Bệnh học của áp xe phổi
Đại cương
áp xe phổi là một tình trạng nung mủ do hoại tử nhu mô phổi sau một quá trình viêm cấp, mà nguyên nhân chủ yếu là vi khuẩn mủ, ký sinh trùng. áp xe phổi có thể xảy ra trên một phổi trước đó chưa có tổn thương gọi là nung mủ phổi tiên phát hoặc xảy ra trên một phổi đã có tổn thương trước đó gọi là nung mủ phổi thứ phát.
Tỷ lệ áp xe phổi khá cao, khoảng 3-5% các bệnh phổi nói chung. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng tuổi trung niên có tỷ lệ cao hơn. Bệnh thường dễ khởi phát sau yếu tố thuận lợi như thay đổi mùa, cơ thể suy kiệt, uống rượu, thuốc lá, đái tháo đường, ở các bệnh phổi mạn tính hoặc mắc một số bệnh khác làm giảm sức đề kháng.
Tiên lượng của bệnh khả quan hơn kể từ khi có các phương tiện chẩn đoán sớm.
Nguyên nhân
Nguyên nhân do vi khuẩn gây bệnh
Vi khuẩn kỵ khí: đây là những vi khuẩn thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ từ 60-80%, đó là: Bacteroide, Fragilis, Peptococus, Peptostreptococus…
Tụ cầu vàng.
Klebsialla pneumoniae.
Các vi khuẩn khác như: phế cầu, liên cầu, vi khuẩn gram âm cũng có thể gây bệnh nhưng ít gặp hơn.
Ký sinh trùng: thường gặp nhất là amíp, có thể nguyên phát, nhưng hầu hết là thứ phát.
Các yếu tố thuận lợi
Do các vật lạ lọt vào đường hô hấp.
Các nguyên nhân làm tắc nghẽn đường hô hấp.
Các khối u ở phổi, các bệnh phổi có trước.
Bệnh về tim mạch.
Các chấn thương lồng ngực hở, đặt nội khí quản.
Những cơ địa xấu.
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Giai đoạn khởi đầu (nung mủ kín)
Sốt cao, rét run, vẻ mặt nhiễm trùng và nhiễm độc.
Ho khan và đau ngực, đau ngực tăng lên khi ho hay thở sâu.
Có thể khó thở nhẹ.
Khám phổi có thể phát hiện được hội chứng đông đặc phổi.
Xét nghiệm máu: thấy bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân tăng, máu lắng tăng. ư Chụp phim phổi: thấy hình mờ tròn hay bầu dục, thường gặp ở đáy phổi phải.
Giai đoạn khạc mủ
Sau khoảng 5-7 ngày bệnh nhân ho và đau ngực tăng lên, tình trạng nhiễm độc ngày càng nặng, hơi thở hôi, bệnh nhân ọc ra mủ sau một cơn ho mạnh hay gắng sức, số lượng nhiều từ 300-500 ml/ngày. Mủ nhầy, thối, có thể lẫn máu và sau khi ộc ra mủ bệnh nhân cảm giác dễ chịu hơn, sốt giảm, đau ngực giảm dần.
Giai đoạn nung mủ hở
Sau thời gian ộc mủ khoảng 3-5 ngày, các triệu chứng cơ năng giảm hay mất dần, nếu được điều trị tốt bệnh nhân khoẻ hơn, ăn uống có cảm giác ngon miệng.
Khám phổi giai đoạn này có thể phát hiện hội chứng hang với ran ẩm to hạt.
Chụp phim phổi thấy có một hình hang tròn, bờ dày có mức hơi nước.
Cấy đờm phát hiện nguyên nhân gây bệnh.
Tiến triển và điều trị
Tiến triển
Trước thời kỳ chưa có kháng sinh đặc hiệu thì áp xe phổi là một bệnh nặng, tỷ lệ tử vong tương đối cao, nhất là trẻ em và người già.
Hiện nay áp xe phổi nhờ có kháng sinh đặc hiệu nên bệnh tiến triển tốt, tỷ lệ khỏi bệnh cao và thường ít để lại di chứng.
Một số biến chứng của áp xe phổi
Tràn dịch tương, dịch sợi hay tràn mủ màng phổi để lại di chứng dày dính màng phổi, gây suy hô hấp mạn.
Ho ra máu nặng.
Nhiễm trùng huyết.
Viêm màng tim, viêm trung thất.
Giãn phế quản, xơ phổi.
áp xe phổi mạn tính.
Điều trị
Điều trị nội khoa
Nghỉ ngơi hoàn toàn trong giai đoạn tiến triển.
