Đại cương
Cắt đoạn trực tràng nội soi là phẫu thuật cắt bỏ một đoạn đại tràng xích ma và trực tràng cùng mạc treo tương ứng bằng phương pháp mổ nội soi. Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối đại tràng trái (đại tràng xuống hoặc đại tràng xích ma) với trực tràng còn lại bằng máy nối cơ học.
Chỉ định
Thường áp dụng nhất cho các trường hợp u trực tràng đoạn 1/3 trên và 1/3 giữa.
Chống chỉ định
Khối u quá lớn, ung thư đã di căn xa, vào các tạng lân cận, đặc biệt là phúc mạc không có khả năng cắt bỏ.
Người bệnh già yếu hoặc có các bệnh nặng phối hợp không thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi (ví dụ như suy tim, suy chức năng hô hấp,…)
Chuẩn bị
Người thực hiện
Người thực hiện tiêu hóa và bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm.
Phương tiện
Dàn máy mổ nội soi với các phương tiện chuyên dụng.
Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa.
Dụng cụ khâu nối máy.
Người bệnh
(xem bài nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng và bài cắt toàn bộ đại tràng)
Các bước tiến hành
Tư thế:
Nằm tư thế sản khoa, đặt sonde bàng quang.
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản.
Người thực hiện:
Đứng bên phải người bệnh, phụ 1 đứng bên đối diện, phụ 2 đứng bên trái Người thực hiện và giữ camera, dụng cụ viên đứng dưới giữa hai chân người bệnh.
Kỹ thuật:
Đặt trocar:
Thường đặt 5 trocar tại các vị trí như sau:
Dưới rốn: sử dụng ống camera (trocar 10mm – số1)
Hố chậu phải: ngang gai chậu trước trên phải, vào trong 2 khoát ngón tay (trocar 12mm – số2), sử dụng dao siêu âm, dụng cụ cắt nối trực tràng,…
Mạng sườn phải: bờ ngoài cơ thẳng to phải, cách trocar số 2 khoảng 10 cm (trocar 5mm hoặc 10mm – số 3), sử dụng panh thông thường hoặc panh Babcock (số 5mm hoặc 10mm).
Hố chậu trái: (trocar 5mm – số 4).
Mạng sườn trái (trocar 5mm – số 5).
Thăm dò:
Đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng. Đưa người bệnh về tư thế đầu thấp tối đa, nghiêng sang phải. Gạt ruột non lên cao, sang phải để bộc lộ rõ vùng tiểu khung và nửa bụng trái.
Giải phóng đại – trực tràng và cắt đoạn trực tràng:
Phẫu tích mạch mạc treo tràng dưới và giải phóng bờ phải đại tràng xich ma – trực tràng: xác định rõ động mạch chậu, niệu quản phải, theo ụ nhô đi lên phía mạc treo đại tràng xích ma khoảng 5 cm sẽ thấy bó mạch mạc treo tràng dưới. Mở bờ phải mạc treo đại tràng xích ma – trực tràng (điểm bắt đầu là nơi dự kiến thắt gốc mạch mạc treo tràng dưới tới điểm thấp nhất túi cùng Douglas). Phẫu tích giải phóng đại tràng xích ma – trực tràng từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, từ trái sang phải. Khi bờ mạc treo đã khá tự do, nâng lên dễ dàng, tiến hành phẫu tích mạch mạc treo tràng dưới. Dùng gạc nhỏ nội soi đẩy tổ chức lỏng lẻo nằm giữa mạc treo ở trên, động mạch chậu gốc trái ở dưới cho đến khi nhìn thấy rõ niệu quản trái. Đặt gạc đánh dấu vị trí niệu quản trái. Tiếp tục phẫu tích lột trần mạch mạc treo tràng dưới một đoạn khoảng 2cm. Thắt gốc mạch bằng buộc chỉ hoặc clip khóa mạch (hemolock) hoặc dao hàn mạch. Nên cắt mạch sau để dễ dàng cho việc phẫu tích mạc treo (có tác dụng nâng mạc treo lên).
Phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng phía sau: phẫu tích giải phóng mạc treo trực tràng đúng lớp vô mạch nằm giữa cân sau mạc treo trực tràng và mặt trước xương cùng cụt. Không phẫu tích quá thô bạo, tránh thương tổn rách tĩnh mạch trước xương cùng, rất khó cầm máu. Tùy theo cắt toàn bộ hay một phần mạc treo trực tràng mà phẫu tích đến đoạn trực tràng tương ứng. Trong trường hợp cần cắt toàn bộ mạc treo trực tràng thì phẫu tích đến mặt trên khối cơ nâng, sát lớp cơ vòng hậu môn.
Phẫu tích giải phóng đại tràng trái: dùng dao điện hoặc dao siêu âm giải phóng đại tràng xích ma khỏi phúc mạc thành bên trái. Tiếp tục phẫu tích lên cao giải phóng đại tràng trái, đại tràng góc lách. Ước lượng đoạn đại tràng trái đã đủ dài để đưa xuống nối với trực tràng thì dừng lại.
