Bệnh học của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Đại cương
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là bệnh nhiễm trùng màng trong tim, tổn thương chủ yếu là các van tim, nhưng lớp nội mạc của buồng tim, các mạch máu lớn cũng bị tổn thương trong bối cảnh lâm sàng chung, do nhiều tác nhân gây bệnh và nhiều đường vào khác nhau cuối cùng khu trú ở nội tâm mạc. Tổn thương với đặc trưng là loét và sùi nhất là các van tim, đứng hàng đầu là van hai lá rồi đến van động mạch chủ, van ba lá ít gặp hơn.
Viêm nội tâm mạc xảy ra trên các van tim, đa số bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, tuổi thường gặp
Các bệnh tim thoái hóa cũng là cơ sở đưa đến viêm nội tâm mạc, đặc biệt là hẹp van động mạch chủ vôi hóa ở người già, hiếm hơn phì đại vách không đối xứng, hội chứng Marfan, hẹp van động mạch chủ do giang mai và 20-40% không có bệnh tim từ trước.
Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân tiêm chích ma túy thường gặp ở nam giới trẻ tuổi không có bệnh tim. Da thường là nguồn lây nhiễm chủ yếu, trong đó van ba lá thường hay bị tổn thương nhất.
Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân mang van nhân tạo chiếm 10-20%, đa số là nam giới, van động mạch chủ thường bị hơn van hai lá, tổn thương thường cạnh van trên đường khâu van nhân tạo với vòng van. Bệnh thường xảy ra trong tuần đầu hay trong năm đầu sau phẫu thuật chiếm 1-2% trường hợp.
Người ta phân biệt 2 thể chủ yếu của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn sau:
Viêm nội tâm mạc ác tính cấp: tiến triển nhanh, xuất hiện trên một nội tâm mạc lành, thể này nặng nề, gây tử vong nhanh và thường trong bối cảnh nhiễm trùng huyết. Tổn thương giải phẫu bệnh là loét, ăn mòn, sau cùng là thủng các van, có thể đứt các dây chằng, loét sùi có thể gây nên áp xe ở một số phủ tạng như gan, lách, thận. Thể này được gọi là ác tính vì trước khi có kháng sinh tử vong là 100%.
Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn Jaccoud-Osler: là tổn thương loét sùi xảy ra trên các bệnh van tim, tim bẩm sinh có trước. Vi khuẩn gây bệnh được phát hiện nhờ cấy máu hoặc giải phẫu tử thi với cấy mủ ở nơi tổn thương. Trước khi có kháng sinh, đây là một bệnh nặng tử vong 100%, nhưng từ khi có kháng sinh tỉ lệ tử vong có giảm nhưng vẫn còn là bệnh nặng.
Nguyên nhân
Vi khuẩn gây bệnh
Đa số trường hợp vi khuẩn gây bệnh là liên cầu, thường là liên cầu nhóm D, là vi khuẩn thường gặp trong Osler, ít nhạy cảm với penicillin. Liên cầu tan huyết α và liên cầu tan huyết β rất nhạy cảm với penicillin, ngoài ra còn gặp viêm nội tâm mạc do liên cầu. Hiện nay tụ cầu là vi khuẩn cũng hay gặp là do nhiễm trùng huyết sau nạo phá thai (loại này thường nặng, tỉ lệ tử vong cao do đề kháng với nhiều loại kháng sinh). Ngoài ra cũng có thể gặp viêm nội tâm mạc do trực trùng Salmonella, Brucella.
