Đại cương
Phẫu thuật cắt củng mạc sâu hoặc phẫu thuật cắt củng mạc không xuyên. Là một phẫu thuật glôcôm chọn lọc loại bỏ phần bè bệnh lý (lớp bè cạnh thành) gây cản trở lưu thông thủy dịch trong bệnh glôcôm góc mở. Cắt củng mạc sâu không xuyên vào nội nhãn nên hạn chế các biến chứng.
Chỉ định
Glôcôm góc mở nguyên phát.
Glôcôm sắc tố.
Glôcôm trên hội chứng giả bong bao.
Một số trường hợp glôcôm góc mở thứ phát sau phẫu thuật thể thủy tinh, sử dụng steroid kéo dài, bẩm sinh.
Chống chỉ định
Glôcôm góc đóng.
Glôcôm tân mạch.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Bác sĩ chuyên khoa Mắt.
Phương tiện
Bộ dụng cụ vi phẫu.
Hiển vi phẫu thuật có độ phóng đại cao.
Thuốc: sát trùng, gây tê, chống chuyển hóa khi có chỉ định (5FU, MMC…), thuốc tiêm, tra sau phẫu thuật.
Người bệnh
Người bệnh được tư vấn trước phẫu thuật.
Trước phẫu thuật 1 – 2giờ, người bệnh được tra betadin 5%, kháng sinh, uống acetazolamid 0,25g x 2 viên.
Hồ sơ bệnh án
Theo quy định của Bộ Y tế.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra người bệnh
Đúng người bệnh, đúng chỉ định, đúng mắt cần điều trị.
Thực hiện kỹ thuật
Vô cảm
Gây tê tại chỗ hoặc gây mê.
Thực hiện kỹ thuật
Bộc lộ: Vùng rìa phía trên bằng chỉ xuyên cơ trực trên hoặc chỉ xuyên giác mạc sát rìa trên. Nếu đặt chỉ giác mạc (vicryl) có thể đặt 1 hoặc 2 mũi để giảm sức căng. Không nên đặt quá sát vùng rìa gây cản trở quá trình phẫu tích. Mở kết mạc có thể đáy qua về rìa hoặc đáy quay về cùng đồ. Đáy quay về cùng đồ cho phẫu trường rộng hơn nhưng đòi hỏi phải khâu kín lúc kết thúc phẫu thuật, đặc biệt khi có kết hợp dùng thuốc CCH. Sau khi bộc lộ củng mạc đốt cầm máu kỹ. Khi cầm máu nên tránh các tĩnh mạch nước lớn do bảo tồn dẫn lưu thủy dịch tự nhiên.
Tạo vạt củng mạc: Vạt củng mạc nông có kích thước 5 x 5mm được phẫu tích, sâu 1/3 – 1/2 chiều dày (300 – 500mm). Tạo vạt củng mạc kích thước 4 x 4mm. Vạt củng mạc này phải đủ độ sâu để có thể xẻ đôi ống Schlemm. Phần củng mạc còn lại rất mỏng (50 – 100mm). Đầu tiên rạch tạo ranh giới của vạt củng mạc sâu, sau đó rạch sâu dần ở 1 cạnh bên vuông góc với ống Schlemm cho đến khi thủy dịch trong ống Schlemm rỉ ra. Từ bình diện này tiến hành bóc tách vạt củng mạc sâu theo 2 cách: Hoặc là dùng kéo Vannas mũi nhỏ đưa thẳng vào trong ống Schlemm sau đó cắt dọc theo cựa củng mạc để xẻ đôi ống, hoặc dùng dao 15 độ bóc tách (chú ý luôn ngửa lưỡi dao lên trên để tránh làm thủng). Cắt bỏ vạt củng mạc.
Bóc lớp bè cạnh thành: thấm khô vùng phẫu thuật, dùng kẹp phẫu tích đầu tù (thường dùng kẹp phẫu tích rút chỉ đầu nhỏ) bóc thành trong ống Schlemm và lớp bè cạnh thành.
Đóng vạt củng mạc nông và phủ lại kết mạc.
Theo dõi
Sau phẫu thuật cần điều trị kháng sinh tại chỗ trong 2 tuần đầu, chống viêm tại chỗ trong 4 – 6 tuần, giảm dần trong 2 tháng.
Xử lý biến chứng
Biến chứng trong phẫu thuật
Thủng, rách lớp bè – Descemet còn lại.
Biến chứng sau phẫu thuật
Rò sẹo bọng, phản ứng viêm, nhãn áp thấp.
Tăng nhãn áp sau phẫu thuật
Có thể do những nguyên nhân sau: Bóc tách chưa đủ sâu, xuất huyết ở nền củng mạc, rách lớp bè – Descemet còn lại, tăng nhãn áp thứ phát do steroid, xơ hóa bọng thấm.
Biến chứng muộn
Dãn lồi củng mạc: có thể liên quan đến bệnh viêm khớp, bệnh mô liên kết.
