Đại cương
Định nghĩa
Viêm cột sống dính khớp (CSDK) là một bệnh viêm khớp mạn tính, chưa rõ nguyên nhân, gặp chủ yếu ở nam giới trẻ tuổi, gây tổn thương các khớp ở gốc chi và cột sống, nhanh chóng dẫn đến dính khớp, biến dạng và tàn phế.
Dịch tễ học
Gặp ở mọi nơi trên thế giới, nhưng tỷ lệ mắc bệnh khác nhau do có liên quan đến yếu tố HLA-B27.
ở Việt Nam: VCSDK chiếm khoảng 20% số bệnh nhân khớp điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai, khoảng 1,5/1000 những người trên 16 tuổi.
Nam giới chiếm khoảng 90-95%, tuổi dưới 30 chiếm 80%, 3-10% có tính chất gia đình.
Triệu chứng lâm sàng
Khởi phát
Tuổi mắc bệnh:
Trên thế giới: gần 70% trước tuổi 30.
Việt Nam: 80% trước tuổi 30 và 60% trước tuổi 20.
70% bắt đầu từ từ, 30% bắt đầu đột ngột, 75% bắt đầu từ khớp háng, 25% bắt đầu từ cột sống.
Dấu hiệu ban đầu: đau vùng hông, đau kiểu thần kinh tọa, viêm gân Achille…, ở nước ta thường bắt đầu bằng viêm các khớp ở chi dưới (cổ chân, gối, háng) và đau cột sống thắt lưng. Các triệu chứng này kéo dài nhiều tháng, nhiều năm.
Toàn phát
Sưng, đau, hạn chế vận động nhiều khớp, teo cơ, biến dạng nhanh. Viêm khớp thường có tính chất đối xứng, đau tăng về đêm.
Các khớp ở chi
Khớp háng: 90% thường bắt đầu một bên, sau đó cả hai bên.
Khớp gối: 80% có thể có nước.
Các khớp khác có thể có nhưng hiếm.
Cột sống
Thường xuất hiện muộn hơn các khớp ở chi.
Cột sống thắt lưng: 100% đau liên tục, hạn chế vận động, teo cơ cạnh cột sống.
Cột sống lưng: thường muộn hơn vùng thắt lưng, đau âm ỉ, hạn chế vận động, biến dạng (gù) hoặc cứng, teo cơ.
Cột sống cổ: có thể muộn hơn hoặc sớm hơn các đoạn khác, biến dạng hạn chế vận động.
Khớp cùng chậu
Là dấu hiệu sớm, đặc hiệu (chủ yếu trên X-quang)
Đau vùng cùng chậu, lan xuống đùi
Teo cơ mông
Nghiệm pháp giãn cánh chậu (+)
Những biểu hiện khác
Một số dấu chứng khác có thể gặp ở bệnh nhân VCSDK. ở nước ngoài: chiếm 20-30% trường hợp, ở Việt Nam: khoảng 3%. Một số dấu chứng có thể gặp là:
Sốt, gầy sút
Mắt: viêm mống mắt, viêm mống mắt thể mi
Tim: 5% có rối loạn dẫn truyền, hở van động mạch chủ
Các biểu hiện hiếm gặp khác:
Xơ teo da
Xơ phổi
Chèn ép rễ thần kinh tuỷ
Thoát vị bẹn, rốn
Tiến triển
Xu hướng chung của bệnh là nặng dần 50% tiến triển liên tục, 10% tiến triển nhanh dẫn đến dính khớp, biến dạng. Nếu không được điều trị sớm và đúng, bệnh nhân có nhiều tư thế xấu, tàn phế.
Biến chứng: suy hô hấp, tâm phế mạn, lao phổi, liệt.
Tiên lượng:
Tiên lượng xấu: trẻ tuổi, viêm nhiều khớp ngoại vi, sốt, gầy sút
Tiên lượng tốt hơn: bị bệnh sau 30 tuổi, thể cột sống.
