Đại cương
Phẫu thuật Heller là phẫu thuật cắt mở lớp cơ tâm vị – thực quản, chỉ để lại lớp niêm mạc và dưới niêm mạc tâm vị – thực quản.
Việc mở cơ tâm vị có thể gây trào ngược thực quản do vậy phẫu thuật Heller thường được phối hợp với phẫu thuật tạo van chống trào ngược.
Chỉ định
Phẫu thuật Heller được chỉ định trong điều trị bệnh co thắt tâm vị hay còn gọi là phình giãn thực quản.
Chỉ định ít gặp: tăng trương lực cơ thắt dưới thực quản (gặp khi có túi thừa ở 1/3 dưới thực quản).
Chống chỉ định
Chuẩn bị
Người thực hiện
Người thực hiện chuyên khoa tiêu hoá
Bác sỹ gây mê có kinh nghiệm
Phương tiện
Bộ dụng cụ trung phẫu tiêu hoá
Dao điện
Người bệnh
Làm các xét nghiệm cơ bản
Chụp phổi, điện tim
Điều trị nâng cao thể trạng trước mổ vì đa số người bệnh ở tình trạng suy dinh dưỡng do không ăn được bình thường.
Cho người bệnh nhịn ăn trước mổ có thể phải đặt sonde để rửa và hút dịch ứ đọng ở thực quản.
Các bước tiến hành
Tư thế
Người bệnh nằm ngửa, đầu hơi cao đặt gối cao ở dưới lưng ngang mức
đầu dưới xương bả vai
Người thực hiện đứng bên phải người bệnh, trợ thủ 1 và dụng cụ viên đứng bên trái, trợ thủ 2 đứng phía trên và cùng bên với Người thực hiện.
Đường mổ
Đường trắng giữa trên rốn, sau khi bọc 2 mép vết mổ, đặt van tự động banh 2 mép vết mổ, đặt 1 van mềm (Malleable) để đẩy gan trái lên trên và sang phải để bộc lộ rõ ràng vùng tâm vị – thực quản.
Giải phóng thực quản và mở cơ tâm vị – thực quản.
Đốt và cắt mở mạc nối nhỏ đến tận bờ trước của lỗ thực quản. Có thể phải thắt động mạch gan trái (nếu nằm trong mạc nối nhỏ) giải phóng phúc mạc ở bờ trái thực quản cho tới tận góc His. Phẫu tích và mở phúc mạc trước thực quản.
Luồn 1 dây qua phía sau thực quản để nâng thực quản ra trước sau đó phẫu tích giải phóng thực quản lên phía trên trung thất, mặt trước và sau của thực quản được giải phóng càng cao càng tốt để có thể hạ thực quản xuống dưới ổ bụng.
Tay trái Người thực hiện luồn ra phía sau nâng thực quản ra trước. Sau đó dùng dao mở lớp cơ của thực quản. Sau đó dùng kéo đầu tù mở lớp cơ thực quản, lên phía trên khoảng 5 – 6cm và xuống dưới dạ dày 2 – 3cm, cầm máu kỹ 2 mép vết mổ. Có thể bơm hơi vào dạ dày cho phồng lớp niêm mạc lên để kiểm tra xem có gây thủng niêm mạc này không.
Việc mở cơ và đốt cầm máu có thể gây thủng niêm mạc thực quản khi đó cần khâu lại lỗ thủng bằng chỉ 4.0 kim nhỏ.
Tạo van chống trào ngược
Cắt mở cơ môn vị có thể gây hiện tượng trào ngược thực quản do vậy nên làm van chống trào ngược. Có nhiều phương pháp tạo van trong đó phương pháp Nissen và Dor là 2 phương pháp được sử dụng nhiều nhất.
Phương pháp Dor: sau khi mở cơ thực quản kéo phình vị lớn ra phía trước thực quản khâu vào 2 mép của đường mở cơ.
Phương pháp Nissen: Kéo phình vị lớn qua phía sau thực quản khâu vào mép phải của đường mở cơ. Kéo phình vị lớn qua phía trước thực quản khâu cố định vào phần phình vị được cố định vào mép đường mở cơ trên. Sau khi mở phình vị lớn sẽ ôm quanh lấy thực quản.
Lau rửa ổ bụng
Cầm máu kỹ, dẫn lưu cạnh thực quản và đóng bụng như thường quy.
Theo dõi và điều trị sau mổ
Theo dõi và điều trị sau mổ
Lưu ống thông dạ dày đến khi có nhu động ruột.
Cho kháng sinh dự phòng lúc tiền mê và sau mổ 24 giờ
Nên cho thuốc giảm tiết axít dạ dày 3 ngày
Khi có nhu động ruột, rút ống thông dạ dày và cho ăn sữa nước cháo sau đó là cháo từ ngày thứ 7 sau mổ
Biến chứng và xử trí
Chảy máu sau mổ: mổ lại để cầm máu
Viêm phúc mạc do thủng niêm mạc thực quản: mổ lại để khâu lỗ thủng.
Nên mở thông dạ dày giảm áp sau mổ