Bù nước và điện giải đầy đủ.
Tiết thực nhiều protid và vitamin nhóm B, C.
Dẫn lưu tư thế hoặc có thể hút mủ qua đường phế quản bằng ống hút mềm.
Thuốc hạ sốt và giảm đau như paracetamol.
Thuốc long đờm và thở oxy nếu cần.
Sử dụng kháng sinh dựa vào cấy đờm hoặc kháng sinh đồ, điều trị kháng sinh phối hợp ít nhất 2 loại kháng sinh khác nhóm bằng đường toàn thân. Tuy nhiên phải dùng kháng sinh càng sớm càng tốt nên trước khi làm kháng sinh đồ có thể dựa vào tần suất hay gặp của các vi khuẩn, đặc điểm lâm sàng, tính chất của đờm để có thể sử dụng kháng sinh thích hợp.
Đối với tụ cầu vàng dùng kháng sinh mạnh, vì tụ cầu vàng thường kháng penicillin: cefalosporin thế hệ III phối hợp với aminosid: claforan hay Rocephin 3-6 g/ngày TB hoặc TM phối hợp với gentamicin hay amikacin hoặc vancomycin 30mg/kg/ngày tiêm TM hay truyền TM chia 3-4 lần, phối hợp với cefalospin thế hệ III.
Đối với vi khuẩn kỵ khí: penicillin G liều 4-20 triệu đơn vị /ngày TB hay TM phối hợp với metronidazol 250mg x 4-6 viên/ngày. Có thể phối hợp thêm với gentamicin 3-4 mg/kg/ngày chia 3 lần.
Đối với Pseudomonas aeruginosa: cefotaxim 3-6 g/ngày phối hợp với kanamycin hay amikacin 1-2 g/ngày.
Chăm sóc bệnh nhân áp-xe phổi
Nhận định
Nhận định qua hỏi bệnh
Có các yếu tố thuận lợi?
Bệnh lý hiện tại của bệnh nhân được biểu hiện như thế nào:
Bệnh nhân có sốt không?
Bệnh nhân có chán ăn, buồn nôn, nôn, bụng trướng không?
Cơn rét run: tính chất, thời gian kéo dài của cơn rét run.
Mức độ sốt, khó thở, ho, tính chất ho.
Đàm, Mủ: số lượng đờm, tính chất.
Đau ngực, tính chất đau.
Trạng thái toàn thân: mức độ mệt mỏi, khả năng ăn uống, những vấn đề gây khó chịu khác.
Tiền sử bệnh: các bệnh về đường hô hấp, có nghiện rượu và hút thuốc không?
Các thuốc đã sử dụng và hiệu quả của các loại thuốc?
Quan sát tình trạng của bệnh nhân
Tình trạng toàn thân: thể trạng chung, tình trạng tinh thần.
Có vẻ mặt nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, mệt nhọc, hốc hác không?
Da, niêm mạc có tím tái không? Quan sát tình trạng hô hấp: hình thể, di động của lồng ngực, xem bệnh nhân có khó thở không và mức độ khó thở.
Quan sát tính chất của đờm, mủ về số lượng và màu sắc.
Thăm khám
Đo nhiệt độ, bắt mạch xem nhiệt độ có tăng và mạch có nhanh không?
Tần số thở có nhanh không?
Ấn các khoảng gian sườn có đau không?
Khám phổi có hội chứng đông đặc phổi: rung thanh tăng, gõ đục, âm phế bào giảm.
Nghe phổi có âm thổi ống và ran nổ khô chung quanh vùng đông đặc không?
Xem xét các xét nghiệm cận lâm sàng:
Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ máu lắng tăng.
Soi tươi và cấy đờm, mủ cấy máu
Chụp phim phổi thấy hình ảnh mức nước- hơi trong phế trường
Tình trạng tim mạch: nhịp tim, tiếng tim, các tiếng bất thường ở tim.
Xem kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng.
Đánh giá bằng thu nhận thông tin
Thu thập qua gia đình bệnh nhân.
Các kết quả khác từ hồ sơ bệnh án và các thuốc đã sử dụng.
Chẩn đoán điều dưỡng
Qua khai thác các giai đoạn trên giúp cho người điều dưỡng có được chẩn đoán điều dưỡng. Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể có ở bệnh nhân áp xe phổi như sau:
Tăng thân nhiệt do nhiễm trùng.
Vẻ mặt mệt mỏi do nhiễm trùng và nhiễm độc.
Đau ngực do tổn thương nhu mô phổi.
Nguy cơ tràn dịch màng phổi do áp xe vỡ vào khoang màng phổi.