Phẫu tích bờ trái đại tràng xích ma – trực tràng: từ hố chậu trái tìm gạc đánh dấu vị trí niệu quản trái, mở mạc treo đại tràng xich ma để lộ ra khoang phía sau trực tràng. Người phụ 1 dùng panh (qua lỗ trocar số 5) luồn qua khe mở mạc treo đưa xuống dưới ở phía sau, bờ trái trực tràng để bộc lộ rõ một màng mỏng phúc mạc bên trái trực tràng. Dùng dao điện hoặc dao siêu âm cắt lá phúc mạc bờ trái trực tràng.
Phẫu tích mặt trước trực tràng khỏi bàng quang, tuyến tiền liệt, hai túi tinh ở nam (tử cung, âm đạo ở nữ) vừa đủ để cắt dưới u ít nhất 2 cm.
Phẫu tích hai cánh bên trực tràng. Kết thúc thì mổ này, trực tràng đã hoàn toàn tự do khỏi phúc mạc và các thành phần treo giữ ở tiểu khung. Trở lại cắt mạch mạc treo tràng dưới.
Cắt đoạn trực tràng:
Xác định điểm cắt trực tràng dưới u ít nhất 4cm, phẫu tích cắt mạc treo trực tràng khỏi thành trực tràng một đoạn khoảng 2cm, để lộ hoàn toàn lớp cơ. Dùng máy cắt đưa qua lỗ trocar 2, sử lưỡi dao 60 cm cắt trực tràng. Kiểm tra diện cắt, có thể phải dùng 2 lưỡi cắt. Kết thúc phần phẫu tích bằng nội soi.
Mở bụng cắt đoạn đại trực tràng:
Mở nhỏ ổ bụng ở hố chậu trái, nên tận dụng lỗ mở trocar số 4, rạch da đủ rộng để có thể lấy khối u trực tràng dễ dàng khỏi ổ bụng. Nên sử dụng đường rạch ngang. Bọc chỗ mở bụng, dùng panh Babcock đưa đoạn đại trực tràng đã phẫu tích ra khỏi ổ bụng.
Xác định vị trí đại tràng xích ma sẽ cắt bỏ sao cho đảm bảo một số yếu tố:
lấy đi hết tổ chức u, bao gồm cả các hạch vệ tinh trên mạc treo; mạch nuôi dưỡng tốt; đủ dài để làm miệng nối không căng.
Cắt đoạn đại tràng xích ma đã lựa chọn. Khâu đặt dụng cụ cắt nối. Có thể làm miệng nối đại – trực tràng tận – tận hoặc tận – bên.
Đóng thành bụng.
Trong quá trình thực hiện qui trình trên, người phụ 1 rửa mỏm trực tràng qua đường hậu môn bằng nước muối, dung dịch betadine.
Lập lại lưu thông đường tiêu hóa:
Trở lại trường mổ ổ bụng qua camera nội soi. Phụ 1 đưa máy nối qua hậu môn tới mỏm trực tràng, nhìn rõ vòng cắt dự kiến tại vị trí tốt nhất. Mở máy đẩy đinh nhọn qua thành trực tràng.
Khớp nối giữa đại tràng xích ma với trực tràng. Kiểm tra đại tràng nằm đúng chiều, không căng, mạc treo không xoắn, bấm máy, tháo máy đúng yêu cầu kỹ thuật. Kiểm tra hai đầu cắt trên máy.
Kiểm tra miệng nối. Có thể khâu lại mạc treo – phúc mạc tiểu khung.
Đặt dẫn lưu tiểu khung qua nội soi, rút và đóng các lỗ trocar.
Theo dõi
Theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.
Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước – điện giải, năng lượng hàng ngày. Chú ý bù đủ albumine, protein máu.
Tai biến và xử trí
Trong phẫu thuật
Chảy máu: nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ mở.
Miệng nối không kín: thường phải chuyển mổ mở kiểm tra và XỬ trí theo tình huống cụ thể.
Sau phẫu thuật
Chảy máu:
Chảy máu trong ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở. Chảy máu miệng nối, soi trực tràng kiểm tra. Thường chỉ cần đặt miếng gạc ép vào miệng nối. Nếu máu chảy thành tia, cần can thiệp cầm máu.
Bục miệng nối:
Phẫu thuật lại đóng đầu dưới, đưa đầu ruột trên ra ngoài. Có thể giữ nguyên miệng nối và làm hậu môn nhân tạo dẫn lưu toàn bộ phía trên.
Tắc ruột sau mổ:
Kiểm tra xem do dãn ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học.
Nếu do nguyên nhân cơ học phải mổ kiểm tra và xử trí nguyên nhân.
Áp xe tồn dư trong ổ bụng:
Nếu ổ áp xe khu trú, dẫn lưu dưới siêu âm. Áp xe nằm giữa các quai ruột, cần phẫu thuật lại làm sạch và dẫn lưu ổ bụng.
