Đại cương
Cắt đại tràng phải là phẫu thuật bao gồm: cắt bỏ 10 – 15cm hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, nửa đại tràng ngang bên phải, cùng mạc treo tương ứng thực hiên bằng kỹ thuật mổ nội soi ổ bụng. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối hồi tràng với đại tràng ngang qua đường mở nhỏ thành bụng.
Chỉ định
Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u ở đại tràng từ van hồi – manh tràng đến đại tràng ngang.
Một số trường hợp khác: lao hồi manh tràng, polyp ung thư hóa, túi thừa đại tràng biến chứng, lồng ruột hoại tử, khối u mạc treo đại tràng.
Chống chỉ định
Khối u quá lớn, ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là tá tràng, phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.
Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợp không thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy hô hấp)
Chuẩn bị
Người thực hiện
Phương tiện
Người bệnh
Mục 1, 2, 3 xem bài phẫu thuật cắt đại tràng phải (mổ mở); cắt đoạn trực tràng nội soi và bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng.
Các bước tiến hành
Tư thế:
Nằm ngửa hai chân dạng, đặt ống thông bàng quang.
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản
Người thực hiện
Đứng bên trái người bệnh, phụ 1 đứng giữa hai chân người bệnh, phụ 2 đứng ngay bên trái Người thực hiện và cầm camera.
Kỹ thuật:
Đặt trocar:
Thường đặt 4 trocar tại các vị trí như sau:
Dưới rốn: sử dụng ống camera (trocar 10mm – số1)
Trên rốn: trên đường trắng, cách trocar số 1 khoảng 4 khoát ngón tay
(trocar 10mm – số2)
Hố chậu phải: (trocar 5mm – số3)
Hố chậu trái: (trocar 5 hoặc 10 mm phụ thuộc cỡ panh Babcock – số 4).
Thăm dò
Đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đưa người bệnh về tư thế đầu cao, nghiêng sang trái. Gạt ruột non xuống thấp, sang trái để bộc lộ rõ vùng đại tràng phải.
Giải phóng đại tràng phải:
Phương pháp phẫu tích từ ngoài vào trong:
Phẫu tích đại tràng ngang, đại tràng góc gan: bắt đầu từ đoạn giữa đại tràng ngang, dùng dao siêu âm phẫu tích giải phóng đoạn đại tràng ngang bên phải đến đại tràng góc gan. Tránh tổn thương dạ dày tá tràng, túi mật.
Phẫu tích giải phóng mạc Told bên phải: sau khi hạ đại tràng góc gan, tiếp tục phẫu tích xuống hố chậu phải để giải phóng mạc Told bên phải. Thường chỉ cần dùng gạc mổ nội soi gạt dần tổ chức liên kết lỏng lẻo phía sau phúc mạc của mạc treo đại tràng phải. Các tạng phía sau phúc sẽ được bộc lộ dần dần và tách khỏi thành bụng sau bên. Khi nhìn rõ tá tràng, dùng panh kẹp gạc nhỏ đẩy mạc treo đại tràng dần sang trái, xuống dưới bộc lộ rõ toàn bộ khung tá tràng tới sát góc Treitz. Cầm máu những mạch máu nhỏ. Đặt một gạc nhỏ đánh dấu phía trên gối dưới tá tràng.
Phẫu tích giải phóng góc hồi manh tràng: phụ 1 dùng panh cặp vào đáy manh tràng, nâng góc hồi manh tràng đẩy lên trên, chếch sang trái. Tiến hành phẫu tích giải phóng góc hồi manh tràng. Tương tự như trên, sử dụng dao siêu âm phối hợp với dùng gạc bóc tách tổ chức. Ở vị trí này cần bộc lộ rõ niệu quản, động mạch chậu phải. Giải phóng góc hồi manh tràng tới mốc gối dưới tá tràng (nhận biết bằng miếng gạc đánh dấu ở thì mổ trên). Kết thúc thì mổ này toàn bộ đại tràng phải dự kiến cắt bỏ đã được giải phóng khỏi các thành phần kéo giữ trong ổ bụng và sau phúc mạc.
Cắt mạc treo: dùng dao điện hoặc dao siêu âm cắt mạc treo ruột (mạc treo hồi tràng đoạn sẽ cắt bỏ và mạc treo đại tràng phải). Các mạch lớn như nhánh hồi manh đại trùng tràng, nhánh đại tràng phải, đại tràng ngang được cặp cắt bằng kìm khóa mạch (hemolock).
Phương pháp phẫu tích từ trong ra ngoài:
Có thể giải phóng đại tràng phải bằng kỹ thuật phẫu tích từ trong ra ngoài. Cụ thể:
Phẫu tích mạch đại tràng phải: mở mạc treo phẫu tích các mạch nuôi đại tràng phải và đoạn cuối hồi tràng (nhánh đại tràng phải, hồi manh đại tràng, nhánh nuôi dưỡng đại tràng ngang). Sau khi bộc lộ rõ mạch, tiếp tục phẫu tích từ trong ra ngoài: bóc tách mạc treo đại tràng khỏi các tạng nằm phía sau phúc mạc (tá tràng, thận, niệu quản phải) tới sát thành bụng bên phải thì dừng lại. Cặp cắt mạch nuôi dưỡng đại tràng phải và đoạn cuối hồi tràng.
Giải phóng đại tràng ngang, đại tràng góc gan, mạc Told, góc hồi manh tràng: tương tự như mô tả ở trên.
Mở bụng cắt đoạn đại tràng phải và làm miệng nối:
Mở nhỏ ổ bụng trên rốn, nên tận dụng lỗ mở trocar số 2, rạch da đủ rộng để có thể lấy khối u đại tràng dễ dàng khỏi ổ bụng. Bọc chỗ mở bụng, dùng panh
Babcock đưa khối u và đại tràng đã phẫu tích ra khỏi ổ bụng.
Xác định vị trí đại tràng ngang sẽ cắt bỏ sao cho đảm bảo một số yếu tố:
lấy đi hết tổ chức u, bao gồm cả các hạch vệ tinh trên mạc treo; mạch nuôi dưỡng tốt.
Cắt đại tràng phải, hồi tràng (khoảng 20cm), khâu mạc treo, làm miệng nối hồi – đại tràng tận – bên hoặc bên bên. Có thể dùng dụng cụ khâu nối máy.
Đặt một dẫn lưu rãnh đại tràng phải, đưa qua lỗ trocar số 3 ở hố chậu phải. Đóng thành bụng.
Theo dõi
Theo dõi, chăm sóc sau mổ như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa: bù đủ nước – điện giải, năng lượng hàng ngày, truyền đủ protein, albumine.
Phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày.
Khi có trung tiện bắt đầu cho ăn cháo sữa.
Tai biến và xử trí
Trong phẫu thuật
U to không có khả năng mổ nội soi, chuyển mổ mở.
Thủng vào tá tràng, cắt phải niệu quản, chảy máu khó cầm: nên chuyển mổ mở, XỬ trí tùy theo từng trường hợp cụ thể.
Sau phẫu thuật
Chảy máu:
Chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở.
Bục miệng nối:
Thường phải mổ lại, đưa hai đầu ruột ra ngoài tạm thời một thời gian.
Tắc ruột sau mổ:
Kiểm tra xem do dãn ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học. Nếu do nguyên nhân cơ học phải mổ kiểm tra và XỬ trí nguyên nhân.
Áp xe tồn dư trong ổ bụng:
Nếu ổ áp xe khu trú, dẫn lưu dưới siêu âm. Áp xe nằm giữa các quai ruột cần phẫu thuật lại làm sạch và dẫn lưu ổ bụng.