Nguy cơ nhiễm trùng huyết do điều trị không hiệu quả.
Lập kế hoạch chăm sóc
Người điều dưỡng cần phải phân tích, tổng hợp và đúc kết các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó lập ra kế hoạch chăm sóc cụ thể. Khi lập kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến toàn trạng bệnh nhân, đề xuất vấn đề ưu tiên.
Chăm sóc cơ bản
Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm ở tư thế dễ chịu nhất.
Buồng bệnh phải yên tĩnh, thoáng mát sạch sẽ.
Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về tình trạng bệnh tật.
Ăn đầy đủ năng lượng, nhiều hoa quả tươi. Thức ăn lỏng, dễ tiêu.
Hạ sốt bằng cách chườm lạnh hoặc dùng thuốc nếu bệnh nhân sốt cao.
Vệ sinh sạch sẽ hằng ngày.
Thực hiện các y lệnh
Cho bệnh nhân uống thuốc.
Làm các xét nghiệm cơ bản.
Theo dõi
Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
Theo dõi một số xét nghiệm như: công thức máu, tốc độ lắng máu, soi tươi và cấy đờm, chụp phim phổi.
Theo dõi tính chất ho.
Theo dõi số lượng đờm và tính chất của đờm.
Theo dõi lượng nước vào ra, cũng như chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân.
Theo dõi cách sử dụng thuốc và đáp ứng điều trị.
Giáo dục sức khoẻ
Bệnh nhân và gia đình cần phải biết về các nguyên nhân, yếu tố thuận lợi, biểu hiện lâm sàng và tiến triển của bệnh để có thái độ điều trị và chăm sóc chu đáo. Cần phải điều trị và phòng bệnh tốt để tránh tái phát.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Đặc điểm của bệnh nhân áp xe phổi là tiến triển cấp tính, bệnh có thể lành và không để lại di chứng nếu được chẩn đoán, điều trị và chăm sóc một đúng cách. Bệnh nhân có thể tử vong do những biến chứng của bệnh hoặc do tai biến điều trị.
Thực hiện chăm sóc cơ bản
Đặt bệnh nhân nằm nghĩ ở tư thế nằm ngửa hoặc nghiêng về một bên.
Động viên, an ủi bệnh nhân để an tâm điều trị.
Hướng dẫn cách ho và cách khạc đờm cho bệnh nhân.
Ăn uống đầy đủ năng lượng, nhiều sinh tố và cho uống nước ấm.
Vệ sinh sạch sẽ: hàng ngày vệ sinh răng miệng và da để tránh các ổ nhiễm khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị cho bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân ho nhiều phải hướng dẫn cho bệnh nhân: nằm đầu cao, nghiêng về một bên, cho bệnh uống nhiều nước ấm, làm ấm và ẩm không khí để cho bệnh nhân dễ thở, các biện pháp trên có tác dụng làm lỏng đờm và bệnh nhân dễ khạc ra.
Thực hiện y lệnh
Thuốc dùng: thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc như: các thuốc tiêm, các thuốc uống. Trong quá trình dùng thuốc nếu có bất thường, báo cho bác sĩ biết.
Thực hiện các xét nghiệm:
Công thức máu, tốc độ lắng máu.
Đờm để tìm nguyên nhân gây bệnh.
Chụp X quang phổi.
Theo dõi
Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở.
Tình trạng ho.
Tình trạng đau ngực.
Số lượng và tính chất của đờm.
Tình trạng sử dụng thuốc và biến chứng do thuốc gây ra.
Tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân.
Giáo dục sức khoẻ
Bệnh nhân và gia đình cần phải biết về các nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi, biểu hiện lâm sàng và tiến triển của áp xe phổi để có thái độ điều trị và chăm sóc chu đáo tránh tái phát, cụ thể:
Phòng ở phải thoáng mát và sạch sẽ.
Giữ ấm về mùa đông.
Có chế độ ăn uống và nghỉ ngơi điều độ.
Điều trị tốt các ổ nhiễm trùng nếu có.
Đánh giá quá trình chăm sóc
Tình trạng bệnh nhân sau khi đã thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu của người bệnh để đánh giá tình hình bệnh tật:
Đánh giá tình trạng ho và khạc đàm.
Đ ánh giá tình trạng nhiễm trùng.
Tình trạng đau ngực của bệnh nhân.
Đánh giá tình trạng bệnh, mức độ bệnh và các biến chứng.
Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có được thực hiện và có đáp ứng được với yêu cầu của người bệnh không?
Những vấn đề sai sót hoặc thiếu cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc để thực hiện.
