Bệnh học
Định nghĩa
Viêm phổi là một bệnh cảnh lâm sàng do thương tổn tổ chức phổi (phế nang, tổ chức liên kết kẽ và tiểu phế quản tận cùng) do nhiều tác nhân như vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng, hóa chất…
Người ta phân ra viêm phổi thùy và phế quản phế viêm.
Dịch tễ học
Bệnh thường xảy ra ở những người có cơ địa xấu như người già, trẻ em suy dinh dưỡng, cơ địa có các bệnh mạn tính, giảm miễn dịch, nghiện rượu, suy dưỡng hay các bệnh phổi có trước như (viêm phế quản mạn, giãn phế quản, hen phế quản…). Bệnh thường xuất hiện lúc thay đổi thời tiết, yếu tố môi trường thuận lợi và có thể tạo thành dịch nhất là do virus, phế cầu, Hemophillus.
Trên thế giới: ở Ba Lan viêm phổi cấp chiếm 1/3 các trường hợp nhiễm trùng hô hấp cấp (Szenuka, 1982), ở Hungari bệnh này chiếm 12% các bệnh hô hấp điều trị (1985). Tỷ lệ tử vong ở trẻ nhỏ và người già của các nước phát triển là 10-15%, ở châu Âu tỷ lệ tử vong của viêm phổi khoảng 4,4%, châu á là 4,1-13,4%, châu Phi 12,9% (Hitze.K.L, 1980).
ở Việt Nam: ở Bệnh viện Bạch Mai và Viện Quân Y 103 thì viêm phổi cấp chiếm tỷ lệ 16-25% các bệnh phổi không do lao, đứng thứ hai sau hen phế quản (1990). Viện Quân Y 103 (từ 1970-1983) khoảng 20-25,7% các bệnh phổi, đứng thứ ba sau viêm phế quản và hen phế quản, theo Chu Văn ý thì khoảng 16,5 %.
Nguyên nhân của viêm phổi thuỳ
Vi khuẩn: các loại vi khuẩn gây nên viêm phổi thường gặp nhất hiện nay là: phế cầu khuẩn, Hemophillus influenzae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae. Ngoài ra còn có các loại vi khuẩn khác như liên cầu, tụ cầu vàng, Friedlander (Klebsiella pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa, các vi khuẩn kị khí như Fusobacterium, hoặc là các vi khuẩn gram âm, thương hàn, dịch hạch…
Virus: Virus cúm (Influenza virus), virus sởi, Adenovirus, đậu mùa, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn. ở Mỹ, viêm phổi do virus chiếm 73% nhiễm khuẩn hô hấp trong đó 40% do virus cúm.
Nấm: Actinomyces, Blastomyces, Aspergillus…
Ký sinh trùng: amíp, giun đũa, sán lá phổi.
Hóa chất: xăng, dầu, acid, dịch dạ dày.
Các nguyên nhân khác: bức xạ, tắc phế quản do u phế quản phổi, ứ đọng…
Triệu chứng của viêm phổi thuỳ
Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng trẻ em, người già, người suy dinh dưỡng, người bị suy giảm miễn dịch thì tỉ lệ cao hơn, bệnh thường xảy ra vào mùa đông – xuân và có khi gây thành dịch, hoặc xảy ra sau các trường hợp nhiễm virus ở đường hô hấp trên như cúm, sởi, herpes, hay ở người bệnh hôn mê, nằm lâu, suy kiệt…
Giai đoạn khởi phát
Bệnh thường khởi đầu đột ngột với sốt cao, rét run, sốt dao động trong ngày, có đau tức ở ngực, khó thở nhẹ, mạch nhanh, ho khan, toàn trạng mệt mỏi, gầy sút, chán ăn, ở môi miệng có herpes, nhưng các triệu chứng thực thể còn nghèo nàn.
Giai đoạn toàn phát
Thuờng từ ngày thứ 3 trở đi, các triệu chứng lâm sàng đầy đủ hơn, tình trạng nhiễm trùng nặng lên với sốt cao liên tục, mệt mỏi, gầy sút, biếng ăn, khát nước, đau ngực tăng lên, khó thở nặng hơn, ho nhiều, đờm đặc có màu gỉ sắt hay có máu, nước tiểu ít và sẫm máu.
Khám phổi có hội chứng đông đặc phổi điển hình (hoặc không điển hình) với rung thanh tăng, ấn các khoảng gian sườn đau, gõ đục, nghe âm phế bào giảm, âm thổi ống và ran nổ khô chung quanh vùng đông đặc. Nếu thương tổn nhiều thì có dấu suy hô hấp cấp, có gan lớn và đau, có khi có vàng da và xuất huyết dưới da, ở trẻ em có rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, nôn, bụng chướng.
