Đại cương
Mở thông dạ dày là phải phẫu thuật tạo ra lỗ thông trực tiếp từ ngoài vào trong lòng dạ dày để nuôi dưỡng người bệnh hoặc để hút làm giảm áp lực trong lòng dạ dày.
Về kỹ thuật đây không phải là phẫu thuật phức tạp nhưng không được coi là một phẫu thuật nhỏ vì thường được làm trên những người bệnh có thể trạng toàn thân rất kém, suy kiệt như ung thư giai đoạn cuối hoặc được làm trong những phẫu thuật lớn ổ bụng như cắt khối tá tụy, viêm tụy cấp hoại tử…
Kỹ thuật mở thông dạ dày cần được làm một cách hoàn hảo để tránh dò dịch gây nhiễm trùng, viêm loét thành bụng xung quang và có thể thay ống thông khi cần thiết.
Chỉ định
Mở thông dạ dày để nuôi dưỡng người bệnh
Mở thông dạ dày tạm thời được dùng trong những trường hợp sau:
Tổn thương thực quản do bỏng, hẹp thực quản mà dạ dày không bị tổn thương.
Trong các phẫu thuật lớn ổ bụng mà dự kiến phải nuôi dưỡng người bệnh qua đường tiêu hóa tích cực và lâu dài: cắt khối tá tụy, viêm tụy cấp hoại tử, cắt toàn bộ dạ dày…
Mở thông dạ dày vĩnh viễn:
Trường hợp ung thư thực quản không còn chỉ định mổ vì nhiều lý do tại chỗ như u lan rộng ra trung thất, dò khí thực quản hoặc toàn thân như người bệnh quá già yếu có bệnh lý tuần hoàn và hô hấp…
Trường hợp ung thư vùng họng hầu
Mở thông dạ dày để giảm áp
Trong trường hợp cần phải hút dạ dày lâu dài mở thông dạ dày giúp tránh được những nguy cơ do đặt sonde mũi dạ dày lâu dài có thể gây ra như viêm loét tại chỗ, nhiễm trùng đường hô hấp…
Chống chỉ định
Mở thông dạ dày là kỹ thuật không quá phức tạp có thể thực hiện được dưới gây mê toàn thân hoặc tại chỗ nên không có chống chỉ định.
Chuẩn bị mổ
Người mổ:
Người thực hiện chuyên khoa tiêu hóa.
Phương tiện mổ:
Bộ đồ mổ trung phẫu thuật
Trước mổ cần làm các xét nghiệm cơ bản và các thăm dò để đánh giá tình trạng hô hấp và tim mạch của người bệnh nhằm lựa chọn phương pháp vô cảm thích hợp.
Người bệnh cần được nhịn ăn 6 giờ trước phẫu thuật.
Các bước tiến hành
Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa, kê gối ở đáy ngực, Người thực hiện đứng bên phải người bệnh, người phụ và dụng cụ viên đứng bên đối diện.
Phương pháp vô cảm
Gây mê toàn thân là phương pháp được ưu tiên lựa chọn người giúp Người thực hiện có thể mở bụng, thăm dò và thực hiện kỹ thuật được thuận lợi. Chống chỉ định gây mê toàn thân khi có dò khí phế quản với thực quản, ung thư vùng họng hầu không thể đặt nội khí quản được, suy hô hấp nặng…
Gây tê tại chỗ chỉ nên được sử dụng khi có chống chỉ định gây mê toàn thân hoặc khi gây mê toàn thân có nhiều nguy cơ.
Đường mổ
Đường trắng giữa trên rốn, cách mũi ức 2cm, chiều dài đường mổ phụ thuộc vào mức độ dày của thành bụng. Không nên sử dụng đường mổ trắng bên hoặc dưới sườn vì vết mổ sẽ gần với lỗ dưới ra của ống thông dạ dày dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng thành bụng cao.
Thăm dò
Đặt van tự động để banh vết mổ, đặt một van để nâng gan lên trên. Kéo nhẹ dạ dày xuống dưới, thăm dò để phát hiện tổn thương ở dạ dày, nhất là vùng tâm phình vị hoặc cơ hoành (nếu có) trong trường hợp ung thư thực quản.
Kỹ thuật
Có nhiều phương pháp mở thông dạ dày. Dưới đây là kỹ thuật mở thông dạ dày kiểu Witzel và Fontan kỹ thuật được sử dụng phổ biến nhất.