Đường vào
Bảng 8.1. Đường xâm nhập và loại vi khuẩn gây bệnh
|
Đường xâm nhập |
Tổn thương |
Vi khuẩn |
|
Răng, miệng |
Nhổ răng, u hạt dính liên cầu |
Liên cầu |
|
Tai mũi họng |
Viêm họng, viêm tai, cắt amydan, viêm xoang |
Liên cầu D, liên cầu |
|
Tiết niệu |
Thông tiểu, soi bàng quang, mổ tiết niệu |
Liên cầu D, tụ cầu vàng, trực khuẩn Gr (-) |
|
Phụ khoa |
Phá thai, sinh đẻ, viêm nội mạc tử cung |
Tụ cầu, liên cầu D |
|
Da |
Bỏng, bệnh về da |
Tụ cầu |
|
Tiêu hóa |
Viêm túi mật, u tiêu hóa |
Liên cầu, tụ cầu |
|
ống thông |
Dụng cụ |
Tụ cầu |
|
Shunt thận nhân tạo |
Dụng cụ, qua chỗ chọc |
Trực khuẩn Gr (-), tụ cầu |
|
Dùng ma túy |
Qua tiêm chích |
Trực khuẩn Gr (-) |
|
Mổ tim |
Dụng cụ, qua vết mổ |
Nấm men, tụ cầu |
Triệu chứng lâm sàng
Giai đoạn khởi phát
Bệnh nhân thường bất đầu bởi sốt không rõ nguyên nhân trên bệnh nhân bị bệnh tim, vì vậy nếu bệnh nhân có mắc bệnh tim mà sốt không rõ nguyên nhân trên 10 ngày, kèm suy nhược cơ thể, kém ăn, xanh xao phải nghĩ đến viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn (Osler), cần nghĩ đến bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và phải thăm dò chẩn đoán bằng cách:
Tìm đường vào của vi khuẩn.
Xét nghiệm nước tiểu để tìm protein và bạch cầu niệu.
Cấy máu nhiều lần, không nên cho kháng sinh làm cấy máu trở nên âm tính.
Đôi khi bệnh có thể bắt đầu bằng một tai biến mạch máu não với liệt nửa người hay nhồi máu các phủ tạng.
Giai đoạn toàn phát
Thường sau vài tuần các triệu chứng rõ dần với:
Sốt và suy nhược cơ thể: sốt dao động kèm rét run hoặc sốt kiểu làn sóng, nhiệt độ 39-400C xen kẽ những đợt không sốt do đó phải cặp nhiệt mỗi 3 giờ một lần, da xanh, gầy và thiếu máu.
Nghe tim: bệnh tim từ trước thường không thay đổi. Theo thứ tự thường gặp là bệnh hở van động mạch chủ, hở van hai lá, hẹp van hai lá, bệnh van ba lá và van động mạch phổi hiếm gặp hơn. Bệnh tim bẩm sinh như còn ống động mạch, thông liên thất, hẹp động mạch phổi, hẹp dưới van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ, tứ chứng Fallot.
Ngón tay dùi trống rất có giá trị chẩn đoán trên bệnh tim có sốt nhưng dấu hiệu này thường muộn, ngoài ra xuất huyết dưới da, niêm mạc cũng có thể gặp.
Lách to: thường 2-4 cm dưới bờ sườn, rất có giá trị chẩn đoán nhất là khi phối hợp với bệnh tim có sốt.
Thận: kinh điển là đái máu đại thể hay vi thể, protein niệu gặp trong 70% trường hợp.
Các dấu chứng khác: tắc các động mạch, có thể gặp các động mạch sau:
Tắc mạch não gây liệt nửa người.
Tắc mạch chi gây đau, da xanh tái, lạnh.
Tắc mạch lách gây đau hạ sườn trái, lách to nhanh.
Tắc mạch mạc treo: đau bụng.
Tắc mạch thận: đau thắt lưng dữ dội, đái ra máu, thường vô niệu phản xạ trong 3 giờ đầu.
Nhồi máu phổi: đau ngực, ho ra máu, khó thở.
Viêm màng não mủ, xuất huyết màng não.
Tắc mạch kết mạc mắt.
Cận lâm sàng
Công thức máu: hồng cầu giảm, bạch cầu tăng.
Máu lắng (VSS) tăng.
Làm điện tâm đồ, chụp X quang phổi.
Soi đáy mắt: tắc động mạch võng mạc.
Làm cặn Addis.
Protein niệu.
Ure máu thường tăng > 0,5 g/lít.
Điện di protein: globulin tăng.
Cấy máu: làm 9 lần trong 3 ngày liên tiếp, lúc nhiệt độ tăng cao và trên nhiều môi trường khác nhau.
Siêu âm tim: hiện nay được coi là xét nghiệm có độ nhạy chẩn đoán cao, ngoài ra còn cho phép theo dõi tiến triển của bệnh. Với kỹ thuật siêu âm 2 bình diện người ta có thể xác định được sự hiện diện của tổn thương sùi trên các van tim, siêu âm có thể phát hiện được đứt dây chằng hay thủng van tim. Nếu thấy tổn thương sùi thì chẩn đoán chắc chắn mặc dù cấy máu âm tính, ngược lại không thấy tổn thương sùi không loại trừ chẩn đoán.
Chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của Duke năm 1994.