Cận lâm sàng: xét nghiệm máu có lượng bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính tăng, tốc độ máu lắng cao, soi tươi và cấy đờm có thể tìm thấy phế cầu, có khi cấy máu có phế cầu. Chụp phim phổi thấy có một đám mờ bờ rõ hay không rõ, chiếm một thùy hay phân thùy và thường gặp là thùy dưới phổi phải.
Giai đoạn lui bệnh
Nếu sức đề kháng tốt, điều trị sớm và đúng thì bệnh sẽ thoái lui sau 7-10 ngày, nhiệt độ giảm dần, toàn trạng khỏe hơn, ăn cảm thấy ngon, nước tiểu tăng dần, ho nhiều và đờm loãng, trong, đau ngực và khó thở giảm dần. Khám phổi thấy âm thổi ống biến mất, ran nổ giảm đi thay vào là ran ẩm. Thường triệu chứng cơ năng giảm sớm hơn triệu chứng thực thể. Xét nghiệm máu số lượng bạch cầu trở về bình thuờng, lắng máu bình thường, thương tổn phổi trên X quang mờ dần. Bệnh khỏi hẳn sau 10-15 ngày điều trị và chăm sóc.
Nếu không điều trị hay điều trị không đúng, sức đề kháng quá kém thì bệnh sẽ nặng dần và đe doạ tử vong:
Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc tăng lên.
Suy hô hấp.
Nhiễm trùng huyết.
Áp xe phổi, tràn dịch, tràn mủ màng phổi, màng tim…
Chẩn đoán viêm phổi thùy
Chẩn đoán xác định
Hội chứng nhiễm trùng.
Hội chứng đặc phổi điển hình, hoặc không điển hình.
Hội chứng suy hô hấp cấp (có thể có).
Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào
Diễn tiến lâm sàng.
Yếu tố dịch tễ.
Kết quả xét nghiệm đàm.
Đáp ứng điều trị.
Chẩn đoán phân biệt
Phế viêm lao: bệnh cảnh kéo dài, hội chứng nhiễm trùng không rầm rộ, cần làm các xét nghiệm về lao để phân biệt.
Nhồi máu phổi: cơ địa có bệnh tim mạch, nằm lâu, có cơn đau ngực đột ngột, dữ dội, khái huyết nhiều, choáng.
Ung thư phế quản phổi bội nhiễm: thương tổn phổi hay lặp đi lặp lại ở một vùng và càng về sau càng nặng dần.
Áp xe phổi giai đoạn đầu.
Viêm màng phổi dựa vào X quang và lâm sàng.
Xẹp phổi: không có hội chứng nhiễm trùng, âm phế bào mất, không có ran nổ. X quang có hình ảnh xẹp phổi.
Điều trị viêm phổi thuỳ
Điều trị hỗ trợ
Nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn bệnh tiến triển.
Chế độ ăn dễ tiêu, đảm bảo đủ calo, thêm đạm và các loại vitamin nhóm B,C.
Bù nước và điện giải vì sốt cao, ăn uống kém, nôn, tiêu chảy…
Điều trị triệu chứng
Thuốc hạ sốt: thuốc hạ sốt thường có tác dụng giảm đau. Có thể dùng asprin hay paracetamol 0,5g x 3-4 lần /ngày. Hoặc là acetaminophen (Tylenol), Diantalvic…
Đảm bảo thông khí, nếu có suy hô hấp thì dùng oxy qua sonde mũi 3-5 lít /phút tùy mức độ (lưu ý nếu có suy hô hấp mạn thì giảm liều còn 1-2 lít /phút và ngắt quãng).
Các thuốc giãn phế quản: nếu có dấu co thắt phế quản có thể cho thêm theophyllin 100-200mg x 3 lần /ngày.
Các loại thuốc ho và long đờm:
Codein (Acodin, Neocodeon…) 100mg x 3 lần /ngày.
Nếu đờm đặc và khó khạc có thể dùng Terpin, benzoat natri hoặc Acemuc, Exocemuc, Mucosolvon, Rhinathiol… 2-3 gói /ngày hoặc 3-4 viên /ngày.
Điều trị nguyên nhân
Dùng kháng sinh sớm, đúng loại, đủ liều, dựa vào kháng sinh đồ, khi chưa có kháng sinh đồ thì dựa vào yếu tố dịch tễ, diễn tiến lâm sàng của bệnh, kinh nghiệm của thầy thuốc, thể trạng bệnh nhân và phải theo dõi đáp ứng điều trị để có hướng xử trí kịp thời.