Xét nghiệm và x quang
Xét nghiệm
Xét nghiệm chung: ít có giá trị chẩn đoán
Lắng máu tăng (90%)
Sợi huyết tăng (80%)
Điện di protein: albumine giảm, globulin tăng
Xét nghiệm miễn dịch: Waaler Rose, KT-KN, tế bào Hargraves phần lớn âm tính và không có giá trị chẩn đoán.
Các xét nghiệm khác ít thay đổi
Dịch khớp
Test Mucine (+)
Viêm không đặc hiệu
HLA-B27
VCSDK: 75-95% (+),ở Việt Nam dương tính 87%
Người bình thường có thể 4-8% (+),ở Việt Nam dương tính 4%
X quang
Dấu hiệu sớm: viêm khớp cùng chậu 2 bên giai đoạn 3 & 4.
Giai đoạn muộn:
Khớp háng: hẹp khe khớp, diện khớp mờ, khuyết xương, dính.
Cột sống: cầu xương (thân cây tre), dải xơ (đường ray).
Các thể lâm sàng
Thể theo triệu chứng
Thể gốc chi: chiếm khoảng 40%, tiên lượng xấu
Thể cột sống: tiến triển chậm, bắt đầu sau tuổi 30
Thể không đau: cột sống dính dần, không đau
Thể phối hợp với VKDT: có viêm thêm các khớp nhỏ bàn tay
Thể theo cơ địa
Phụ nữ: nhẹ, kín đáo
Trẻ em dưới 15 tuổi: tiến triển nhanh, tiên lượng xấu
Người già
Thể bệnh theo hình ảnh x-quang
Thể không có dấu hiệu viêm khớp cùng chậu
Thể có cầu xương phía trước cột sống
Thể có hình phá huỷ, khuyết xương.
Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và tổn thương
Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân chưa rõ, không có bằng chứng về miễn dịch nhưng có bằng chứng về vai trò của nhiễm khuẩn.
Biểu đồ 11.1. Cơ chế bệnh sinh VCSDK
Giải phẫu bệnh
Màng hoạt dịch & sụn khớp
Giai đoạn đầu: màng hoạt dịch tăng sinh, thâm nhập tế bào (lympho, plasmocyte).
Giai đoạn sau: sụn khớp bị viêm loét.
Giai đoạn muộn: bao khớp, màng hoạt dịch xơ teo, vôi hoá, cốt hoá
Cột sống
Tổ chức đệm giữa dây chằng dài trước và thân đốt sống bị viêm, vôi hoá, cốt hoá, hình thành cầu xương.
Các dây chằng cột sống xơ hoá, vôi hoá dưới dây chằng gây dính cột sống.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Tiêu chuẩn Hội thấp khớp NewYork, 1968
Lâm sàng:
Tiền sử hay hiện tại đau vùng thắt lưng hay lưng -thắt lưng.
Hạn chế vận động vùng thắt lưng cả 3 tư thế.
Độ giãn lồng ngực giảm.
X-quang
Viêm khớp cùng chậu 2 bên giai đoạn 3,4
Chẩn đoán xác định khi có 1 triệu chứng, mà triệu chứng đó là của X-quang.
áp dụng thực tế ở Việt Nam
Nam giới, trẻ tuổi.
Đau và hạn chế vận động 2 khớp háng.
Tốc độ lắng máu tăng cao.
X quang: viêm khớp cùng chậu 2 bên giai đoạn 2 trở lên.
Chẩn đoán phân biệt
Với thể viêm khớp gốc chi
Lao khớp háng
Chảy máu khớp trong Hemophilie
Viêm khớp dạng thấp
Goutte
Thể cột sống là chủ yếu
Viêm cột sống do vi khuẩn (lao, tụ cầu…)
Tổn thương cột sống trong bệnh Scheuermann: đau, gù, không biểu hiện viêm.