Tiêu chuẩn chính
Gồm có 2 tiêu chuẩn chính
Cấy máu dương tính:
Vi khuẩn đặc hiệu phân lập được trong hai lần cấy máu riêng biệt.
Cấy máu dương tính tồn tại.
Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc:
Siêu âm dương tính.
Hở van mới xuất hiện.
Tiêu chuẩn phụ
Gồm 6 tiêu chuẩn phụ:
Yếu tố thuận lợi: tim, dùng thuốc đường tĩnh mạch.
Sốt > 38oC.
Biểu hiện: tắc mạch, phồng mạch, xuất huyết.
Biểu hiện miễn dịch: viêm cầu thận, yếu tố thấp.
Bằng chứng vi sinh học: cấy máu dương tính nhưng không có đủ các tiêu chuẩn chính, cấy huyết thanh học nhiễm khuẩn cấp.
Siêu âm tim: có dấu viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nhưng không có các dấu hiệu chính.
Vận dụng chẩn đoán
Tiêu chuẩn bệnh lý:
Vi khuẩn: cấy máu hay sùi gây tắc mạch hay áp xe trong tim.
Tổn thương giải phẫu bệnh: sùi, áp xe trong tim, mô học xác định.
Tiêu chuẩn lâm sàng: được chẩn đoán xác định viêm nội tâm mạc khi có:
2 tiêu chuẩn chính, hoặc
1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc
5 tiêu chuẩn phụ.
Các thể lâm sàng
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp cấy máu âm tính
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp cấy máu âm tính chỉ khi cấy máu liên tục 9 lần trong 3 ngày trên nhiều môi trường khác nhau đều âm tính, nhưng có thể tìm thấy vi khuẩn trên các tổn thương khi giải phẫu tử thi.
Đặc điểm của viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm trùng cấy máu âm tính là:
Hay gặp trên những bệnh nhân bị tổn thương van động mạch chủ.
Thường kèm theo các biến đổi nội tạng.
Hay kèm thiếu máu, giảm bạch cầu, tăng globulin.
Bệnh thường nặng, tỉ lệ tử vong cao mặc dù điều trị tích cực.
Người ta chưa rõ nguyên nhân vì sao thể này cấy máu âm tính, nhưng có những nhận xét sau:
Trong lách có sự nang hóa của vi khuẩn.
Một số bệnh nhân kèm theo sốt phát ban, lupus ban đỏ rải rác.
Globulin thường tăng.
Thể liên cầu nhóm d
Thường gặp trong 10-15% trường hợp, bệnh hay xuất hiện sau nhiễm trùng sinh dục, tiết niệu, bệnh đáp ứng với penicillin liều cao kết hợp với gentamicin, bệnh có xu hướng hay tái phát.
Thể do tụ cầu
Nhiễm trùng da, tiết niệu và sinh dục.
Thường gặp tổn thương trên van ba lá.
Lâm sàng biểu hiện suy tim không hồi phục.
Tỉ lệ tử vong cao mặc dù điều trị tích cực.
Thể thận
Chiếm 8-12% trường hợp. Biểu hiện lâm sàng với đái máu, ure máu cao, phù và tăng huyết áp, tiên lượng xấu.
Viêm nội tâm mạc bán cấp trên bệnh tim bẩm sinh
Thường hay gặp là tụ cầu.
Viêm nội tâm mạc trên phẫu thuật tim kín hoặc hở
Biểu hiện sớm 3-5 ngày sau phẫu thuật, hay gặp là tụ cầu và các vi khuẩn khác.
Nguyên tắc điều trị
Điều trị nội khoa
Chủ yếu sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Điều trị ngoại khoa
Tùy theo tình trạng huyết động học mà chỉ định can thiệp.
Điều trị dự phòng
Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ phẫu thuật, các dụng cụ thăm khám. Sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân có bệnh tim mắc phải hoặc bệnh tim bẩm sinh khi có can thiệp thủ thuật hay phẫu thuật.
Tiến triển và tiên lượng
Khi chưa có kháng sinh, tỉ lệ tử vong 100%, từ khi có kháng sinh tiên lượng có khá hơn, tuy nhiên tỉ lệ tử vong còn cao 20-40%. Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào các yếu tố sau:
Tuổi lớn > 70.
Không tìm thấy đường vào của vi khuẩn.
Suy thận.
Biểu hiện suy thận nặng, tắc mạch hay suy tim sớm.
