Đại cương
Viêm tấy lan tỏa tầng sinh môn hay còn gọi bệnh Fournier là một cấp cứu ngoại khoa. Nguyên nhân do nhiễm trùng nặng tầng sinh môn có nguồn gốc từ các bệnh lý vùng hậu môn (trĩ, rò, áp xe cạnh hậu môn …) hoặc đường tiết niệu
(viêm tấy nước tiểu, rò nước tiểu…) trên cơ địa người bệnh mắc tiểu đường, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch… bị bội nhiễm và phát triển thành. Đặc điểm của bệnh là viêm tấy lan tỏa nhanh, rộng nhưng nông chỉ đến hết phần da và tổ chức dưới da. Việc xử trí ngoại khoa viêm tấy lan tỏa tầng sinh môn cần phải làm sớm trong cấp cứu mục đích dẫn lưu mủ, cắt lọc tổ chức hoại tử tránh để lan rộng mới có cơ hội cứu được người bệnh.
Chỉ định
Viêm tấy mủ lan tỏa rộng tầng sinh môn.
Chuẩn bị
Người thực hiện
Người thực hiện đã có kinh nghiệm phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật tiêu hóa, và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.
Phương tiện
Bộ dụng cụ phẫu thuật tiêu hóa
Bàn mổ có bộ giạng chân tư thế sản khoa Dao mổ điện
Người bệnh
Các xét nghiệm cơ bản, yếu tố đông máu
Chụp x quang phổi, điện tâm đồ
Kháng sinh mạnh, phổ rộng, dùng sớm đường tĩnh mạch. Nên dùng Métronidazol phối hợp với Cephalosporine thế hệ thứ 3.
Các bước tiến hành
Tư thế
Người bệnh nằm ngửa dạng chân tư thế sản khoa, kê mông cao
Đặt dẫn lưu bàng quang
Vô cảm
Gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống
Kỹ thuật
Dẫn lưu cắt lọc tổ chức hoại tử
Phải rạch da rộng cho đến tận tổ chức lành bất kể hoại tử lan đến đâu
Cắt lọc tổ chức hoại tử đến tổ có tưới máu, thường đến lớp cân cơ là đủ.
Lấy mủ làm xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ.
Dùng tay phá rộng lên phía trên ở hố ngồi trực tràng 2 bên nếu ổ mủ lan đến đó. Thăm dò kiểm tra nguồn gốc : rò cạnh hậu môn, rò nước tiểu…
Bơm rửa nhiều lần huyết thanh mặn, Betadine …
Đặt dẫn lưu tại hố ngồi trực tràng, tốt nhất là dẫn lưu Silicone Da hở hoàn toàn.
Kết hợp xử trí
Trường hợp viêm tấy lan tỏa, tổn thương lan rộng, người bệnh cần được kết hợp làm : Hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma hoặc đại tràng ngang (xem bài làm hậu môn nhân tạo) và / hoặc mở thông bàng quang trên ống thông Pezzer.
Theo dõi và xử trí tai biến
Theo dõi
Như những trường hợp phẫu thuật nói chung, đặc biệt lưu ý dẫn lưu bàng quang, và đầu ruột (hậu môn nhân tạo).
Sáu giờ đầu cần lấy mạch, huyết áp, nhiệt độ mỗi giờ 1 lần. Những ngày tiếp theo thì lấy 2 lần/ ngày.
Sau phẫu thuật phối hợp tối thiểu 2 loại kháng sinh như phần trên. Tuy nhiên kháng sinh có thể chỉnh sau khi có kết quả kháng sinh đồ. Kháng sinh dùng kéo dài 7 đến 10 ngày hoặc hơn tùy theo diễn biến của người bệnh và tình trạng tại chỗ.
Cần lưu ý bồi phụ đủ nước, điện giải, protein máu, truyền máu nếu cần thiết. 1.5. Dẫn lưu sẽ rút sau từ 5 đến bảy ngày nếu không thấy ra, tình trạng chung người bệnh tiến triển tốt.
Chăm sóc vết thương
Chăm sóc vết thương trong bệnh lý viêm tấy lan tỏa tầng sinh môn là một khâu quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị người bệnh.
Vết thương để hở nên phải chăm sóc thay băng những ngày đầu tối thiểu 2 lần.
Trong quá trình thay băng chăm sóc, tiếp tục cắt lọc tổ chức hoại tử hàng ngày.
Dùng các loại gạc có độ thấm hút cao như gạc Urgo.
Tai biến và xử trí
Trong phẫu thuật
Chảy máu do hoại tử vào các mạch máu: khâu mạch máu hoặc thắt mạch
Thủng niệu đạo: mở thông bàng quang như trên.
Chảy máu đám rối trước bàng quang: cầm máu dao điện. – Hồi sức tích cực, truyền máu.
Sau phẫu thuật
Chảy máu do hoại tử mạch. Nếu chảy máu ít chỉ cần băng ép, nếu chảy máu nhiều lên đưa lên nhà mổ kiểm tra để khâu hoặc thắt mạch.
Liên quan đến hậu môn nhân tạo: tụt, hoại tử, chảy máu … do làm kỹ thuật không đúng hoặc do hoại tử lan đến cần phải xử trí làm lại.
Liên quan đến mở thông bàng quang: tắc, tụt thông, máu cục bàng quang
… Cần kiểm tra lại, bơm rửa máu cục.