Dị dạng, di chứng chấn thương.
Các bệnh cơ cạnh cột sống: viêm, chấn thương, chảy máu.
Mối quan hệ giữa VCSDK với các bệnh khớp có HLA-B27 (+)
HC Reiter, HLA-B27 (+) 80%
Viêm khớp vảy nến: HLA-B27 (+) cao với thể cột sống.
Viêm khớp mạn tính thiếu niên thể cột sống: HLA-B27 (+) cao.
Chăm sóc bệnh nhân bị viêm cột sống dính khớp
Nhận định tình hình
Bệnh nhân bị VCSDK thường là một bệnh mãn tính, tiến triển ngày càng nặng dần và dẫn đến tàn phế nếu không điều trị kịp thời và đúng cách. Vì vậy người điều dưỡng khi tiếp xúc với bệnh nhân cần phải đánh giá đúng thực trạng cũng như các nhu cầu cần thiết của bệnh nhân để có cách điều trị và chăm sóc tốt.
Đánh giá bằng cách hỏi bệnh
Mức độ đau, thời gian đau và hạn chế vận động.
Khớp nào thường đau trước và cách khởi phát của bệnh như thế nào?
Có buồn nôn, nôn không?
Có bị bệnh gì khác trước đây không?
Điều kiện sống, kinh tế, công việc và nhận thức của bệnh nhân.
Có lo lắng hay bị sang chấn gì không?
Thời gian bị bệnh bao lâu?
Các thuốc gì đã sử dụng và hiệu quả như thế nào?
Tiến triển của bệnh như thế nào: nặng lên hay cầm chừng…
Đánh giá bằng quan sát
Tình trạng tinh thần bệnh nhân
Tự đi lại được hay phải giúp đỡ
Tình trạng các chi, khớp có bị biến dạng không?
Các dấu hiệu khác kèm theo.
Đánh giá qua thăm khám bệnh nhân
Kiểm tra các dấu hiệu sống.
Đánh giá tình trạng các khớp bị tổn thương, chú ý các khớp cột sống.
Đánh giá các biến chứng hay các bệnh kèm theo, đặc biệt chú ý tình trạng về tiêu hoá, như đau bụng, dấu hiệu xuất huyết tiêu hoá…
Thu nhận thông tin
Thu nhận thông tin qua hồ sơ bệnh án và gia đình.
Quá trình điều trị và chăm sóc trước đó.
Các thuốc đã sử dụng và hiệu quả điều trị của các loại thuốc.
Chẩn đoán điều dưỡng
Qua nhận định bệnh nhân VCSDK một số chẩn đoán điều dưỡng có thể có ở bệnh nhân như sau:
Sưng và đau các khớp do hiện tượng viêm.
Biến dạng và hạn chế vận động do viêm và dính một phần khớp.
Teo cơ do bất động.
Hạn chế khả năng hô hấp do gù vẹo cột sống.
Nguy cơ thất bại điều trị do tiến triển của bệnh.
Lập kế hoạch chăm sóc
Qua khai thác các dấu chứng trên, điều dưỡng cần đưa ra được các chẩn
đoán điều dưỡng phù hợp với nhu cầu người bệnh. Người điều dưỡng phân tích, tổng hợp và đúc kết các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc cụ thể. Khi lập kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến điều kiện kinh tế của bệnh nhân.
Chăm sóc cơ bản
Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm ở tư thế dễ chịu nhất và tránh tư thế xấu.
Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về tình trạng bệnh tật.
Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình cách tập luyện các khớp để tránh teo cơ,
đặc biệt trong giai đoạn cấp.
Ăn đầy đủ năng lượng và nhiều hoa quả tươi.
Vệ sinh sạch sẽ hàng ngày.
Hướng dẫn bệnh nhân cách tự theo dõi các tác dụng phụ của thuốc.