Do phế cầu, liên cầu:
Kháng sinh chính hiện nay vẫn là: penicillin G. 500.000-1.000.000 đv x 4 lần /ngày tiêm bắp. Nếu nặng có thể tăng liều và truyền tĩnh mạch. Có thể dùng cefapirin (Cefaloject) 0,5g-1g mỗi 8-12 giờ.
Nếu bị dị ứng với penicillin thì dùng loại macrolid như erythromycin tiêm hay uống 2g/ngày chia 4 lần hay roxythromycin 150mg x 2 lần/ngày.
Do tụ cầu vàng:
Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin: có thể dùng cefapirin hay nhóm aminosid như Amikacine 15mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc nhóm fluoroquinolon như Ofloxacine truyền tĩnh mạch hay uống 400mg/ngày chia 2 lần.
Tụ cầu vàng đề kháng methicillin: có thể dùng cefalosporin thế hệ III như cefotaxim (Claforan, Cefomic) 3g/ngày chia 3 lần hay vancomycin 30-50mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia 3 lần. Nếu nặng có thể phối hợp với amikacin.
Do Hemophillus influenza: có thể dùng:
Ampicillin 2-3g/ngày uống chia 3 lần hay tiêm bắp hoặc ofloxacin hoặc cefapirin.
Gentamicin 3-4mg/kg/ngày tiêm bắp chia 2-3 lần.
Do Klebsiella pneumoniae: thường điều trị phối hợp cefalosporin thế hệ III với amikacin.
Do vi khuẩn kỵ khí: penicillin G hay metronidazol 1-2g/24 giờ hoặc cefalosporin thế hệ II, III.
Do hóa chất: kháng sinh thường dùng là penicillin G phối hợp với prednison 5mg x 6-8 viên /ngày.
Các trường hợp viêm phổi có biến chứng phải điều trị kéo dài cho đến khi triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trở về bình thường (xét nghiệm nhiều lần) để tránh biến chứng và tái phát.
Phòng bệnh
Viêm phổi là một trong những bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới phổ biến nhất, ngày nay nhờ vào nhiều loại kháng sinh mới, mạnh nên tỷ lệ biến chứng và tử vong giảm nhiều. Tuy nhiên vẫn có trường hợp xảy ra thành những vụ dịch nhất là do virus. Để phòng bệnh, giảm biến chứng phải nâng cao thể trạng, giữ ấm trong mùa lạnh, loại bỏ những yếu tố thúc đẩy như môi trường không trong sạch, không hút thuốc lá, phòng ngừa và điều trị sớm, tận gốc các nhiễm trùng ở đường hô hấp trên, các đợt cấp của bệnh phổi mạn tính, điều trị sớm và theo dõi sát giai đoạn sớm của nhiễm trùng đường hô hấp, tránh lây lan. Ngày nay đã có một số vaccin của nhiều loại virus đã được sử dụng và cả một số thuốc chống virus.
Chăm sóc bệnh nhân viêm phổi thuỳ
Nhận định
Nhận định qua hỏi bệnh
Đặc điểm của cơn khởi phát như thế nào?
Bệnh lý hiện tại của bệnh nhân được biểu hiện như thế nào:
Bệnh nhân có sốt không?
Bệnh nhân có chán ăn, buồn nôn, nôn, bụng trướng không?
Cơn rét run: tính chất, thời gian kéo dài của cơn rét run.
Mức độ sốt, khó thở, ho, tính chất ho.
Đàm: số lượng đờm, tính chất.
Đau ngực, tính chất đau.
Trạng thái toàn thân: mức độ mệt mỏi, khả năng ăn uống, những vấn đề gây khó chịu khác.
Tiền sử bệnh: các bệnh về đường hô hấp, có nghiện rượu và hút thuốc không?
Các thuốc đã sử dụng và hiệu quả của các loại thuốc?
Quan sát tình trạng của bệnh nhân
Tình trạng toàn thân: thể trạng chung, tình trạng tinh thần.
Có vẻ mặt nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, mệt nhọc, hốc hác không?
Da, niêm mạc có tím tái không? Quan sát tình trạng hô hấp: hình thể, di động của lồng ngực, xem bệnh nhân có khó thở không và mức độ khó thở.
Quan sát tính chất của đờm về số lượng và màu sắc.
Thăm khám
Đo nhiệt độ, bắt mạch xem nhiệt độ có tăng và mạch có nhanh không?
