao giữa điều dưỡng khoa ngoại với phòng mổ khi chuyển người bệnh từ khoa ngoại, cấp cứu xuống phòng tiền phẫu.
Bàn giao giữa điều dưỡng khoa hậu phẫu và điều dưỡng phòng mổ khi người bệnh phẫu thuật hoàn tất.
Lượng giá người bệnh trước mổ. Lượng giá tình trạng người bệnh về dấu chứng sinh tồn, tri giác, tâm lý, tổng trạng người bệnh. Xét nghiệm tiền phẫu, tên người bệnh, phương pháp gây mê và chẩn đoán trước mổ, phương pháp phẫu thuật dự kiến.
Can thiệp điều dưỡng trong mổ. Duy trì sự an toàn cho người bệnh, dụng cụ, tư thế, ánh sáng, phẫu trường. Theo dõi tình trạng sinh lý người bệnh, mạch, huyết áp, nhiệt độ. Thực hiện đúng nhiệm vụ điều dưỡng được giao trong một cuộc mổ: điều dưỡng vòng trong và điều dưỡng vòng ngoài. Luôn kết hợp cùng gây mê và nhóm mổ thực hiện hoàn hảo phẫu thuật cho người bệnh trong suốt thời gian phẫu thuật. Người điều dưỡng luôn áp dụng vô trùng tuyệt đối trong suốt quá trình phẫu thuật, phải biết phân biệt thì sạch, thì nhiễm trong chu trình phẫu thuật. Hiểu biết và sử dụng đúng các dung dịch tiệt khuẩn, máy móc, đưa dụng cụ đúng quy trình. Phúc trình lại đầy đủ diễn tiến và những bất thường trong mổ vào hồ sơ. Điều dưỡng luôn đảm bảo môi trường phòng mổ an toàn và vô khuẩn, chấn chỉnh kịp thời những sai phạm.
Đánh giá tình trạng người bệnh để chuẩn bị cho người bệnh chuyển từ phòng mổ sang phòng hồi sức như: dấu chứng sinh tồn, tri giác, chảy máu. Di chuyển người bệnh an toàn về phòng hồi sức. Bàn giao người bệnh cùng điều dưỡng phòng hồi sức.
Hiện nay, cùng với sự phát triển không ngừng của phẫu thuật nội soi, người điều dưỡng cần cập nhật kiến thức không chỉ nhằm phục vụ cho cuộc phẫu thuật mà còn biết cách sử dụng và chăm sóc máy móc, biết cách xử trí các loại máy trong phòng mổ giúp cuộc mổ hoàn thành tốt. Phẫu thuật nội soi đã giúp người bệnh rất nhiều như giảm đau, thẩm mỹ hơn thì điều dưỡng phòng mổ cũng cần cố gắng hơn trong các trợ thủ phẫu thuật như cách sử dụng dụng cụ trong các thì phẫu thuật. Ngoài ra, điều dưỡng phòng mổ cũng cần biết cách tiệt khuẩn, bảo quản dụng cụ nội soi.
Điều dưỡng phòng hồi sức
Bàn giao giữa điều dưỡng phòng mổ và điều dưỡng phòng hồi sức, nhận định tình trạng người bệnh sau mổ: dấu chứng sinh tồn, tri giác, vết mổ, dẫn lưu, áp lực tĩnh mạch trung tâm, bệnh lý, phương pháp phẫu thuật…
Luôn trau dồi kiến thức chuyên môn và kỹ năng về chăm sóc trong hồi sức cấp cứu, sử dụng thành thạo các máy móc, dụng cụ hồi sức, trau dồi kiến thức về chống nhiễm khuẩn trong bệnh viện. Luôn áp dụng vô trùng ngoại khoa trong chăm sóc… Biết thực hiện và hiểu được tác dụng phụ của thuốc hồi sức. Biết đánh giá người bệnh đủ tiêu chuẩn để chuyển người bệnh về khoa ngoại. Ngoài ra, người điều dưỡng khoa hồi sức còn phải trang bị kiến thức trong giao tiếp với người bệnh. Ở khoa hồi sức người bệnh thường hôn mê, được đặt nội khí quản, thở máy; người bệnh không thể giao tiếp bằng lời nói mà chỉ bằng điệu bộ và chữ viết. Người điều dưỡng tại khoa hồi sức vì thế rất cần trau dồi kiến thức về giao tiếp bằng cử chỉ, điệu bộ, hiểu biết tâm lý người bệnh.
Kết luận
Ngày nay, ngoại khoa đã có những bước tiến ngày càng hoàn hảo hơn giúp người bệnh đau ít hơn, thẩm mỹ hơn, ít mất máu hơn, ít nhiễm trùng hơn, tỷ lệ tử vong giảm… Đó chính là sự nỗ lực không ngừng của ngành y học. Sự nỗ lực này thành công chính là nhờ sự kết hợp hài hoà giữa phẫu thuật viên và điều dưỡng
Tài liệu tham khảo
Nguyễn Đình Hối, Bài giảng Ngoại khoa cơ sở, Triệu chứng học ngoại khoa. Đại học Y Dược. TP. Hồ Chí Minh 2001, NXB Y học, 9–12.
Kim Litwack, Preoperative patient, in Medical Surgical Nursing, Mosby–Year book, Inc. 4th (1996), 349–385.
Hirschowitz BI, Development and application of endoscopy, Gastroenterology. 1993; 104:337–342
Semm K, The history of endoscopy. In: Vitale GC, Sanfilippo JS, Perissat J, eds. Laparoscopic surgery. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1995: 3–11.
Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study group (COLOR) (2005) Lancet Oncol 6 (7) 477–484.
MRC Classic Trial Group (2005), Lancet 365: 1718–1726.