Thực hiện các y lệnh
Cho bệnh nhân uống thuốc và tiêm thuốc theo chỉ định.
Làm các xét nghiệm cơ bản.
Theo dõi
Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
Theo dõi tình trạng thương tổn các khớp, nhất là khớp cột sống.
Theo dõi một số xét nghiệm như: công thức máu, tốc độ lắng máu, X-quang khớp, Waaler Rose, KT-KN, tế bào Hargraves.
Theo dõi tác dụng phụ của thuốc và đáp ứng của thuốc với điều trị.
Theo dõi diễn tiến của bệnh về lâm sàng
Giáo dục sức khoẻ
Bệnh nhân và gia đình cần phải biết về nguyên nhân, các điều kiện thuận lợi, các tổn thương và tiến triển của bệnh để có thái độ hỗ trợ điều trị và chăm sóc chu đáo, nhằm hạn chế các biến chứng cho bệnh nhân.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Bệnh nhân VCSDK là tiến triển kéo dài và ngày càng nặng dần nếu không được điều trị và chăm sóc. Bệnh để lại di chứng rất nặng nề dẫn đến tàn phế. Bệnh nhân có thể tử vong do những biến chứng của bệnh hoặc do tai biến điều trị.
Thực hiện chăm sóc cơ bản
Đặt bệnh nhân nằm nghỉ ở tư thế cơ năng nếu trong giai đoạn cấp.
Hướng dẫn bệnh nhân cách tự phục vụ mình nếu đã có hiện tượng biến dạng khớp, bằng cách hàng ngày các đồ dùng của bệnh nhân phải được sắp xếp ở vị trí thích hợp và tiện sử dụng khi cần thiết.
Động viên, trấn an bệnh nhân để an tâm điều trị.
Ăn uống đầy đủ năng lượng, nhiều sinh tố.
Vệ sinh sạch sẽ: hàng ngày vệ sinh răng miệng và da để tránh các ổ nhiễm khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị cho bệnh nhân.
Áo, quần, vải trải giường và các vật dụng khác phải luôn được sạch sẽ.
Thực hiện các y lệnh
Thuốc dùng: thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc, như: các thuốc tiêm, thuốc uống.
Cần chú ý các thuốc điều trị viêm phải uống sau khi ăn no. Trong quá trình dùng thuốc nếu có bất thường phải báo cho bác sĩ biết.
Thực hiện các xét nghiệm:
Các xét nghiệm về máu như: tốc độ lắng máu, công thức máu…
Các xét nghiệm khác như chụp X-quang, siêu âm khớp, điện tim…
Theo dõi
Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở.
Tình trạng tổn thương khớp trên lâm sàng.
Tình trạng sử dụng thuốc và các biến chứng do thuốc gây ra.
Theo dõi diễn biến của bệnh và thái độ hợp tác của bệnh nhân
Giáo dục sức khoẻ
Cần phải giáo dục cho bệnh nhân và gia đình biết về nguyên nhân, các tổn thương và tiến triển của bệnh để có thái độ điều trị và chăm sóc chu đáo.
Bệnh nhân cần phải biết cách tập luyện, đặc biệt trong giai đoạn cấp.
Bệnh nhân cần phải biết các tác dụng phụ của thuốc có thể xảy ra.
Đánh giá
Tình trạng bệnh nhân sau khi đã thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu. Một số vấn đề cần đánh giá như sau:
Đánh giá tình trạng các khớp có thuyên giảm không: tính chất sưng và đau, cũng như mức độ hạn chế vận động của bệnh nhân.
Đánh giá sự tiến triển của bệnh.
Các tác dụng phụ của thuốc.
Đánh giá khả năng điều trị của bệnh nhân và gia đình.
Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có được thực hiện và có đáp ứng được với yêu cầu của người bệnh không?
Đánh giá những vấn đề sai sót hoặc thiếu để bổ sung vào kế hoạch chăm sóc
