Đại cương
Cắt cụt trực tràng nội soi là phẫu thuật cắt bỏ một đoạn đại tràng xích ma và toàn bộ trực tràng hậu môn cùng mạc treo tương ứng bằng phương pháp mổ nội soi rồi đưa đại tràng xích ma ra thành bụng làm hậu môn nhân tạo ở hố chậu trái.
Chỉ định
Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u trực tràng đoạn 1/3 dưới.
Xem thêm bài phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn.
Chống chỉ định
Khối u quá lớn, ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.
Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợp không thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy chức năng hô hấp).
Xem thêm bài phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng – tầng sinh môn.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Người thực hiện tiêu hóa và bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.
Phương tiện
Dàn máy mổ nội soi với các phương tiện chuyên dụng.
Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa.
Người bệnh
(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng)
Các bước tiến hành
Tư thế:
Nằm tư thế sản khoa, đặt sonde bàng quang.
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản.
Người thực hiện
Đứng bên phải người bệnh, phụ 1 đứng bên đối diện, phụ 2 đứng bên trái Người thực hiện và giữ camera, dụng cụ viên đứng dưới giữa hai chân người bệnh.
Kỹ thuật
Đặt trocar
Thăm dò
Đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng.
Giải phóng đại – trực tràng và cắt đoạn trực tràng
Các bước mục a, b, c xem bài phẫu thuật cắt đoạn trực tràng nội soi. Lưu ý:
Không cần giải phóng đại tràng trái toàn bộ.
Phẫu tích trực xuống càng thấp càng dễ dàng cho thì mổ tầng sinh môn.
Mở bụng cắt đoạn đại trực tràng:
Mở nhỏ ổ bụng ở mạng sườn trái, nên tận dụng lỗ mở trocar số 5, rạch da đủ rộng để có thể lấy khối u trực tràng dễ dàng khỏi ổ bụng và làm hậu môn nhân tạo. Dùng Babcock đưa đoạn đại trực tràng đã phẫu tích ra khỏi ổ bụng.
Xác định vị trí đại tràng xích ma sẽ cắt bỏ sao cho đảm bảo một số yếu tố:
lấy đi hết tổ chức u, bao gồm cả các hạch vệ tinh trên mạc treo; mạch nuôi
dưỡng tốt; đủ dài để làm hậu môn nhân tạo.
Cắt đoạn đại tràng xích ma đã lựa chọn, làm hậu môn nhân tạo tại hố chậu trái.
Đóng thành bụng, rút dụng cụ mổ nội soi.
Thì cắt cụt trực tràng đường tầng sinh môn:
Rạch da quanh hậu môn một vòng bờ ngoài cơ thắt.
Phẫu tích giải phóng ống hậu môn: tùy chọn phẫu tích từ bờ trái hay phải. Phẫu tích có thể thực hiện bằng dao điện hoặc sử dụng phối hợp dao siêu âm thì nhanh và dễ dàng hơn. Phẫu tích thực hiện từ nông vào sâu, lấy toàn bộ cơ vòng hậu môn. Phẫu tích tỉ mỉ, cầm máu kỹ. Đặc biệt các mạch trực tràng dưới ở hai bên, cầm máu cơ nâng, vách âm đạo hậu môn – trực tràng.
Khi đã phẫu tích lên cao, ước lượng tới diện phẫu tích phía trên bụng, mở vào phía sau hậu môn – trực tràng kéo đoạn trực tràng qua khe mở này ra ngoài tầng sinh môn. Tiếp tục phẫu tích 2 phía, ra phía trước (vách âm đạo trực tràng) cho đến khi kéo lấy toàn bộ đoạn trực tràng cắt bỏ qua tầng sinh môn.
Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu, khâu lại vết mổ tầng sinh môn. Nếu do khối u to, thâm nhiễm tiểu khung, không thực hiện được khâu tầng sinh môn, cần đặt mèche cầm máu.
Theo dõi
Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.
Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước- điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủ albumine, protein máu.
Tai biến và xử trí
Trong phẫu thuật
Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở.
U quá to, thâm nhiễm xung quanh không thực hiện được kỹ thuật mổ nội soi, chuyển mổ mở.
Sau phẫu thuật
Chảy máu:
Chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở.
Tắc ruột sau mổ:
Kiểm tra xem do dãn ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học.
Nếu do nguyên nhân cơ học phải mổ kiểm tra và XỬ trí nguyên nhân.