Tần số thở có nhanh không?
ấn các khoảng gian sườn có đau không?
Khám phổi có hội chứng đông đặc phổi: rung thanh tăng, gõ đục, âm phế bào giảm.
Nghe phổi có âm thổi ống và ran nổ khô chung quanh vùng đông đặc không?
Xem xét các xét nghiệm cận lâm sàng:
Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ máu lắng tăng.
Soi tươi và cấy đờm, cấy máu có thể tìm thấy phế cầu.
Chụp phim phổi thấy có một đám mờ bờ rõ hay không rõ, chiếm một thùy hay phân thùy.
Thu thập các dữ kiện
Qua hồ sơ bệnh án đã điều trị và chăm sóc.
Qua gia đình bệnh nhân.
Chẩn đoán điều dưỡng
Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể có ở bệnh nhân viêm phổi thùy:
Tăng thân nhiệt do nhiễm trùng.
Chán ăn do nhiễm trùng.
Đau ngực do tổn thương nhu mô phổi.
Ho do kích thích các tiểu phế quản.
Nguy cơ nhiễm trùng huyết do điều trị không hiệu quả.
Lập kế hoạch chăm sóc
Chế độ nghỉ ngơi và vệ sinh.
Chế độ ăn uống.
Giải quyết những khó khăn của bệnh nhân: thở và ho…
Thực hiện các y lệnh của thầy thuốc.
Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, màu sắc da, tình trạng hô hấp.
Theo dõi đề phòng biến chứng.
Phòng tránh sự lây lan của vi khuẩn gây bệnh.
Giáo dục về cách phòng bệnh.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Chăm sóc cơ bản
Bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn sốt. Động viên và giải thích để bệnh nhân yên tâm. Lập bảng cân bằng dịch hằng ngày và giám sát chế độ ăn uống của bệnh nhân.
Tăng cường lượng dịch vào cơ thể trong giới hạn cho phép. Lượng dịch đủ sẽ có tác dụng làm loãng đờm.
Làm ẩm không khí thở để làm loãng và long đờm, dịch xuất tiết và cải thiện, nâng cao sự thông khí.
Hướng dẫn bệnh nhân tập thở sâu và tập ho, khuyến khích bệnh nhân ho và khạc đờm, phải tránh gây ức chế, làm suy giảm phản xạ ho đặc biệt đối với những bệnh nhân nghe phổi có nhiều ran bọt.
Áp dụng kết hợp vật lý trị liệu vỗ ngực, rung lắc để làm long đờm, dịch xuất tiết ra ngoài dễ.
Thức ăn giàu chất dinh dưỡng đủ lượng calo /ngày. Tránh kiêng khem, chế biến thức ăn sao cho phù hợp với khẩu vị của bệnh nhân. Thức ăn lỏng, ấm, dễ tiêu, nếu bệnh nhân mệt mỏi không muốn ăn, phải chia nhỏ nhiều bữa ăn để đảm bảo đủ lượng trong ngày.
Thường xuyên vệ sinh và chăm sóc môi, miệng và mũi. Không để bệnh nhân bị rét run, bị gió lùa, khi vệ sinh da phải dùng nước ấm.
Cho thở oxy để chống thiếu oxy máu, đặc biệt đối với bệnh nhân bị bệnh tim kèm theo hoặc có rối loạn về tim mạch.
Thực hiện theo y lệnh của thầy thuốc
Hô hấp hỗ trợ cho bệnh nhân (thông khí cơ học, bóp bóng, thở máy) nếu có chỉ định.
Làm sạch dịch ứ đọng ở phế quản vì sự ứ đọng dịch sẽ gây cản trở sự trao đổi khí và có thể làm chậm quá trình lành bệnh.
Thực hiện thuốc theo chỉ định của bác sĩ: thuốc kháng sinh tiêm hoặc uống, thuốc điều trị co thắt phế quản, thuốc bổ và thuốc giảm ho nếu bệnh nhân chỉ ho khan (dùng codein liều nhẹ), nhất là khi bệnh nhân có cơn ho dữ dội gây thiếu oxy máu.
Phải xem xét ý thức và cảm giác của bệnh nhân trước khi sử dụng thuốc an thần để đánh giá dấu hiệu và triệu chứng gợi ý của viêm màng não.
Thực hiện các xét nghiệm: công thức máu, cấy máu, cấy đờm, soi tươi, chụp X quang…
Theo dõi và đề phòng biến chứng
Theo dõi sát tình trạng hô hấp của bệnh nhân (theo dõi tần số thở, tính chất hô hấp và nghe phổi) báo cáo lại cho bác sĩ khi có những biểu hiện bất thường.