Mở thông dạ dày kiểu witzel
Sau khi thăm dò ổ bụng, người phụ kéo dạ dày xuống dưới để bọc lộ phình vị dạ dày.
Dùng 2 cặp Allis cặp tạo nếp thành trước phình vị, nên chọn nơi có nghèo mạch máu nhất, có thể thay cặp Allis bằng 2 mũi chỉ khâu treo thành ruột lên
Rạch thanh mạc cơ ở giữa 2 cặp Allis hoặc 2 mũi chỉ khâu, đường rạch dài 1-1,5cm.
Cầm máu kỹ lớp dưới niêm mạc và niêm mạc bằng dao điện hoặc các mũi chỉ khâu sau đó mở 1 lỗ nhỏ ở chỗ đã cầm máu.
Hút sạch dịch trong dạ dày
Luồn ống thông Pezzer số 23 hoặc Foley số 22 vào dạ dày.
Khâu kín lỗ mở dạ dày bằng các mũi chỉ rời hoặc 1 đường khâu túi quanh ống thông.
Khâu tạo 1 đường hầm dài 8 – 10cm để vùi ống thông vào thành dạ dày.
Vị trí đi ra của ống thông tương ứng với vị trí đưa ống ra ngoài ổ bụng.
Đục 1 lỗ nhỏ ở thành bụng tương ứng với vị trí ra của ống thông ở dạ dày để luồn ống ra ngoài ổ bụng. Không bao giờ được đưa ống trực tiếp qua vết mổ vì nguy cơ nhiễm trùng vết mổ rất cao.
Khâu đính dạ dày quanh ống thông vào thành bụng bằng 3-4 mũi chỉ không tiêu.
Khâu cố định ống thông vào da
Lau sạch ổ bụng, kiểm tra sau đó đóng vết mổ như thường quy.
Kỹ thuật mổ thông dạ dày kiểu fontan
Kéo mặt trước dạ dày càng cao càng tốt bằng 1 cặp Allis hoặc Babcok.
Khâu 1 mũi thanh mạc cơ xung quanh cặp Allis bằng chỉ tiêu chậm 0.0
Rạch thanh mạc cơ ở giữa đường khâu túi
Cầm máu lớp dưới niêm mạc sau đó mở 1 lỗ nhỏ qua niêm mạc bằng dao điện hoặc bằng panh, lỗ mở niêm mạc có kích thước tương ứng với ống thông
Luồn ống thông vào trong lòng dạ dày
Khâu vòng 2 túi vùi quanh ống thông
Đưa ống thông ra ngoài ổ bụng qua 1 đường rạch ở thành bụng tương ứng với vị trí ống thông trên dạ dày
Khâu cố định thanh mạc cơ dạ dày quanh ống thông với phúc mạc thành bụng.
Theo dõi và xử trí tai biến
Theo dõi sau mổ
Trong 48 giờ đầu sau mổ ống thông được nối với chai dẫn lưu để dịch dạ dày tự chảy ra nhằm làm giảm áp lực trong dạ dày bảo vệ cho vết mổ ở dạ dày.
Từ ngày thứ 2 sau mổ bắt đầu truyền thức ăn qua ống thông để nuôi dưỡng người bệnh lúc đầu là dung dịch đường Glucose sau đó là sữa và cháo, súp đã được xay nhỏ, khối lượng thức ăn tăng dần theo nhu cầu và tùy theo sự đáp ứng của người bệnh.
Cho kháng sinh dự phòng trước khi tiền mê và 24 giờ đầu sau mổ.
Tai biến và xử trí tai biến
Chảy máu sau mổ:
Thường xảy ra khi cầm máu không tốt chỗ mổ niêm mạc dạ dày các triệu chứng là sonde dạ dày ra máu đỏ hoặc nôn máu, ỉa phân đen. Nếu chảy ít có thể điều trị bằng rửa dạ dày bằng nước lạnh và thuốc giảm tiết axít dạ dày, nếu chảy máu nhiều phải mổ lại để cầm máu.
Nhiễm trùng vết mổ:
Thay băng làm sạch và dùng kháng sinh điều trị.
Dò dịch dạ dày qua chân ống thông:
Tạm thời ngừng cho ăn qua ống thông và mổ cho dịch dạ dày chảy qua ống xuống chai dẫn lưu đồng thời làm sạch tại chỗ tránh loét da.
Nếu dò nhiều:
Rút bỏ ống thông hoặc thay bằng ống to hơn.