Thể cấy máu âm tính.
Tái phát sau 2 tháng tuy đã điều trị tận gốc.
Tiến triển: thường khỏi trong các trường hợp điều trị sớm. Tuy nhiên di chứng của bệnh như viêm thận mạn với tăng ure máu, tai biến mạch máu não với liệt nửa người, tiên lượng còn phụ thuộc vào bệnh tim có trước và một số trường hợp tử vong do suy thận hay tắc mạch.
Chăm sóc bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Nhận định tình hình
Khi bệnh nhân vào điều trị tại khoa, người điều dưỡng phải quan sát và đánh giá tình trạng của bệnh nhân kịp thời, đồng thời có thái độ tiếp xúc tốt với bệnh nhân.
Đánh giá bằng hỏi bệnh
Có bị nhiễm khuẩn, hay bị sốt kéo dài trước khi bị bệnh không?
Có bị đau họng hay bị viêm da không?
Bệnh nhân có biết mình bị bệnh tim mạch từ trước hay không?
Người bệnh có bị tiêm chích hay can thiệp phẫu thuật nào không?
Nước tiểu bình thường hay ít, nước tiểu màu vàng hay đỏ?
Có bị đau đầu, liệt nửa người, hay đau chi không?
Trong gia đình đã có ai bị như vậy không?
Bị như vậy lần đầu hay lần thứ mấy?
Bệnh nhân có đau ngực, ho ra máu, khó thở không?
Tình hình sử dụng thuốc và diễn biến của bệnh
Quan sát
Tình trạng tinh thần bệnh nhân, vấn đề đi lại của bệnh nhân.
Tình trạng da và niêm mạc.
Tình trạng hô hấp của bệnh nhân.
Quan sát số lượng và màu sắc nước tiểu.
Tình trạng sốt.
Đau họng, ho.
Có thể quan sát thấy các dấu hiệu ngoài da như nhọt hay các sẹo cũ.
Ngón tay dùi trống.
Dấu xuất huyết dưới da, niêm mạc cũng có thể gặp.
Các dấu chứng khác: tắc các động mạch: động mạch chi, não, phổi.
Nhận định bằng thăm khám
Kiểm tra các dấu hiệu sống.
Đo số lượng nước tiểu, màu sắc.
Nghe tiếng tim rất có giá trị, khi tiếng tim thay đổi.
Khám bụng để xem lách có lớn không.
Khám các động mạch xem có bị tắc không.
Soi đáy mắt.
Thực hiện các xét nghiệm cần thiết.
Thu thập các thông tin khác
Thu nhận thông tin qua hồ sơ và qua gia đình bệnh nhân.
Chẩn đoán điều dưỡng
Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể có ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc là:
Tăng thân nhiệt do nhiễm trùng.
Chán ăn do nhiễm trùng.
Đau ngực do nhồi máu phổi.
Nguy cơ bội nhiễm phổi do nằm lâu.
Lập kế hoạch chăm sóc
Qua khai thác các dấu chứng trên giúp cho người điều dưỡng có được chẩn đoán điều dưỡng. Người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp và đúc kết các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó đưa ra các chẩn đoán và lập ra kế hoạch chăm sóc. Khi lập kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến toàn trạng bệnh nhân, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào cần thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau.
Chăm sóc cơ bản
Để bệnh nhân nghỉ ngơi thích hợp.
Ăn đầy đủ năng lượng, hạn chế muối và nước uống theo chỉ định.
Vệ sinh hàng ngày da và tai mũi họng, tránh bị nhiễm khuẩn thêm.
Bệnh nhân phải được nghỉ ngơi, không được gắng sức
Thực hiện các y lệnh
Cho bệnh nhân uống thuốc và tiêm thuốc theo chỉ định ư Làm các xét nghiệm theo yêu cầu.
Theo dõi
Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
Theo dõi số lượng nước tiểu và màu sắc.
Theo dõi sự thay đổi tiếng tim hàng ngày.
Theo dõi tình trạng tắc mạch ngoại vi.
Theo dõi thị lực bệnh nhân.
Theo dõi một số xét nghiệm như: protein niệu, hồng cầu niệu, điện tim, siêu âm tim, ure và creatinin máu, nếu có bất thường phải báo cho bác sĩ ngay.
