Đại cương
Vỡ cơ hoành là tổn thương ít gặp trong chấn thương bụng kín. Ở Mỹ, vỡ cơ hoành chỉ chiếm từ 1 – 3 % trong chấn thương bụng kín của thập niên 80. Tai nạn giao thông ngày càng tăng, làm tăng tỷ lệ người bệnh bị chấn thương bụng ngực, do đó vỡ cơ hoành do chấn thương ngày càng tăng. Tổn thương vỡ cơ hoành được ghi nhận ở 5,2 – 17% trong số những người bệnh bị tử vong do đa chấn thương được mổ tử thi.
Biểu hiện của vỡ cơ hoành do chấn thương rất đa dạng tùy theo tổn thương. Vỡ cơ hoành hay bị bỏ sót do ít gặp lại nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương hoặc biểu hiện không rõ ràng.
Khi đã có chẩn đoán vỡ cơ hoành, phải mổ để khâu lại chỗ vỡ. trước đây chỉ có mổ mở (mở bụng hoặc mở ngực), sau khi phẫu thuật nội soi ra đời, khâu chỗ vỡ cơ hoành có thể thực hiện được qua nội soi ngực hoặc nội soi bụng. Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm giảm bớt được chi phí và trả lại sức lao động sớm cho bênh nhân.
Chỉ định
Người bệnh được chẩn đoán vỡ cơ hoành với đày đủ các triệu chứng lâm sàng và phim chụp.
Người bệnh có đủ điều kiện để mổ nội soi.
Chống chỉ định
Thể trạng người bệnh quá yếu không chịu được phẫu thuật.
Người bệnh già yếu, có nhiều bệnh phối hợp.
Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi:
Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột.
Cổ trướng tự do hoặc khu trú.
Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn.
Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng
Bệnh lý rối loạn đông máu.
Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: Bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh tâm phế mãn.
Chuẩn bị
Người thực hiện:
Người thực hiện tiêu hóa, nội soi và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.
Phương tiện:
Bộ trang thiết bị đồng bộ mổ nội soi.
Người bệnh
Các xét nghiệm cơ bản, nội soi, Xquang, siêu âm ổ bụng.
Truyền bù nước điện giải, kháng sinh dự phòng trước mổ.
Các bước tiến hành
Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa, đặt ống thông dạ dày trước mổ. Người bệnh năm ở tư thế đầu cao chân thấp một góc 30 độ so với mặt phẳng nằm ngang. Hai chân dạng một góc 90 độ.
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản.
Kỹ thuật
Vị trí đặt trocar:
Trocar đầu tiên được đặt là trocar 10 dành cho camer đươc đặt qua lỗ rốn.
Trocar 10mm dặt tại cạnh phải mũi ức, dùng để đặt que gạt nâng mặt dưới gan trái và dây chằng tròn lên bộc lộ vùng thực quản tâm vị.
Trocar 5mm trên đường vú phải, dưới bờ sườn 5cm.
Trocar 10mm đặt ở ngang rốn trên đường trắng bên trái.
Bơm hơi ổ bụng
Không vượt qua 12 mm thuỷ ngân, kết hợp với giãn cơ tốt, sonde dạ dày tốt. Với camera, hai loại ống kính 0 độ và 30 độ được khuyên sử dụng để có khoảng quan sát tốt. Về nguyên tắc, số lượng, vị trí trocar tuỳ thuộc vào người bệnh, thương tổn, thói quen của Người thực hiện làm sao cho dễ thao tác là được.
Kiểm tra ổ bụng:
Kiểm tra kỹ đánh giá tổn thương.
Khâu cơ hoành:
Bộc lộ chỗ vỡ cơ hoành, đưa tạng thoát vị từ bụng lên ngực trở lại khoang bụng, cắt lọc mép vỡ cơ hoành, sau đó tiến hành khâu cơ hoành bằng chỉ không tiêu như Ethibon 2.0 bằng mũi rời hoặc khâu liền. Trước khi khâu cần phải dẫn lưu màng phổi 1 bên hoặc 2 bên tùy theo vị trí tổn thương của cơ hoành.
Sau khi khâu xong kiểm tra và lau sạch ổ bụng, đóng lại các lỗ trocar.
Theo dõi và xử trí tai biến
Theo dõi
Như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.
Kháng sinh từ 2 đến 5 ngày.
Cần lưu ý bồi phụ nước và điện giải.
Tai biến và xử trí
Trong phẫu thuật
thủng đường tiêu hóa: khâu lại ngay trong mổ
Chảy máu: cặp clip cầm máu.
Sau phẫu thuật
Cháy máu: mổ lại cầm máu
Viêm phúc mạc do thủng đường tiêu hóa: mổ lai dẫn lưu hoặc khâu thủng tùy tình trạng ổ bụng
Áp xe tồn dư trong ổ bụng: xác định bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng.
Tùy kích thước, hướng XỬ trí khác nhau: điều trị kháng sinh hoặc mổ, chích dẫn lưu