Tiếp tục theo dõi các dấu hiệu sinh tồn vào những khoảng thời gian nhất định tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân để đánh giá sự đáp ứng của bệnh nhân với tiến trình điều trị.
Tiếp tục theo dõi dị ứng thuốc.
Tiếp tục theo dõi đáp ứng với điều trị.
Tiếp tục theo dõi dẫn lưu phổi (còn ứ đọng nhiều đờm dịch).
Cho bệnh nhân chụp X quang phổi theo y lệnh để theo dõi tiến triển của bệnh.
Thực hiện sự giám sát chăm sóc đặc biệt đối với những bệnh nhân ở trong tình trạng sau:
Nghiện rượu hoặc bị bệnh viêm phổi mạn tính. Những bệnh nhân này cũng như những bệnh nhân cao tuổi có thể chỉ sốt nhẹ hoặc không sốt.
Viêm phế quản mạn tính: rất khó thấy những thay đổi vì những bệnh nhân này có thể đã có sẵn sự suy giảm trầm trọng chức năng hô hấp.
Động kinh: viêm phổi có thể là hậu quả do sặc trong cơn động kinh.
Mê sảng: có thể do thiếu oxy máu, viêm màng não, say rượu nặng. Khi bệnh nhân mê sảng cần phải:
Phụ giúp bác sĩ chọc dò tủy sống: viêm màng não có thể gây tử vong.
Đảm bảo cung cấp đủ dịch cho bệnh nhân và dùng thuốc an thần nhẹ.
Đảm bảo sự thông khí và cho bệnh nhân thở oxy.
Kiểm soát chặt chẽ tình trạng mê sảng để tránh kiệt sức và suy tim.
Thường xuyên đánh giá những bệnh nhân này về: thái độ, cử chỉ, sự thay đổi về tình trạng tinh thần, trạng thái sững sờ và suy tim.
Phòng tránh sự lây lan của vi khuẩn gây bệnh:
Tăng cường sự thông thoáng khí các buồng bệnh
Hạn chế sự tiếp xúc: không xếp nhiều bệnh nhân trong phòng. Hạn chế khách, nhân viên y tế ra vào buồng bệnh. Hướng dẫn bệnh nhân dùng khăn hoặc giấy vệ sinh để che mũi miệng khi ho, hắt hơi và quay mặt sang một bệnh khi nói với người khác.
Nhân viên y tế rửa tay trước và sau khi khám làm thủ thuật trên bệnh nhân. áp dụng kỹ thuật vô khuẩn khi làm thủ thuật…
Xử lý chất thải bỏ, dụng cụ cho người bệnh theo quy định.
Giáo dục sức khoẻ
Giải thích cho bệnh nhân vận động luyện tập theo mức độ tăng dần.
Khuyến khích bệnh nhân tập thở sâu, tập ho, tập làm giãn nở phổi, làm sạch phổi và phục hồi chức năng hô hấp.
Khuyến khích bệnh nhân nên đến khám lại sau 4-6 tuần kể từ khi ra viện. ư Giải thích tác hại của của hút thuốc, khuyên bệnh nhân bỏ thuốc.
Khuyên bệnh nhân duy trì sự đề kháng tự nhiên của cơ thể bằng: ăn uống tốt, nghỉ ngơi đầy đủ, hợp lý vì sau khi bị viêm phổi bệnh nhân rất dễ bị nhiễm khuẩn đường hô hấp trở lại.
Hướng dẫn bệnh nhân để tránh quá bị kiệt sức, bị ảnh hưởng do lạnh quá đột ngột, tránh uống rượu vì những tình trạng này làm giảm sức đề kháng của cơ thể.
Khuyên bệnh nhân tiêm phòng cúm, vì cúm làm tăng khả năng bị viêm phổi.
Đánh giá
Bệnh nhân bị viêm phổi thùy được đánh giá là chăm sóc tốt khi:
Bệnh nhân được ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, chế độ nghỉ ngơi thích hợp được đảm bảo.
Hằng ngày bệnh nhân phải được vệ sinh thân thể, răng miệng sạch sẽ.
Các y lệnh thuốc men được thực hiện đầy đủ, nghiêm túc.
Tình trạng nhiễm trùng cải thiện.
Tình trạng hô hấp được cải thiện tốt.
Đau ngực giảm.
Bệnh nhân được theo dõi sát để phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra và xử trí kịp thời.
Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được hướng dẫn cách phòng bệnh.