Giáo dục sức khoẻ
Bệnh nhân và gia đình cần phải biết về nguyên nhân, cách phát hiện bệnh và thái độ xử trí cũng như cách chăm sóc bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Biết được tiến triển và các biến chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, cũng như cách phòng bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Thực hiện chăm sóc cơ bản
Đặt bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm đầu ở tư thế đầu cao.
Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận động. Các đồ dùng các nhân của bệnh nhân phải để một nơi thật thuận tiện để bệnh nhân dễ sử dụng, hạn chế vận động nhiều. Việc nghỉ ngơi tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, nhất là tình trạng tim mạch.
Luôn giữ ấm cơ thể bệnh nhân, không dùng nước lạnh tắm hay rửa tay chân cho người bệnh .
Chế độ ăn và nước uống:
Nước uống: cần căn cứ vào tình trạng suy tim, tình trạng phù hay tình trạng khó thở mà lượng nước đưa vào cho phù hợp từng bệnh nhân. Nếu không có tình trạng suy tim thì lượng nước đưa và kể cả ăn và uống khoảng 500 ml /ngày, cộng với lượng nước tiểu trong ngày.
Lượng đạm: cần tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân, nói chung không có hạn chế protein trong những trường hợp này, tuy nhiên khi có tình trạng tăng ure máu thì lượng đạm cần hạn chế.
Vệ sinh hàng ngày cho bệnh nhân: hàng ngày vệ sinh răng miệng và da để tránh các ổ nhiễm khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị cho bệnh nhân. áo, quần, vải trải giường và các vật dụng khác phải luôn được sạch sẽ. Phải giúp bệnh nhân thông khí phổi tốt, tránh nằm lâu gây bội nhiễm phổi.
Thực hiện các y lệnh
Thuốc dùng: thực hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc, như: các thuốc tiêm, thuốc uống. Trong quá trình dùng thuốc nếu có bất thường phải báo cho bác sĩ biết.
Thực hiện các xét nghiệm:
Các xét nghiệm về máu như: ure, creatinin, điện giải đồ, ASLO.
Các xét nghiệm về điện tim, siêu âm tim, soi đáy mắt.
Các xét nghiệm về nước tiểu: hàng ngày phải theo dõi kỹ số lượng nước tiểu và màu sắc. Lấy nước tiểu xét nghiệm phải đảm bảo đúng quy trình. Các xét nghiệm cần làm là: protein, các tế bào, vi trùng.
Theo dõi
Dấu hiệu sinh tồn: hàng ngày phải theo dõi sát tình trạng mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở của bệnh nhân.
Theo dõi các triệu chứng khác:
Nước tiểu: theo dõi về số lương, màu sắc.
Theo dõi sự thay đổi tiếng tim.
Điện tâm đồ, siêu âm tim, chức năng thận, protein niệu.
Theo dõi vấn đề cấy máu và kháng sinh đồ.
Theo dõi các biến chứng của viêm nội tâm mạc cấp.
Giáo dục sức khoẻ
Để bệnh nhân và gia đình biết về tình hình bệnh tật.
Các biến chứng có thể xảy ra nếu không được điều trị tốt.
Để bệnh nhân biết về chế độ nghỉ ngơi và sinh hoạt.
Cần có chế độ ăn, uống thích hợp.
Tránh lạnh.
Vệ sinh cá nhân sạch sẽ, chú ý răng, miệng, da và tai mũi họng.
Điều trị triệt để các ổ nhiễm trùng.
Đăng ký theo dõi và định kỳ tái khám.
Nếu có can thiệp thì các dụng cụ và môi trường phải tuyệt đối vô trùng.
Đánh giá
Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau khi đã thực hiện y lệnh và thực hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu, xem những vấn đề gì tốt vấn đề gì còn tồn tại hay những vấn đề gì phát sinh mới… của người bệnh để đánh giá và bổ sung vào kế hoạch chăm sóc, cụ thể:
Đánh giá tình trạng sốt có cải thiện không?
Đánh giá số lượng, màu sắc của nước tiểu so với ban đầu.
Các dấu hiệu sinh tồn (đặc biệt nhịp tim) có gì bất thường không?
Đánh giá qua nghe sự thay đổi tiếng tim.
Mức độ tổn thương van tim qua siêu âm.
Các biến chứng của bệnh và vấn đề giáo dục sức khoẻ như thế nào?
Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có được thực hiện và có đáp ứng được với yêu cầu của người bệnh không?
Những vấn đề sai sót hoặc thiếu cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc.
